大容量肺灌洗治療支氣管擴(kuò)張護(hù)理體會(huì)

066104 中國煤礦工人北戴河療養(yǎng)院塵肺病康復(fù)中心 陳馳

大容量全肺灌洗(whole-lung lavage,WLL)是治療塵肺病及支氣管擴(kuò)張的有效治療方法之一，支氣管擴(kuò)張癥是一種常見的呼吸道慢性化膿性疾病，由于支氣管內(nèi)痰栓堵塞，導(dǎo)致肺部反復(fù)感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大咯血窒息。WLL采用生理鹽水反復(fù)灌洗，起到清理呼吸道，充分引流的作用，從而減少肺感染的發(fā)生。我院自1993～2008年共收治10例支氣管擴(kuò)張癥的患者，經(jīng)過術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，對(duì)其成功地進(jìn)行了WLL治療，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 10例患者中男性7例，女性3例；年齡最小18歲，最大58歲，平均年齡(39.8±12.3)歲。塵肺合并支氣管擴(kuò)張3例，單純支氣管擴(kuò)張7例；單側(cè)肺病變8例，雙側(cè)肺病變2例，均行CT確診。10例患者均有不同程度的胸悶、氣短、胸部針刺樣疼痛，上樓、上坡時(shí)呼吸困難，同時(shí)伴有咳嗽、咳大量膿痰、痰中帶血，經(jīng)常感冒，須住院用抗生素抗炎、祛痰治療，但效果不佳；常規(guī)檢查，胸部正位片、心電圖、肺功能、血?dú)夥治?、全血生化、血常?guī)、尿常規(guī)、血沉、凝血四項(xiàng)等；常規(guī)行痰培養(yǎng)＋藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)核菌涂片檢查。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 選用敏感抗生素抗感染治療5～7 d，予糜蛋白酶4 000 U+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg霧化吸入或予鹽酸氨溴索60 mg靜脈點(diǎn)滴祛痰，有咯血者予酚磺乙胺肌肉注射。經(jīng)抗炎祛痰止血治療，癥狀平穩(wěn)后行WLL治療。

1.2.2 護(hù)理要點(diǎn)

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：由于塵肺病并發(fā)癥多，病程進(jìn)展較快，病情較重，加上病人及家屬又處在一個(gè)陌生的環(huán)境，通常他們會(huì)存在恐懼心理，針對(duì)這種情況，護(hù)理人員要加強(qiáng)與病人及家屬的心理溝通，緩解其心理壓力。②健康教育：入院后由專人負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行職業(yè)健康教育，對(duì)矽肺病及支氣管擴(kuò)張癥的病因、發(fā)病機(jī)理、預(yù)后、治療過程進(jìn)行講解，使病人對(duì)自己的病情有所了解，對(duì)肺灌洗治療方法有初步認(rèn)識(shí)，能減輕心理壓力，積極主動(dòng)配合治療，保持最佳身心狀態(tài)。③指導(dǎo)病人正確咳嗽排痰，每日觀察痰量、痰色，進(jìn)行呼吸功能鍛煉。④病人準(zhǔn)備：囑病人洗澡、刷牙搞好個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)前晚口服安定5 mg，術(shù)晨禁食水，監(jiān)測生命體征及脈搏氧飽和度(SpO2)，予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，術(shù)前0.5 h肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，降低緊張心理。⑤術(shù)前醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備：科內(nèi)相關(guān)人員參加術(shù)前病例討論，制定周密的肺灌洗方案，分析術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，并做好相應(yīng)的護(hù)理準(zhǔn)備，檢查雙腔支氣管導(dǎo)管型號(hào)、手術(shù)器械、急救藥品及止血藥情況。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 患者取平臥位，連接12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)備好灌洗液并加溫至37℃，準(zhǔn)備好麻醉誘導(dǎo)用藥及灌洗用品。建立兩條靜脈通道，配合麻醉師誘導(dǎo)麻醉后插入雙腔支氣管導(dǎo)管，兩肺分隔滿意后常規(guī)灌洗[1]，準(zhǔn)確加入灌洗液，收集灌洗引流液，并記錄灌洗次數(shù)，出入量，肺內(nèi)殘留量，引流液色澤、混濁程度等，保管好灌洗回收液。第1次灌洗液中加入甲硝唑500 mL，每次灌洗液中加入糜蛋白酶8 000 U灌洗，或灌洗期間予糜蛋白酶8 000 U浸泡后引流，灌洗畢灌洗肺內(nèi)加入敏感抗生素保留，回收液行痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①病人進(jìn)入ICU后，給予I級(jí)護(hù)理，半臥位，保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧，6 L/min，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30 min記錄1次，鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、咳痰，觀察痰的色澤、痰量，做好記錄，繼續(xù)抗炎祛痰治療。②返回病房后，病室定期進(jìn)行紫外線消毒，定時(shí)通風(fēng)保持病室空氣流通、清新，預(yù)防感染。③胸部激光照射增強(qiáng)消炎效果。④加強(qiáng)營養(yǎng)，防止長期應(yīng)用抗生素菌群失調(diào)，預(yù)防二重感染的發(fā)生。⑤出院時(shí)囑病人注意休息，避免過度勞累，預(yù)防感冒，定期復(fù)查。

2 結(jié)果

雙肺同期灌洗2例，單肺分期灌洗8例。1例患者病情較重，1993年以來1～2年后重復(fù)灌洗1次，共灌洗11次。全部患者灌洗回收液均引流出大量膿性痰栓，最多可達(dá)500 mL/次；僅2例出現(xiàn)少量肺滲血，經(jīng)降低灌洗液溫度，酚磺乙胺治療后消失，無一例大出血發(fā)生。

全部患者術(shù)后均感覺癥狀減輕，咳嗽、咳痰明顯減少，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適，抵抗力增強(qiáng)，感冒及上呼吸道感染次數(shù)減少。

3 討論

支氣管擴(kuò)張是常見的慢性支氣管化膿性疾病，大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞，由于支氣管管壁被破壞形成管腔擴(kuò)張，臨床上主要表現(xiàn)為長期咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血以及反復(fù)肺部感染，全身應(yīng)用抗生素在局部又難達(dá)到有效濃度，且副作用大，感染難以控制，單純的內(nèi)科藥物治療往往效果欠佳而且療程較長。WLL以大量生理鹽水反復(fù)沖洗，可清除大量膿性痰液，支氣管肺泡內(nèi)的粉塵、異物、吞塵巨噬細(xì)胞而達(dá)到治療作用。WLL治療支氣管擴(kuò)張可緩解支氣管阻塞，充分引流，同時(shí)局部注入抗生素可直接起到殺菌效果，減少全身用藥量，明顯提高療效，縮短病程，減少住院費(fèi)用，對(duì)病變嚴(yán)重患者，間隔1～2年可重復(fù)灌洗，值得臨床推廣。

WLL在全麻下插入雙腔支氣管導(dǎo)管，一側(cè)肺通氣，另側(cè)肺反復(fù)灌洗，技術(shù)要求較高，需要一定的設(shè)備條件及技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員，我們體會(huì)是：①選擇嚴(yán)重肺內(nèi)感染及痰液阻塞氣道而常規(guī)抗感染、吸氧、祛痰無效者。②術(shù)前準(zhǔn)備要充分，行痰培養(yǎng)檢查，選用敏感抗生素抗感染治療，采用有效的祛痰劑霧化吸入稀釋痰液，指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰，進(jìn)行呼吸功能鍛煉。③嚴(yán)格執(zhí)行WLL醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程，適當(dāng)降低灌洗液溫度，降低加壓力度，減少肺損傷，防止肺出血。④每次灌洗液中加入糜蛋白酶祛痰劑，并加用抗生素浸泡30 min左右，稀釋痰液，打通呼吸道，充分發(fā)揮藥效。⑤術(shù)中密切監(jiān)護(hù)生命體征及血氧飽和度，加快引流速度，防止低氧血癥。⑥術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，防受涼感冒。⑦定期復(fù)查，病變重、痰量較多時(shí)，可重復(fù)灌洗。

[1]陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審言，主編.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京：北京科技出版社，2004：1-12.