氣管切開套管脫管原因分析及護(hù)理對策

430030 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 胡娜 李小玲 戚春霞

氣管切開置管是在緊急危重情況下建立人工氣道的一種急救方法，由于它具有能有效地解除呼吸道梗阻、便于吸痰、使患者舒適以及可以長時間留置等優(yōu)點，因此臨床應(yīng)用廣泛。但由于各種因素影響致使氣管切開套管較易脫出氣管外，如未及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。我院神經(jīng)外科NICU于2007年1月～2009年1月共發(fā)生6例氣管切開套管脫出，現(xiàn)將原因及護(hù)理總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

上述時期我院神經(jīng)外科NICU共收治行氣管切開置管術(shù)者48例，其中男31例，女17例；年齡5～67歲(平均年齡33歲)。氣管切開套管留置最短15 d，最長580 d。共發(fā)生氣管套管脫出6例，其中男4例，女2例，經(jīng)積極處理后無一例發(fā)生意外。

2 原因分析

2.1 固定帶松散 氣管切開套管頸部固定帶是保持套管正常位置的重要手段。固定帶應(yīng)選擇無彈性的寸帶，操作時使用兩根打手術(shù)結(jié)方法。固定帶的松緊度以帶子和皮膚之間剛能伸進(jìn)一指為宜[1]，太松套管容易滑出，太緊影響頸部的血液循環(huán)。本組1例由于腦外傷后度過水腫期，頸部水腫消退，固定帶松弛，值班護(hù)士沒有及時調(diào)節(jié)松緊度，在患者翻身時，因呼吸機管道牽拉使套管滑出氣管外；1例由于固定帶打了活結(jié)，患者不小心松開后致套管完全拔出。

2.2 氣管切開口太長 氣管切開應(yīng)在氣管正中線第3～4環(huán)狀軟骨處，長4～5 cm。氣管切開后1周內(nèi)由于瘺道尚未形成，套管容易滑出[2]。本組1例為術(shù)后氣管切開口上端沒有縫合，而僅以凡士林紗布條填塞，2～3 d后凡士林紗布取出，切開口尚未愈合，瘺道未形成，切口長達(dá)5.5 cm，于術(shù)后第4天在給患者進(jìn)行翻身時，患者劇烈咳嗽套管就從切口下端滑出。

2.3 氣囊充氣不足或氣囊破裂 為進(jìn)行有效的機械通氣，氣管切開套管常規(guī)選擇遠(yuǎn)端帶有氣囊的一次性套管。插管成功后，向氣囊內(nèi)注入一定的空氣。氣囊內(nèi)充氣不足或無充氣時氣囊在氣管內(nèi)容易上下滑動，患者翻身、咳嗽或呼吸機管道牽拉時氣切套管容易脫出氣管外。本組1例是在進(jìn)行吸痰時，患者用力咳嗽致氣切套管滑到氣管外的組織，氣囊內(nèi)氣體僅為1 mL。

2.4 套管內(nèi)置管相對較短 有時根據(jù)患者病情變化及個體差異情況會出現(xiàn)套管內(nèi)置管相對較短而滑出氣管外。一般成年男性選擇9～10號氣管套管，女性8～9號。正常人的頸圍約為30～36 cm。本組1例由于疾病的變化，患者全身水腫，頸部組織高度腫脹，表皮與氣管之間的距離增厚，套管相對縮短而在其他無明顯誘因下滑出氣管外；1例男性患者由于過度肥胖，頸部粗短肥厚，皮膚松弛，氣管套管相對較短而于置管次日頭部轉(zhuǎn)動時滑出氣管外。

2.5 氣管切開護(hù)理操作不當(dāng) 更換內(nèi)套管時，內(nèi)外套管由于痰液結(jié)痂黏附在一起，用力過大致使套管脫出。

2.6 患者自行將套管拔出 在進(jìn)行切開操作或吸痰護(hù)理時，由于對氣道的刺激，患者會出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、窒息感，出于無助與本能反應(yīng)，患者會出現(xiàn)不配合、反抗甚至自行拔管的表現(xiàn)。神志不清患者煩躁不安，頭頸部劇烈擺動，手亂抓也會帶出套管。

3 護(hù)理

3.1 及時調(diào)整和更換固定帶 護(hù)士每班應(yīng)檢查套管固定帶的松緊度，如發(fā)現(xiàn)固定帶與皮膚之間容納超過一指應(yīng)及時調(diào)整。調(diào)整時應(yīng)兩人操作，一人固定氣切套管的位置，一人調(diào)整長度。注意不要打活結(jié)，以免自行松開。如為全身水腫或頸部皮膚松弛的患者，可適當(dāng)緊些，以不影響頸部血液循環(huán)為準(zhǔn)，并及時根據(jù)頸部水腫消退情況調(diào)節(jié)松緊度。

3.2 及時觀察和處理切口 每天常規(guī)切口換藥，及時觀察傷口的情況。對于氣管切開口未進(jìn)行縫合的患者，進(jìn)行吸痰、翻身等操作時應(yīng)將呼吸機管道放置妥當(dāng)，避免牽拉。置管2～3 d凡士林紗條取出后應(yīng)及時觀察切口情況，并重新調(diào)整套管的位置。對于切口長度超過5 cm的患者，應(yīng)通知醫(yī)生給予一定縫合，可在切口上端縫1～2針，但勿在切口下端縫合，以便引流及換管[3]。

3.3 及時充氣和觀察套囊 套管放置后，應(yīng)向套囊內(nèi)充氣。套囊充氣最好能用測壓裝置測量其內(nèi)壓，把壓力控制在3.33 kPa，基本不會影響氣管內(nèi)黏膜的血液循環(huán)。套囊充氣不僅可使氣管導(dǎo)管與氣管壁之間密閉，有效防止呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道，而且能使機械通氣時不漏氣。另外套囊充氣還可使套管固定在氣管內(nèi)一定的位置。在臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)硅膠氣囊內(nèi)一定的壓力可產(chǎn)生氣體滲漏，因此應(yīng)每班檢查氣囊的充氣情況，及時充氣、測壓，以保證氣囊充氣的有效性。同時要注意傾聽充氣不足而從口腔中發(fā)出的漏氣聲。如發(fā)現(xiàn)充氣后氣囊外置、充氣囊仍干癟及氣道內(nèi)產(chǎn)生漏氣情況，應(yīng)考慮氣囊破裂，及時報告醫(yī)生更換套管。

3.4 使用加長型氣切套管 及時評估患者，對頸部粗而肥厚者，進(jìn)行氣管切開前要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的加長型氣切套管。插有普通氣管切開套管的患者出現(xiàn)頸部腫脹，首先應(yīng)調(diào)整固定帶的松緊度，同時床旁及時準(zhǔn)備好可調(diào)節(jié)長度的套管及氣管切開包，必要時及時更換。小兒個體間有差異，應(yīng)根據(jù)身高及發(fā)育情況選用合適的套管。

3.5 更換內(nèi)套管致套管脫出的預(yù)防 保持內(nèi)套管通暢是氣管切開術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，一般隔4～6 h更換消毒內(nèi)套管1次，分泌物過多時，應(yīng)隨時更換。當(dāng)取內(nèi)套管時，正確的取內(nèi)套管的方法是：左手持鑷按住外套管，右手轉(zhuǎn)動活瓣缺口至相應(yīng)位置，拔出內(nèi)套管。套管下的墊布不應(yīng)過厚以免套管上翹。取內(nèi)套管有困難時，要查明原因，不可草率魯莽，忌用暴力。及時放置內(nèi)套管。痰液黏稠形成的干痂可使內(nèi)外套管黏合，導(dǎo)致取內(nèi)套管時不慎將外套管一并帶出?？刹扇§F化吸入或氣管內(nèi)滴入的方法進(jìn)行氣道濕化，同時保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度。室溫保持在22℃～25℃，相對濕度在70%以上為宜。在套管口兩層濕潤的無菌紗布覆蓋，可增加吸入空氣的濕度，保持氣道內(nèi)濕潤。

3.6 防止自行拔管 對小兒、昏迷及煩躁不安等不配合的患者，要嚴(yán)密觀察并對患者加以約束，防止患者自行拔出套管，發(fā)生意外。對于清醒的患者，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員必須簡明扼要地向患者解釋為什么要做這個手術(shù)，手術(shù)的必要性，手術(shù)的部位、麻醉方法，手術(shù)過程將會出現(xiàn)的不適感，應(yīng)該如何配合醫(yī)生等，這樣可以使患者對手術(shù)有初步認(rèn)識，并能使其心理方面有所準(zhǔn)備。氣管切開術(shù)后，需專人護(hù)理。術(shù)后由于患者自覺生命的希望比較渺茫、不能發(fā)音，或因傷口疼痛，或氣管切開護(hù)理時的刺激等原因，會使患者出現(xiàn)焦慮、煩躁，甚至想要拔管的情況。要明確而慎重地告訴患者氣管切開導(dǎo)管對維持生命的重要性，自己拔管或松開導(dǎo)管系帶等所造成的后果的嚴(yán)重性，并不時用以往的成功病例鼓勵患者，增強患者戰(zhàn)勝困難的信念。教會患者利用面部表情如點頭、搖頭、眨眼等示意方法，用簡單、易做的動作讓患者表達(dá)其意思?；蛲ㄟ^紙張和筆直接書寫等書面表達(dá)方式與患者溝通。對神清不合作或煩躁者應(yīng)約束雙上肢，并酌情給予適量鎮(zhèn)靜劑。

3.7 避免過度牽拉 呼吸機輔助通氣者，隨時調(diào)節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度導(dǎo)致氣管套管脫出或斷裂。氣管切開后應(yīng)抬高床頭30°～45°，頭部位置不宜過高或過低，給患者翻身時應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，如果病情許可，短時間內(nèi)予患者脫離呼吸機再行翻身，防止套管旋轉(zhuǎn)輻度太大。

3.8 套管滑出后的緊急處理 套管一旦滑出氣管外，患者即出現(xiàn)經(jīng)皮氧飽和度進(jìn)行性下降，全身發(fā)紺進(jìn)行性加重；患者可出現(xiàn)情緒緊張、煩躁、呼吸淺快、大汗淋漓、意識逐漸不清等；機械通氣患者可出現(xiàn)呼吸機氣道壓力過高報警，呼出潮氣過低報警?；颊叱霈F(xiàn)以上癥狀時，在排除其他病情方面的原因外，應(yīng)考慮套管滑出，并立即報告醫(yī)生，同時抽盡氣囊內(nèi)的氣體，剪斷固定帶，使患者取去枕平臥位。對長期氣管切開已有竇道形成者可將氣切套管順氣管弧度進(jìn)行插入；對于套管完全脫出或氣囊破裂者，應(yīng)在密閉氣管切口下進(jìn)行口鼻腔簡易呼吸囊通氣[3]，同時配合醫(yī)生將氣管切開套管重新置入或更換置入，固定妥當(dāng)后，接呼吸機予高于70%的氧濃度吸入，直至經(jīng)皮氧飽和度穩(wěn)定大于90%以上后方可漸減至原始氧濃度，30 min后行血氣分析。本組6例患者經(jīng)以上積極處理后，均在10 min內(nèi)經(jīng)皮氧飽和度上升至95%以上，30 min后動脈血氣分析接近正常水平。

4 小結(jié)

氣管切開患者套管脫出是臨床上危急情況之一，若處理不及時，患者將會因缺氧而造成全身各器官嚴(yán)重的損傷，嚴(yán)重者還會危及生命。因此應(yīng)積極預(yù)防，在護(hù)理工作時提高責(zé)任心，勤于觀察患者的情況及氣切套管的位置，在護(hù)理患者時應(yīng)全面考慮引起套管脫出的原因及誘因，細(xì)致、謹(jǐn)慎操作。另外，護(hù)理人員必須具備一定的理論知識和護(hù)理技能，一旦發(fā)生意外能及時判斷，報告醫(yī)生，及時處理，才能使患者轉(zhuǎn)危為安。

[1]憲玉華，黃敏.氣管切開術(shù)后脫管的護(hù)理體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(1)：59-60.

[2]丁亞娣.氣管切開套管脫出的原因分析及處理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(6)：890-891.

[3]白桂明.氣管套管脫出的預(yù)防措施[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，9(1)：71