心房顫動(dòng)合并長(zhǎng)RR間期62例動(dòng)態(tài)心電圖分析

劉俊連,孫平蓮,潘秋珍,楊婷婷

心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)的一種心律失常,以往多發(fā)生于風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者,近年來(lái)非瓣膜病房顫的發(fā)生越來(lái)越多,其中沒(méi)有器質(zhì)性心臟病者也不在少數(shù)。房顫時(shí)由于P波消失,RR絕對(duì)不齊,所以合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)不易診斷,可否以R-R大于1.5 s作為診斷標(biāo)準(zhǔn),目前臨床意見(jiàn)不一[1,2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年10月—2008年10月24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查為持續(xù)性房顫伴長(zhǎng)RR間期(≥1.5 s)、逸搏心律者62例,男42例,女20例,年齡26歲～80歲(52歲±6歲)。風(fēng)濕性心臟病20例,高血壓病9例,冠心病12例,肺源性心臟病14例,擴(kuò)張型心肌病4例,特發(fā)性房顫3例。

1.2 方法 以動(dòng)態(tài)心電圖RR間期≥1.5 s定為長(zhǎng)RR間期,房顫時(shí)連續(xù)出現(xiàn)≥3個(gè)逸搏且RR間期相等定為逸搏心律,QRS波群無(wú)寬大畸形列為交界性逸搏,QRS波群寬大畸形列為室性逸搏。使用北京美高儀軟件技術(shù)有限公司生產(chǎn)的ECGLAB動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng),24 h記錄心電圖變化,數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)分析,人工檢測(cè),剔除偽差,結(jié)合生活日記,把長(zhǎng)RR間期,逸搏及逸搏心律僅在睡眠中出現(xiàn)時(shí)定為與睡眠相關(guān)(A組),而睡眠及非睡眠時(shí)均出現(xiàn)定為與睡眠無(wú)關(guān)(B組)。進(jìn)行兩組24 h間長(zhǎng)RR間期、逸搏及逸搏心律頻度及對(duì)比分析。其中A組10例和B組的5例進(jìn)行同步直流電復(fù)律或藥物治療后進(jìn)行心電圖觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組間比較用 t檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組24 h長(zhǎng)RR間期、逸搏及逸搏心律 A組24 h長(zhǎng)RR間期1.5 s～2.0 s 41例,＞2.0 s 4例;逸搏及逸搏心律5例。B組24 h長(zhǎng)RR間期1.5 s～2.0 s 21例,＞2.0 s 18例,逸搏及逸搏心律17例。

A組出現(xiàn)逸搏及逸搏心律的頻度明顯低于B組(P＜0.05)。A組中出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期、逸搏及逸搏心律時(shí)均不伴頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。B組中清醒活動(dòng)中出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期、逸搏及逸搏心律時(shí)多伴頭暈、黑朦、少數(shù)有暈厥現(xiàn)象。

2.2 兩組出現(xiàn)房室阻滯情況 A組中10例電復(fù)律或用藥后6例轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)無(wú)房室阻滯出現(xiàn),B組中有5例電復(fù)律或用藥物轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)2例存在房室阻滯。

3 討 論

本組病例從生活日記核實(shí)患者當(dāng)時(shí)也處于睡眠狀態(tài)。可能與入睡后迷走神經(jīng)張力增高,房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng),傳導(dǎo)緩慢,隱匿傳導(dǎo)增加,使 RR間期≥1.5 s,這種現(xiàn)象屬生理性阻滯,并非真正的房室阻滯[3]。在心房顫動(dòng)中f波的頻率在350/min～600/min時(shí),房顫波僅于2:1～5:1下傳心室。大部分在交界區(qū)發(fā)生不同程度的隱匿性傳導(dǎo),而連續(xù)干擾后的f波不能下傳而出現(xiàn)長(zhǎng)RR間歇[4]。因此長(zhǎng)RR間歇的長(zhǎng)短不是真正反應(yīng)房室傳導(dǎo)情況,而是f波隱匿傳導(dǎo)的結(jié)果。另外心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)具有相同的調(diào)節(jié)作用,房顫患者的心室節(jié)律也符合自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟動(dòng)態(tài)平衡的晝夜節(jié)律變化特征[5],白天活動(dòng)時(shí),交感神經(jīng)興奮,房室結(jié)的有效不應(yīng)期縮短,房顫患者心房沖動(dòng)下傳增加,使心室率增快;相反,夜間睡眠時(shí),迷走神經(jīng)張力增高使自主心率及房室結(jié)傳導(dǎo)減慢,心房沖動(dòng)下傳心室減少,其平均心室率明顯減慢。其中A組10例電復(fù)律或藥物治療轉(zhuǎn)為竇性心律后6例未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯?？梢?jiàn)房顫伴睡眠相關(guān)性長(zhǎng)RR間期、逸搏及逸搏心律并非病理性房室阻滯。B組患者出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期,逸搏及逸搏心律與自主神經(jīng)心臟動(dòng)態(tài)平衡的晝夜節(jié)律變化特征不一致;且5例電復(fù)律或藥物治療后轉(zhuǎn)為竇性心律后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯2例,故不能以房室結(jié)的隱匿性傳導(dǎo)及生理性干擾解釋,應(yīng)考慮存在病理性房室阻滯。

因此長(zhǎng)RR間期有兩種可能,一種是生理性阻滯,多數(shù)與隱匿傳導(dǎo)、遞減性傳導(dǎo)和迷走神經(jīng)張力增高等因素有關(guān),通常無(wú)癥狀,無(wú)基礎(chǔ)心臟病,無(wú)藥物性影響因素存在;另一種是病理性阻滯,確實(shí)伴有真正的Ⅱ度房室阻滯,往往伴有黑朦、暈厥等癥狀,存在基礎(chǔ)心臟病或藥物影響。臨床上應(yīng)減少甚至停用抑制房室傳導(dǎo)的藥物,并根據(jù)臨床癥狀必要時(shí)行人工心臟起搏治療。

[1] 郭繼鴻.動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:442-443.

[2] 奚中堪,蔡繩.心房顫動(dòng)患者服用洋地黃后出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期復(fù)律前后的觀察[J].中華心律失常學(xué)雜志,1999,3(2):160.

[3] 郭繼鴻.新概念心電圖[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:323-329.

[4] 劉苓,劉容,闞瑞媛.心房顫動(dòng)伴長(zhǎng) RR間期59例分析[J].實(shí)用電學(xué)雜志,2004,13(4):270.

[5] 郭藝芳,馬淑平,劉坤申.心房顫動(dòng)時(shí)心室反應(yīng)的晝夜分布節(jié)律[J].中華心血管病雜志,1998,26(4):271-273.