232例腎綜合征出血熱分期腎穿刺的護(hù)理

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 畢杰

腎綜合征出血熱 (HFRS)是由HFRS病毒引起急性病毒性傳染病，該病在世界上以我國發(fā)病率最高，流行最嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)以急性起病、發(fā)熱、出血、低血壓和腎損害為特點(diǎn)。腎臟穿刺活檢術(shù)是一種必要的診斷技術(shù)，是一項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查。如何總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)護(hù)理，強(qiáng)化健康行為，對(duì)避免患者發(fā)展為慢性腎病等并發(fā)癥有重要的意義。

1 臨床資料

我科1992年1月1日～2007年12月31日收治HFRS共1 983例，行腎臟穿刺活檢術(shù)232例，其中男189例，女43例；年齡6～77歲，平均(39.68±16.18)歲；12歲以下7例，12～60歲214例，60歲以上11例；依臨床表現(xiàn)其中輕型32例，中型84例，重型77例，危重39例；因急性腎衰嚴(yán)重行血液透析52例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)與患者及家屬溝通，說明此項(xiàng)檢查的目的，取得他們的理解與配合；實(shí)施行為控制，放松練習(xí)，這樣可以有效對(duì)抗焦慮，是減輕術(shù)前焦慮和術(shù)中痛苦最常用的辦法。讓患者觀看一些克服術(shù)前焦慮的紀(jì)錄片，請(qǐng)手術(shù)成功者介紹經(jīng)驗(yàn)，減輕患者術(shù)前焦慮行為；建立良好的手術(shù)環(huán)境，以免產(chǎn)生消極暗示。對(duì)調(diào)控焦慮失敗的患者可適當(dāng)給予抗焦慮藥，防止睡眠剝奪。對(duì)無焦慮反應(yīng)的患者，應(yīng)注意幫助患者認(rèn)清過度心理傾向依賴的危害性。

2.2 常規(guī)護(hù)理

2.2.1 術(shù)前一定要排尿、排便，做好準(zhǔn)備 避免受涼感冒，積極治療咳嗽，因頻繁的咳嗽使患者難以配合手術(shù)，易發(fā)生出血。向患者解釋腎穿刺操作，讓其練習(xí)憋氣(腎穿刺時(shí)需短暫憋氣)及臥床排尿，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、憋氣、俯臥，以便更好地配合穿刺的進(jìn)行，訓(xùn)練患者床上排尿、排便，防止術(shù)后發(fā)生尿潴留。

2.2.2 加強(qiáng)生活護(hù)理 術(shù)后囑患者平臥6 h，手腳可以輕微活動(dòng)，減少軀體的移動(dòng)，避免引起傷口出血。同時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察病人傷口有無滲血。在無肉眼血尿且臥床6 h后，開始逐漸活動(dòng)，切不可突然增加活動(dòng)量，以避免沒有完全愈合的傷口再出血，若病人出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)延長臥床時(shí)間至肉眼血尿消失。有尿潴留時(shí)，可給予局部按摩或熱敷膀胱區(qū)，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。

2.2.3 處理術(shù)后疼痛 從患者的姿勢、表情等非語言表達(dá)方式中，觀察疼痛情況，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛。除藥物止痛外，還可應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛方法。鼓勵(lì)患者運(yùn)用術(shù)前學(xué)到的放松技術(shù)來緩解疼痛，暗示也是一種減輕疼痛的有效手段。還可讓患者聽自己喜歡的音樂，有時(shí)可起到意想不到的效果。

2.3 腎穿刺圍術(shù)期護(hù)理

2.3.1 發(fā)熱期 漢坦病毒侵入機(jī)體后可導(dǎo)致病毒血癥及免疫功能紊亂，引起發(fā)熱和中毒癥狀，如發(fā)熱、腰痛等。腎穿刺后多數(shù)病人有輕微的同側(cè)腰痛或腰部不適，合并有腎周圍血腫的病人腰痛劇烈，由于血腫的吸收，可有中等度發(fā)熱。腎穿刺后感染發(fā)生率并不高，但嚴(yán)重感染可造成腎膿腫及敗血癥等嚴(yán)重后果。為預(yù)防由于腎穿加重HFRS癥狀并與之鑒別，術(shù)前3 d監(jiān)測患者體溫、脈搏的變化，并準(zhǔn)確記錄，與術(shù)中、術(shù)后比較。以物理降溫為主，為減少對(duì)皮膚的刺激，避免加重血管擴(kuò)張誘發(fā)皮下出血，禁用酒精擦浴。勿用解熱鎮(zhèn)痛劑，避免大汗誘發(fā)休克。鼓勵(lì)患者多飲水，利于毒素排泄，進(jìn)食易消化、高熱量飲食。

2.3.2 低血壓期及少尿期 此時(shí)為疾病極期，腎功能損害已發(fā)展到最嚴(yán)重階段[1]，急性腎衰竭病人進(jìn)行腎穿刺，出血的危險(xiǎn)性顯著增加。針對(duì)血小板數(shù)量及功能異常可于腎穿當(dāng)日術(shù)前輸注新鮮血小板，腎穿刺前24 h停止透析，透析結(jié)束時(shí)應(yīng)給魚精蛋白中和肝素，并在腎穿刺前復(fù)查試管法凝血時(shí)間，以確切證實(shí)肝素作用消失。術(shù)前3～7 d停用抗凝藥、活血藥，查血型、備血，化驗(yàn)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及腎功能，以了解出血傾向。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，與術(shù)前血壓比較，在護(hù)理中對(duì)病情變化要有預(yù)見性，觀察意識(shí)、面色、表情、脈壓差、脈搏的強(qiáng)弱、周圍末梢循環(huán)變化、尿量及尿液的顏色和量等。注意保暖、專人護(hù)理，補(bǔ)液宜快速、足量，使收縮壓穩(wěn)定在＞12 kPa，脈壓＞4 kPa，脈搏＜100次/min，尿量＞25 mL/h。需行血液透析治療患者于術(shù)后應(yīng)行無肝素血液透析治療。開始3次尿各取尿標(biāo)本送檢尿常規(guī)檢查。

2.3.3 多尿期 此期中若病人出現(xiàn)并發(fā)感染、大出血、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂以及繼發(fā)休克時(shí)，均可誘發(fā)第二次腎衰。術(shù)后準(zhǔn)確記錄出入量、生命體征及精神狀況等。1周內(nèi)需警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)，特別是血尿，如有肉眼血尿需記錄血尿發(fā)生在穿刺后的時(shí)間、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間并留尿標(biāo)本送檢至無血尿時(shí)停止。出現(xiàn)明顯肉眼血尿伴血塊時(shí)，一般在靜滴垂體后葉素后可以得到緩解，注意此時(shí)不可使用止血藥物，以免出現(xiàn)尿路的堵塞造成更嚴(yán)重的后果。應(yīng)給無菌鹽水膀胱沖洗，預(yù)防排尿不暢而加重病情。血尿極嚴(yán)重并頻繁排出較大血塊，意味著腎臟嚴(yán)重?fù)p傷，此類病人血壓常迅速下降，腎動(dòng)脈造影可明確出血部位和病因，女患者應(yīng)注意有無月經(jīng)期出血以做好鑒別診斷。補(bǔ)給充分營養(yǎng)、水分與鹽類(主要是鉀)。防止及糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，以口服為主。

2.3.4 恢復(fù)期 漢坦病毒的泛嗜性使人體各臟器細(xì)胞都可感染，加之廣泛的血管損傷和免疫病理過程，導(dǎo)致許多臟器損害，對(duì)腎臟的損害尤為明顯[2]。許多HFRS患者不接受腎穿刺，癥狀有所改善，即要求早日出院，特別是無醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)困難者。我們要向患者說明做腎穿刺的重要性，這樣對(duì)判斷預(yù)后、防止發(fā)展為慢性腎病具有重要意義。另外，腎穿刺后要加強(qiáng)營養(yǎng)，食欲差時(shí)可服六君子湯，避免勞累，防止繼發(fā)細(xì)菌感染。

3 出院指導(dǎo)

近年來由于HFRS導(dǎo)致的慢性間質(zhì)性腎炎等慢性腎病的報(bào)道顯著增多[3]，腎功能恢復(fù)正常需數(shù)月時(shí)間，出院指導(dǎo)非常重要。我們應(yīng)著重從以下幾個(gè)方面進(jìn)行指導(dǎo)：①按時(shí)來院復(fù)查腎功能。②飲食要規(guī)律，咀嚼細(xì)膩，不宜過飽，注意飲食禁忌。③遵醫(yī)囑用藥。④保持心情舒暢。

[1]王海燕.腎臟病[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：1088.

[2]魯猛厚，李聰智，等.250例腎綜合征出血熱并發(fā)癥對(duì)預(yù)后影響的分析[J].中華國際感染控制雜志，2002，1(2)：89-91.

[3]任慧榮，劉彤，李文華，等.健康教育在腎穿刺病人中的實(shí)施[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(3)：214.