從阿馬蒂亞·森的自由發(fā)展觀看政府保障居民健康權(quán)利的責(zé)任

鄭大喜

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢 430030

印度籍經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿馬蒂亞·森(Amartya Sen)由于在福利經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的突出貢獻(xiàn)而獲得1998年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)。其經(jīng)濟(jì)思想突破了傳統(tǒng)主流經(jīng)濟(jì)學(xué)的框架，為經(jīng)濟(jì)學(xué)重建了“倫理之維”，被譽(yù)為“經(jīng)濟(jì)學(xué)的良心”。作為來(lái)自發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)濟(jì)學(xué)家，森長(zhǎng)期從事發(fā)展中國(guó)家的發(fā)展和反貧困問(wèn)題研究，在此基礎(chǔ)上，提出了以自由為中心的發(fā)展觀，為發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)創(chuàng)建了一個(gè)視角更開(kāi)闊的分析框架。以人們享有的實(shí)質(zhì)自由來(lái)看待發(fā)展，對(duì)于我們理解發(fā)展過(guò)程以及選擇促進(jìn)發(fā)展的方式和手段，都具有重要意義。在評(píng)價(jià)層面上，這意味著需要從消除使社會(huì)成員痛苦的各種不自由(饑荒、營(yíng)養(yǎng)不足、過(guò)早死亡)的角度，來(lái)判斷有關(guān)發(fā)展的要求。發(fā)展的過(guò)程，與戰(zhàn)勝不自由的歷史，并無(wú)實(shí)質(zhì)區(qū)別。經(jīng)濟(jì)繁榮幫助人們擁有更多選擇、享受更令人滿意的生活，但更多的教育、更好的醫(yī)療保健、更充分的醫(yī)療照顧，以及對(duì)人們實(shí)際享有的有效自由具有因果性影響的其他因素，也能發(fā)揮這樣的作用。相對(duì)城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，我國(guó)農(nóng)村和貧困地區(qū)人們的醫(yī)療保健滯后，看病難、看病貴問(wèn)題突出。由于受收入水平低等因素的制約，窮人的醫(yī)療保健支出長(zhǎng)期在低水平上徘徊，依賴公共轉(zhuǎn)移等正式手段對(duì)貧困家庭健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)是必要的。政府應(yīng)采取措施抑制藥價(jià)虛高，讓公眾看得起病。新醫(yī)改方案指出，堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正。

1 阿馬蒂亞·森以自由看待發(fā)展思想的核心：擴(kuò)展自由既是發(fā)展的首要目的，又是發(fā)展的主要手段

傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)理論將發(fā)展理解為國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)、個(gè)人收入的提高、工業(yè)化、技術(shù)進(jìn)步以及社會(huì)現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)等。但是，森認(rèn)為，這些僅僅是在發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮顯著作用的各種手段或工具，而并不等于發(fā)展本身，發(fā)展可以看作是擴(kuò)展人們享有真實(shí)自由的一個(gè)過(guò)程。森闡述了發(fā)展是涉及經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)、價(jià)值觀念等眾多方面的一個(gè)綜合過(guò)程，以自由看待發(fā)展，意味著消除貧困、人身束縛、各種歧視壓迫、缺乏法治權(quán)利和社會(huì)保障狀況，從而提高人們按照自己意愿生活的能力。森以自由看待發(fā)展的觀點(diǎn)，對(duì)于我們糾正那種過(guò)于重視經(jīng)濟(jì)效率，而忽視分配公平，片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，而忽視其它方面的發(fā)展，都具有一定的啟示作用。特別是他對(duì)教育、醫(yī)療保健和社會(huì)保障等社會(huì)機(jī)會(huì)的認(rèn)識(shí)角度和重視程度，對(duì)于我們更加全面地認(rèn)識(shí)和從事社會(huì)事業(yè)建設(shè)具有一定的參考價(jià)值。

1.1 自由是發(fā)展的首要目標(biāo)，發(fā)展是擴(kuò)展人們享有的真實(shí)自由的一個(gè)過(guò)程

森繼承了從亞里士多德到亞當(dāng)·斯密等古典經(jīng)濟(jì)學(xué)大師的傳統(tǒng)，認(rèn)為富裕與個(gè)人成就感之間雖有一定的聯(lián)系，但不是相等的關(guān)系。擁有財(cái)富并不等于擁有我們想要的生活，財(cái)富充其量只是手段，要與一定的目的相聯(lián)系才有意義。發(fā)展不應(yīng)該僅僅指社會(huì)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，也不僅僅是社會(huì)經(jīng)濟(jì)層面的問(wèn)題，而應(yīng)從社會(huì)倫理層面，即全體社會(huì)成員的主觀能動(dòng)方面和福利方面的實(shí)現(xiàn)看待發(fā)展，這個(gè)價(jià)值目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)就是自由?！皩?duì)發(fā)展的恰當(dāng)定義，必須遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越財(cái)富的積累和國(guó)民生產(chǎn)總值以及其他與收入有關(guān)的變量的增長(zhǎng)。這并非忽視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的重要性，而是我們必須超越它”。這個(gè)超越就引向了自由，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)本身不能理所當(dāng)然地被看作目標(biāo)。發(fā)展必須更加關(guān)注使我們生活得更充實(shí)和擁有更多的自由。擴(kuò)展我們有理由珍視的那些自由，不僅能使我們的生活更加豐富多彩和不受局限，而且能使我們成為更加社會(huì)化的人，實(shí)施我們自己的選擇，與我們生活在其中的世界交往并影響它。 “自由”是在“實(shí)質(zhì)的”意義上定義的，即享受人們有理由珍視的那種生活的可行能力。更具體地說(shuō)，“實(shí)質(zhì)自由包括免受困苦——諸如饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、可避免的疾病，過(guò)早的死亡之類——基本的可行能力，以及能夠識(shí)字算數(shù)，享受政治參與等的自由”。[1]一個(gè)人的可行能力指的是此人有可能實(shí)現(xiàn)的、各種可能的功能性活動(dòng)組合。可行能力因此是一種自由，是實(shí)現(xiàn)各種可能的功能性活動(dòng)組合的實(shí)質(zhì)自由。實(shí)質(zhì)自由的內(nèi)容主要包括兩個(gè)層面，即過(guò)程層面和機(jī)會(huì)層面。過(guò)程和機(jī)會(huì)都有重要性，都關(guān)系到如何以自由看待發(fā)展，因而這二者是不可分割的。如果過(guò)程自由，即采用符合標(biāo)準(zhǔn)的公開(kāi)程序，但機(jī)會(huì)不自由，即人們無(wú)法享有均等的機(jī)會(huì)，自由是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的；反之亦然。個(gè)人實(shí)質(zhì)自由可以由于社會(huì)公共政策的制定得以實(shí)現(xiàn)，相反，個(gè)人實(shí)質(zhì)自由的增長(zhǎng)也會(huì)影響社會(huì)公共政策的方向。自由才是一個(gè)綜合的、全面的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，自由綜合并統(tǒng)一了人們所有的追求目標(biāo)的合理性。人們不應(yīng)被首先看成是精心設(shè)計(jì)的發(fā)展計(jì)劃的利益的被動(dòng)接受者，而應(yīng)該充分發(fā)揮他們的主體性作用，也就是主人翁責(zé)任感。怎樣增強(qiáng)人們的主體性呢?那就是自由。更多的自由可以增強(qiáng)人們自助的能力，以及他們影響這個(gè)世界的能力。也就是說(shuō)，通過(guò)教育、公共衛(wèi)生保健等手段，可以提高人們的可行能力，增強(qiáng)人們認(rèn)識(shí)世界和改造世界的能力。森認(rèn)為，比起那些單純基于收入、經(jīng)濟(jì)富足的評(píng)價(jià)體系，他倡導(dǎo)的這種全面自由是指導(dǎo)人類發(fā)展的人性化標(biāo)準(zhǔn)。就此，經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬巴布·哈克不無(wú)贊賞地說(shuō)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的重點(diǎn)正從“國(guó)民經(jīng)濟(jì)核算轉(zhuǎn)移到以人為本的發(fā)展方針”。

1.2 自由是發(fā)展的重要手段，自由對(duì)發(fā)展不僅具有建構(gòu)性作用，還具有工具性作用

按照森的觀點(diǎn)，自由作為目的和手段的統(tǒng)一，本身具有建構(gòu)性作用和工具性作用：(1)自由作為發(fā)展的首要目的具有建構(gòu)性作用，即自由對(duì)提高人們生活質(zhì)量的重要性。按照傳統(tǒng)的發(fā)展觀，發(fā)展就是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)；但從以自由看待發(fā)展的視角看，政治自由、受教育和享受醫(yī)療保健等都屬于發(fā)展的建構(gòu)性要素，是發(fā)展的重要目的。作為發(fā)展的建構(gòu)性要素，即使政治自由、受教育和享受醫(yī)療保健對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展沒(méi)有促進(jìn)作用，對(duì)政治自由、受教育和享受醫(yī)療保健的剝奪也是錯(cuò)誤的，對(duì)它們的剝奪就是對(duì)發(fā)展的否定。這些自由和權(quán)利實(shí)際上對(duì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)步也做出了很大的貢獻(xiàn)，但是“由這種因果聯(lián)系所證明的自由和權(quán)利的作用，只是這些自由在發(fā)展中所起的直接的建構(gòu)性作用之外的額外的貢獻(xiàn)”。[1](2)自由是促進(jìn)發(fā)展的不可缺少的手段，具有工具性作用。自由的工具性作用，是關(guān)于各種權(quán)利、機(jī)會(huì)和權(quán)益是如何為擴(kuò)展人類的一般自由，從而為經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)的。森主要考察了五種類型的工具性自由：①政治自由，即人們參與國(guó)家治理方面的自由和權(quán)利，包括人們?cè)诿裰髡w中所擁有的廣義的政治權(quán)益，甚至包括諸如政治對(duì)話、保持異見(jiàn)和批評(píng)當(dāng)局的機(jī)會(huì)，以及投票權(quán)和參與挑選立法人員和行政人員的權(quán)利。社會(huì)中人們需要什么樣的觀念，是可以通過(guò)自由討論、辯論、批評(píng)等享有政治民主與自由的方式形成的，而且這種方式也有助于政府了解公共政策的反饋信息。②經(jīng)濟(jì)條件，即個(gè)人享有的為了生產(chǎn)、交換、消費(fèi)的目的而運(yùn)用其經(jīng)濟(jì)資源(勞動(dòng)、資本、知識(shí)、土地等)的權(quán)利。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)可以說(shuō)是有效率的，但是對(duì)效用或自由的分配仍然可能存在很大的不公正。以實(shí)質(zhì)自由的視角來(lái)看待市場(chǎng)機(jī)制，就必須保證社會(huì)公平、平等，把廣泛使用市場(chǎng)機(jī)制與擴(kuò)展社會(huì)機(jī)會(huì)結(jié)合起來(lái)，為市場(chǎng)機(jī)制提供一個(gè)社會(huì)的、道德的、承諾的社會(huì)安排。③社會(huì)機(jī)會(huì)，即在教育、醫(yī)療保健等方面所實(shí)行的安排。這些條件，不僅對(duì)個(gè)人生活，而且對(duì)參與經(jīng)濟(jì)和政治活動(dòng)都是重要的。④透明性擔(dān)保，即人們?cè)谏鐣?huì)交往中形成的信用機(jī)制。透明性擔(dān)保所涉及的是滿足人們對(duì)公開(kāi)性的需要，在保證信息公開(kāi)和明晰的條件下自由地交易。這種保證對(duì)防治腐敗、財(cái)務(wù)瀆職和私下交易所起的工具性作用是一目了然的。⑤防護(hù)性保障，即為處于受損害的邊緣或?qū)嶋H上落入貧困境地的人們提供社會(huì)安全網(wǎng)，包括固定的制度安排(失業(yè)者救濟(jì)制度和法定的貧困者收入補(bǔ)助制度等)和臨時(shí)應(yīng)急的安排(如饑荒救濟(jì)或?yàn)樨毨д咛峁┑目稍黾铀麄兪杖氲木o急公共就業(yè)項(xiàng)目)。這五個(gè)方面的工具性自由存在相互促進(jìn)和相互增強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)性關(guān)聯(lián)，一種自由的發(fā)展需要其他工具性自由的良好發(fā)展作為保證。各種工具性自由的相互促進(jìn)，才能實(shí)現(xiàn)人們享受應(yīng)當(dāng)珍視的生活的實(shí)質(zhì)自由。

2 我國(guó)過(guò)去的衛(wèi)生政策未解決體制和機(jī)制矛盾，提高了經(jīng)濟(jì)效率，限制了人們平等獲得健康的自由

盡管社會(huì)改革家告訴我們“健康是一種權(quán)利”，但由于部分可用于健康的資源被分配到其他用途上，這項(xiàng)“權(quán)利”總是得不到充分實(shí)現(xiàn)。我國(guó)政府一直非常重視醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，預(yù)防保健體系和醫(yī)療服務(wù)體系初步建立，人民健康水平迅速提高。但是，近些年來(lái)，我國(guó)健康保障系統(tǒng)的建設(shè)總體滯后于其他經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)的發(fā)展，其改革被賦予濃厚的工具主義色彩，這直接導(dǎo)致健康保障系統(tǒng)的各種行為主體更多地以經(jīng)濟(jì)人而不是道德人的身份，參與了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中對(duì)最大化利潤(rùn)的追逐，從而加劇了我國(guó)社會(huì)中健康不公平的程度。過(guò)去一段時(shí)間，醫(yī)改中市場(chǎng)化傾向以及社會(huì)改革中過(guò)度重視經(jīng)濟(jì)效益而忽視了公益事業(yè)和社會(huì)保障的建設(shè)，使農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展嚴(yán)重滯后，群眾看病難、看病貴問(wèn)題突出。

2.1 政府投入不足，讓醫(yī)院通過(guò)市場(chǎng)運(yùn)作籌集發(fā)展所需資金，鼓勵(lì)其創(chuàng)收，卻損害了患者的利益

改革開(kāi)放以來(lái)，為促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，各級(jí)財(cái)政在比較困難的情況下，不斷增加對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，但各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)普遍反映政府財(cái)政補(bǔ)助不足，政府籌資比例在衛(wèi)生總費(fèi)用中比例也急劇下降，出現(xiàn)“越補(bǔ)越不足”的現(xiàn)象；政府籌資比例下降的同時(shí)，我國(guó)衛(wèi)生資源使用效率呈現(xiàn)低下的狀況。[2]于是，政府部門(mén)提出：“要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，即運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制和價(jià)值規(guī)律等經(jīng)濟(jì)手段來(lái)激發(fā)衛(wèi)生事業(yè)的活力、提高效率；“放開(kāi)搞活，提高醫(yī)院的效率和效益”，即為扭轉(zhuǎn)這種局面，靠的不是財(cái)政投入，而是“不給錢(qián)、給政策”，允許醫(yī)院自己創(chuàng)收、資金自籌；允許公立醫(yī)院以某些方式創(chuàng)收，“實(shí)行鼓勵(lì)創(chuàng)收、以藥補(bǔ)醫(yī)、收入歸己、自行支配”的政策。讓醫(yī)院自行通過(guò)市場(chǎng)運(yùn)作得以解決資金問(wèn)題，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中商品交換的等價(jià)原則必然會(huì)進(jìn)入醫(yī)療活動(dòng)，導(dǎo)致正常的醫(yī)療活動(dòng)逐漸演變?yōu)閹в袧夂裆虡I(yè)色彩的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，醫(yī)院在非營(yíng)利和福利的包裝下開(kāi)始暗自逐利，開(kāi)始了醫(yī)院之間的“商業(yè)”競(jìng)爭(zhēng)。在國(guó)家投入不足的情況下，醫(yī)院用于維持正常運(yùn)營(yíng)與發(fā)展建設(shè)的絕大部分經(jīng)費(fèi)靠提供醫(yī)療服務(wù)取得。失去政府的財(cái)政支持，醫(yī)院的發(fā)展必然要通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段從患者身上獲取。一些醫(yī)院為追求利潤(rùn)增長(zhǎng)，主要關(guān)心3個(gè)問(wèn)題：(1)如何擴(kuò)張領(lǐng)地和兼并，如何建超一流、高檔化、與國(guó)際接軌的現(xiàn)代化樓舍；(2)如何實(shí)現(xiàn)收入的“跨越式”發(fā)展；(3)如何引進(jìn)高檔高消費(fèi)設(shè)備。醫(yī)療質(zhì)量和病人安全未因醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大、樓舍的現(xiàn)代化和醫(yī)療費(fèi)用激增而真正提高，患者投訴和訴訟未因此而成比例減少。原本由國(guó)家投入的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，在國(guó)家投入不足或很少的情況下得以迅速發(fā)展，大量高精尖設(shè)備和高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療用房，極大地改善了患者的就醫(yī)條件，也極大地刺激了患者的需求，大量投入必然要得到較高的回報(bào)，最終醫(yī)院發(fā)展的單，大部分還是要靠患者來(lái)買(mǎi)。[3]

2.2 政府監(jiān)管缺位，醫(yī)院逐利行為和過(guò)度醫(yī)療泛濫，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了患者承受能力

公立醫(yī)院在適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的變革過(guò)程中，借鑒企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)和做法，普遍實(shí)行了院科兩級(jí)經(jīng)濟(jì)核算，逐步完善收支項(xiàng)目，形成了以“(收入一支出)×提成比例”為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)金分配方法。應(yīng)該承認(rèn)在實(shí)行這種分配方法的初期，對(duì)于提高醫(yī)院工作效率、促進(jìn)醫(yī)院自我發(fā)展的作用得大于失；對(duì)于擺脫醫(yī)院經(jīng)濟(jì)困境、增強(qiáng)自我發(fā)展能力、提高醫(yī)務(wù)人員待遇起到了非常重要的作用。這種分配方法的增收節(jié)支”作用，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的市場(chǎng)意識(shí)、經(jīng)營(yíng)意識(shí)、成本意識(shí)，提高了衛(wèi)生資源的利用效率。這種分配方法在一定程度上促使醫(yī)院收入和結(jié)余逐年增長(zhǎng)，增強(qiáng)了醫(yī)院自我生存、自我發(fā)展的能力；奠定了醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，為醫(yī)院擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模、加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)創(chuàng)造了條件。公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的問(wèn)題在于，“醫(yī)院收入指標(biāo)分解落實(shí)到人，結(jié)余留用、結(jié)余發(fā)獎(jiǎng)”。用經(jīng)濟(jì)學(xué)語(yǔ)言表述，就是“積極推行各種形式的承包責(zé)任制”，醫(yī)師開(kāi)處方就可以得到相應(yīng)的報(bào)酬，醫(yī)院收入和醫(yī)師的報(bào)酬掛鉤。[4]這種把醫(yī)生與醫(yī)院的收入直接掛鉤的制度是不符合醫(yī)學(xué)倫理原則的，因?yàn)樗筢t(yī)生除了照顧病人與醫(yī)療相關(guān)的健康利益之外，還要兼顧醫(yī)院和自己的經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)醫(yī)院業(yè)績(jī)考評(píng)只考慮技術(shù)因素時(shí)，一線醫(yī)務(wù)人員就會(huì)忽略自己的倫理責(zé)任以及與病人的心理溝通；當(dāng)醫(yī)院分配制度和科室或醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入直接掛鉤時(shí)，就會(huì)引致醫(yī)生的過(guò)度醫(yī)療。在政府管理和法律制約不到位的情況下，部分醫(yī)生越來(lái)越看重經(jīng)濟(jì)回報(bào)，醫(yī)生的逐利也迎合了各種器械、耗材、藥品供應(yīng)商的青睞，加之藥品、耗材、器械監(jiān)管和定價(jià)的混亂，市場(chǎng)的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，又誘導(dǎo)著醫(yī)生的過(guò)度醫(yī)療和高消費(fèi)醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了患者的承受能力。[5]由于醫(yī)療保健費(fèi)用的增長(zhǎng)、醫(yī)藥企業(yè)對(duì)醫(yī)生職業(yè)的影響，理想的醫(yī)患關(guān)系形象(充滿同情心的醫(yī)生和對(duì)醫(yī)生充滿信任的病人)不再存在，鑒于醫(yī)院越來(lái)越表現(xiàn)出商業(yè)化的特征，人們對(duì)醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)職業(yè)的不滿比以前增多了。

3 在新醫(yī)改形勢(shì)下，政府要通過(guò)公共行動(dòng)向居民提供基本醫(yī)療保健，降低群眾患病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

健康既是一種價(jià)值，也是一種資本。作為一種價(jià)值在于其自身的權(quán)利，在所有國(guó)家普及基本醫(yī)療服務(wù)和提供公共衛(wèi)生保健是一種投資健康的方式；作為一種資本在于其以健康生產(chǎn)力為社會(huì)發(fā)展所做的貢獻(xiàn)，強(qiáng)調(diào)健康是一個(gè)社會(huì)發(fā)展的先決條件。健康投資狀況是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展程度、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)模和水平的一個(gè)尺度。世界衛(wèi)生組織曾提出“投資衛(wèi)生領(lǐng)域，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展”的戰(zhàn)略。健康是一種結(jié)果，眾多的影響因素，包括那些與個(gè)體相關(guān)的遺傳和生物因素，個(gè)人的生活方式，環(huán)境，文化和社會(huì)結(jié)構(gòu)，以及政策都直接和間接影響居民的健康狀況。“病有所醫(yī)”是我國(guó)健康保障系統(tǒng)架構(gòu)的核心目的，“病有所醫(yī)”意味著人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)，其內(nèi)涵是貫徹公共服務(wù)均等化和“人人享有”的原則?！安∮兴t(yī)”實(shí)現(xiàn)的載體是健全完善的健康保障系統(tǒng)，建立并逐步完善健康保障系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的制度性保證。各級(jí)政府必須確定有利于人民健康的執(zhí)政理念，在有關(guān)政治、經(jīng)濟(jì)、文化、生態(tài)環(huán)境制度的制定上都應(yīng)當(dāng)充分考慮到人民健康的要求，寓人民健康于政治、經(jīng)濟(jì)、文化以及生態(tài)環(huán)境的發(fā)展之中，制定公正、公平的醫(yī)療衛(wèi)生制度，建立健全醫(yī)療保障體系，公平分配醫(yī)療資源，保證人民群眾享有公平、公正的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.1 加大政府投入，圍繞公正目標(biāo)，建立覆蓋全民且付費(fèi)分擔(dān)合理的社會(huì)醫(yī)療保障體系

科學(xué)健康觀認(rèn)為，人民健康是反映社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化和自然、生態(tài)發(fā)展的主要綜合指標(biāo)之一，促進(jìn)人民健康是執(zhí)政黨、政府及全社會(huì)的重要責(zé)任和共同目標(biāo)，要通過(guò)政治、經(jīng)濟(jì)、文化的協(xié)調(diào)、和諧發(fā)展和改革來(lái)促進(jìn)人民健康，寓人民健康于政治、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展之中。[6]目前，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)中存在著公平性差、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不健全、監(jiān)督和市場(chǎng)管制需要加強(qiáng)等諸多問(wèn)題，這些都需要政府發(fā)揮主導(dǎo)作用才能解決。政府的根本責(zé)任在于確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，維護(hù)最廣大群眾的健康權(quán)益；引導(dǎo)衛(wèi)生改革沿著公平價(jià)值方向前進(jìn)，使普通百姓共享衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成果。在深化衛(wèi)生事業(yè)改革中應(yīng)當(dāng)高度重視人道主義關(guān)懷和倫理精神的培育，注重夯實(shí)改革的倫理基礎(chǔ)。醫(yī)療改革首先應(yīng)從經(jīng)濟(jì)層面上給出更合理的制度安排，其中最關(guān)鍵的問(wèn)題是為全國(guó)最廣大人民群眾享有基本醫(yī)療保健提供經(jīng)濟(jì)支撐和保障。從社會(huì)層面上說(shuō)，政府應(yīng)依據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)公眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求，不斷增加基本醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)投入，由政府為國(guó)民的基本醫(yī)療保健買(mǎi)單，至少是部分買(mǎi)單，使醫(yī)患之間從直接的買(mǎi)賣(mài)交易關(guān)系中解脫出來(lái)。從倫理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)相結(jié)合的角度看，政府應(yīng)對(duì)包括衛(wèi)生資源配置在內(nèi)的衛(wèi)生活動(dòng)進(jìn)行宏觀調(diào)控和適度干預(yù)；政府制定和出臺(tái)衛(wèi)生政策應(yīng)將醫(yī)療衛(wèi)生與國(guó)力民情相聯(lián)系，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展相聯(lián)系，力爭(zhēng)做到公平與可及；努力尋找醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與政府強(qiáng)力導(dǎo)向之間的平衡點(diǎn)，最大限度地發(fā)揮衛(wèi)生資源的功能和效率，引導(dǎo)衛(wèi)生事業(yè)沿著為群眾服務(wù)的方向健康發(fā)展。當(dāng)前，政府部門(mén)應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)院的投入與補(bǔ)償力度，減少公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療創(chuàng)收的依賴，進(jìn)一步改革醫(yī)院內(nèi)部收入分配制度，引導(dǎo)醫(yī)生從違規(guī)牟利向憑醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)獲取報(bào)酬方面轉(zhuǎn)變；改變公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式，逐步實(shí)現(xiàn)由定額補(bǔ)貼和項(xiàng)目補(bǔ)貼向按服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變，根據(jù)服務(wù)量和績(jī)效分配政府撥款。

解決看病難、看病貴問(wèn)題，從衛(wèi)生服務(wù)角度看其主要解決途徑有三個(gè)：一是增加醫(yī)療服務(wù)供給，合理引導(dǎo)服務(wù)利用；二是建立健全覆蓋所有人群的醫(yī)療保障制度，共濟(jì)大病醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)；三是完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵(lì)與約束機(jī)制。三種解決途徑之間存在著互動(dòng)關(guān)系，相互聯(lián)系、相互作用。[7]新醫(yī)改方案指出，要堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)院為主體、營(yíng)利性醫(yī)院為補(bǔ)充，公立醫(yī)院為主導(dǎo)、非公立醫(yī)院共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。堅(jiān)持廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門(mén)診小病延伸，不斷提高保障水平。建立國(guó)家、單位、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)。完善政府對(duì)基本醫(yī)療保障的投入機(jī)制，政府提供必要的資金支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立和完善，保證相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常經(jīng)費(fèi)。建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，明確政府、社會(huì)與個(gè)人的衛(wèi)生投入責(zé)任。確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。中央政府和地方政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入，并兼顧供方和需方。加大中央、省級(jí)財(cái)政對(duì)困難地區(qū)的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付力度，逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕；政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高。落實(shí)公立醫(yī)院的政府補(bǔ)助政策，逐步加大政府投入，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等，對(duì)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，從而形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制。政府保證“人人享有基本衛(wèi)生保健”的新醫(yī)改政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，就是要彌補(bǔ)市場(chǎng)不能承擔(dān)或者不愿意承擔(dān)的基本衛(wèi)生保健的供給，而公共籌資(包括稅收和社會(huì)保險(xiǎn)基金)是實(shí)現(xiàn)這一政策目標(biāo)的重要手段。在政策和措施的制定和實(shí)施過(guò)程中，要發(fā)揮政府投入對(duì)資金的調(diào)節(jié)和引導(dǎo)作用，引導(dǎo)資源向公共衛(wèi)生領(lǐng)域和農(nóng)村傾斜，特別是向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，提高政府衛(wèi)生支出的公平性和目標(biāo)效率。

3.2 加強(qiáng)政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的監(jiān)管和執(zhí)法職能，保護(hù)患者的正當(dāng)健康權(quán)益

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，最典型的是信息不對(duì)稱和服務(wù)提供者自然壟斷，醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)為委托代理關(guān)系，患者將選擇醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力讓渡給了醫(yī)生，如果不加調(diào)控，將會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降或者是出現(xiàn)價(jià)格上升以及誘導(dǎo)需求等一系列問(wèn)題。政府不只是要保障各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間正當(dāng)、有序的競(jìng)爭(zhēng)，更重要的是要保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，保護(hù)廣大患者的利益，減少患者就醫(yī)的時(shí)間成本。[8]政府要依法保護(hù)人群享有的各項(xiàng)正當(dāng)健康權(quán)益，監(jiān)督監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格，披露有關(guān)服務(wù)信息，糾正醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，制止壟斷、傾銷和價(jià)格欺詐等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，維護(hù)居民的健康權(quán)利?；卺t(yī)患之間的信息不對(duì)稱和醫(yī)療市場(chǎng)的信息不完全，衛(wèi)生行政部門(mén)在以下兩方面的監(jiān)督和管理必不可少：(1)對(duì)準(zhǔn)入的控制，包括機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備、技術(shù)的準(zhǔn)入制。嚴(yán)禁各種非衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)入醫(yī)療保健市場(chǎng)，嚴(yán)禁各種未能評(píng)估認(rèn)定的技術(shù)、設(shè)備用于醫(yī)療活動(dòng)，危害群眾生命健康，減少因醫(yī)療質(zhì)量引起的醫(yī)患沖突。(2)對(duì)醫(yī)療行為的控制。對(duì)于不符合質(zhì)量要求的醫(yī)療服務(wù)提供者要堅(jiān)決予以取締，對(duì)造成健康危害的情況要進(jìn)行處罰。反壟斷、反傾銷、監(jiān)控服務(wù)價(jià)格，對(duì)擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，監(jiān)管部門(mén)要配合物價(jià)部門(mén)，予以認(rèn)真地查處。通過(guò)制定和實(shí)行基本診療規(guī)范、用藥規(guī)范，來(lái)約束提供者的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用支出水平；根據(jù)用藥規(guī)范對(duì)每位醫(yī)師診療病人的用藥及其費(fèi)用的合理性進(jìn)行審核，并且與其工作業(yè)績(jī)、獎(jiǎng)勵(lì)等聯(lián)系起來(lái)。

新醫(yī)改方案指出，要建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管。健全衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系，加強(qiáng)城鄉(xiāng)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革，從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，衛(wèi)生行政部門(mén)主要承擔(dān)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能，其他有關(guān)部門(mén)按照各自職能進(jìn)行管理和提供服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和運(yùn)行監(jiān)管，依法嚴(yán)厲打擊各種危害人民群眾身體健康和生命安全的違法行為。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。加強(qiáng)藥品監(jiān)管，嚴(yán)格藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用、價(jià)格和廣告的監(jiān)管。落實(shí)藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)品種生產(chǎn)的監(jiān)管。嚴(yán)格實(shí)施藥品經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范，探索建立藥品經(jīng)營(yíng)許可分類、分級(jí)的管理模式，加大重點(diǎn)品種的監(jiān)督抽驗(yàn)力度。加強(qiáng)政府對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)管，有效抑制虛高定價(jià)。規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用。建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)政府部門(mén)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)和監(jiān)督。需要指出，政府部門(mén)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管，避免公立醫(yī)院公益色彩蛻變，相關(guān)配套措施要及時(shí)跟進(jìn)：一方面需要衛(wèi)生主管部門(mén)明確相關(guān)罰則，對(duì)違規(guī)醫(yī)院嚴(yán)格問(wèn)責(zé)、嚴(yán)厲處罰，決不姑息；另一方面要鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督，讓醫(yī)院形成違規(guī)對(duì)己不利的概念，借監(jiān)管留住滑坡的醫(yī)德。[9]

總之，健康是公民的基本權(quán)利，也被人們稱之為“天賦人權(quán)”。健康作為人力資源是進(jìn)行社會(huì)生產(chǎn)、創(chuàng)造歷史的手段，同時(shí)在一個(gè)以人為本的社會(huì)里，健康的人又是社會(huì)發(fā)展的目的，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、文化成果的享用者，幸福的感受者。在國(guó)家發(fā)展的價(jià)值觀中，健康處在核心地位，具有根本性和不可替代性。國(guó)家如果確立了正確的健康價(jià)值觀，人民健康就有了國(guó)家核心價(jià)值觀的保證，有利于人民健康的倫理原則和規(guī)范也才能誕生，相應(yīng)的有關(guān)健康的政策法規(guī)的制定，也就才有了正確價(jià)值觀的指導(dǎo)。自由發(fā)展觀就是要將醫(yī)療保健、社會(huì)保障等社會(huì)扶持放在一個(gè)重要位置，減少健康和衛(wèi)生保健中不必的和可避免的社會(huì)差距，使每個(gè)社會(huì)成員都能達(dá)到基本生存標(biāo)準(zhǔn)，改善全體人群健康。政府有責(zé)任采取必要措施保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不以其自身或其成員的利益為追求目標(biāo)，而將主要精力放在提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性、節(jié)約醫(yī)療支出、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等社會(huì)目標(biāo)上。

參 考 文 獻(xiàn)

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