關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查中值得注意的幾個(gè)問題*

李紅英,侯建全,葛建一,李惠玲,郭亞男,楊炳華

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì),江蘇 蘇州 215006)

1 倫理審查常遇問題

1.1 臨床試驗(yàn)樣本的管理問題

1.1.1 目前國(guó)內(nèi)外樣本管理情況選述。

國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院及研究機(jī)構(gòu)除病理樣本、重點(diǎn)學(xué)科特殊疾病樣本管理外,普遍處于無管理狀態(tài)(如貯存設(shè)施、人員、貯存樣本、貯存時(shí)間等管理貧乏)。

1.1.2 臨床試驗(yàn)樣本轉(zhuǎn)移潛在風(fēng)險(xiǎn)。

臨床試驗(yàn)樣本由臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)常通過以下途徑轉(zhuǎn)移。特殊物質(zhì)樣本轉(zhuǎn)移方式有:①合作性研究;②專項(xiàng)資助項(xiàng)目研究;③藥物臨床試驗(yàn)進(jìn)行樣本轉(zhuǎn)移,甚至出境。

特殊物質(zhì)樣本轉(zhuǎn)移途徑有:①國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)其他中心實(shí)驗(yàn)室(應(yīng)無風(fēng)險(xiǎn));②國(guó)外企業(yè)(中國(guó))分公司的中心實(shí)驗(yàn)室(潛在風(fēng)險(xiǎn),國(guó)家暫無相應(yīng)管理措施);③獨(dú)資或合資公司的檢驗(yàn)中心(商業(yè)檢驗(yàn)中心,潛在風(fēng)險(xiǎn),國(guó)家暫無相應(yīng)管理措施);④出境到申辦方國(guó)家或合作伙伴國(guó)家(衛(wèi)生部有專項(xiàng)管理,風(fēng)險(xiǎn)有所降低,但仍存在潛在風(fēng)險(xiǎn))。

1.1.3 樣本貯存時(shí)間潛在風(fēng)險(xiǎn)。

被采集的樣本除用于研究外,將來還可能進(jìn)行其他探索性研究。那么,如何對(duì)樣本的未來使用進(jìn)行管制呢?暫無管理方法出臺(tái),而美國(guó)哈佛大學(xué)就對(duì)人類研究特殊樣本的轉(zhuǎn)移有條款制約。

1.2 公正性及掠奪行為

1.2.1 臨床試驗(yàn)損害賠償。

在藥物臨床試驗(yàn)知情同意書中,有關(guān)損害賠償條款告知及處理中存在的問題較多。

如有的損害賠償條款中提到:“您將得到常規(guī)治療此類損害實(shí)際發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用的賠償(您的保險(xiǎn)或政府不支付的部分),檢測(cè)項(xiàng)目除外?！?/p>

又如:“申辦方將支付直接由于研究藥物所導(dǎo)致的損傷的醫(yī)療費(fèi)用……申辦者不負(fù)責(zé)支付由于試驗(yàn)預(yù)期的不良反應(yīng)而引起的任何費(fèi)用,例如血液學(xué)、胃腸道和過敏等方面的毒性反應(yīng)……”

因我國(guó)醫(yī)保管理不健全,醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)保支付范圍及管理有待完善,醫(yī)保人員業(yè)務(wù)不熟悉等,國(guó)外企業(yè)藥物臨床試驗(yàn)通常采用以上方式進(jìn)行不公正的掠奪。

國(guó)外企業(yè)在我國(guó)開展藥物臨床試驗(yàn),中國(guó)受試者、研究人員及研究機(jī)構(gòu)為此作出了一定的貢獻(xiàn),可是以上行為是否妥當(dāng)?希望國(guó)內(nèi)同行在接受試驗(yàn)項(xiàng)目或倫理審查時(shí)關(guān)注這類問題,行政管理部門要聯(lián)合出臺(tái)政策加強(qiáng)公正管理,減少國(guó)家經(jīng)濟(jì)的損失。

1.2.2 臨床試驗(yàn)專項(xiàng)保險(xiǎn)問題。

根據(jù)我國(guó) GCP規(guī)定,藥物臨床試驗(yàn)申辦方應(yīng)為受試者提供專項(xiàng)保險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)及合資企業(yè)、國(guó)外部分企業(yè)在中國(guó)開展臨床試驗(yàn),為減少開支,常常不給受試者購(gòu)買專項(xiàng)保險(xiǎn),出現(xiàn)損害時(shí),受試者就得不到這方面的保障。國(guó)外部分臨床試驗(yàn)項(xiàng)目?jī)H對(duì)試驗(yàn)藥物造成的嚴(yán)重不良反應(yīng)負(fù)責(zé)治療和賠償,甚至僅賠償非預(yù)計(jì)損害的治療費(fèi)用。

1.2.3 臨床試驗(yàn)或研究成果分享問題。

因我國(guó)科研部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究資金嚴(yán)重不足,臨床研究者或?qū)W科帶頭人為了學(xué)科和事業(yè)的發(fā)展,同國(guó)外研究機(jī)構(gòu)和國(guó)外企業(yè)合作時(shí),出于競(jìng)爭(zhēng)壓力,常常被迫放棄應(yīng)得的或可得的臨床試驗(yàn)或研究成果分享的權(quán)利,如論文發(fā)表、成果署名、研究成果、專利、產(chǎn)品分配等。[1]

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)較大的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目、試驗(yàn)遠(yuǎn)期效應(yīng)常被忽視。

在免疫制劑、抗腫瘤藥物、受體激動(dòng)劑、干細(xì)胞治療性研究一類新藥臨床試驗(yàn)及新生物材料項(xiàng)目的臨床試驗(yàn)中,人們不僅要關(guān)注前期研究的相關(guān)效應(yīng),還應(yīng)注意近期效應(yīng)和遠(yuǎn)期效應(yīng),如致瘤、致畸、基因變異性、生物移植物在人體和組織細(xì)胞內(nèi)發(fā)生的變化等。研究方案中常常會(huì)缺失或漏掉相應(yīng)指標(biāo)在試驗(yàn)中期和后期的檢測(cè)。

1.2.5 臨床試驗(yàn)中受試者出現(xiàn)并發(fā)癥的認(rèn)定問題。

臨床試驗(yàn)過程中受試者出現(xiàn)無法認(rèn)證的并發(fā)癥,應(yīng)由誰負(fù)責(zé)。例如國(guó)產(chǎn)可調(diào)彎溫控型射頻消融導(dǎo)管(電偶型)系統(tǒng)臨床驗(yàn)證,其并發(fā)癥有心臟驟停、心律失常、穿孔、出血、感染等。因?yàn)樾呐K驟停、心律失常等無法論證是操作者的原因,還是電射頻消融引起,如申辦方告知不負(fù)責(zé),是否公正?倫理委員會(huì)是否放行?因?yàn)槠渌行囊言谶M(jìn)行了。

2 加強(qiáng)管理提高認(rèn)識(shí)

加強(qiáng)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的認(rèn)證體系、保持倫理審查的獨(dú)立性、完整地貫徹知情同意,以保障受試者的權(quán)益。[2]為此,國(guó)家行政管理部門應(yīng)出臺(tái)和完善相應(yīng)管理辦法并加強(qiáng)監(jiān)管,在我國(guó)監(jiān)管較滯后的情況下,目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)肩負(fù)重任。

2.1 國(guó)家行政管理部門應(yīng)出臺(tái)和完善相應(yīng)管理辦法

國(guó)家行政管理機(jī)構(gòu)應(yīng)重視以上問題,出臺(tái)和完善相應(yīng)管理辦法。在國(guó)家相應(yīng)管理辦法未出臺(tái)前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取相應(yīng)管理措施,如加強(qiáng)對(duì)人類生物樣本的采集、使用、剩余樣本處理、貯存及樣本轉(zhuǎn)移等的管理。尊重樣本供者的意愿,做到知情同意;維護(hù)人類尊嚴(yán),避免濫采、濫用人類生物樣本的現(xiàn)象;保護(hù)珍稀罕見樣本或遺傳基因信息及科研成果,避免人為因素造成其流失或破壞,以造福子孫后代。對(duì)非確定性的研究項(xiàng)目要進(jìn)行倫理學(xué)制約。對(duì)不明的亞研究項(xiàng)目、非確定性研究項(xiàng)目和樣本轉(zhuǎn)移出境的管理時(shí),批件中應(yīng)明確規(guī)定,該研究機(jī)構(gòu)因某研究需要提供征得受試者同意某樣本,如啟動(dòng)作他用除征得受試者同意外,還必須重新獲得我院倫理委員會(huì)審批。

2.2 加強(qiáng)各級(jí)倫理委員會(huì)的監(jiān)督和管理

國(guó)家相關(guān)行政管理部門應(yīng)加強(qiáng)各級(jí)倫理委員會(huì)的監(jiān)督,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)管理納入到醫(yī)院管理范圍,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的健康發(fā)展保駕護(hù)航。醫(yī)院倫理委員會(huì)作為一線的倫理委員會(huì),它的建立不僅提高了醫(yī)務(wù)、管理、科研人員對(duì)生命倫理學(xué)和相關(guān)法規(guī)的認(rèn)識(shí),更重要的是為臨床研究和臨床試驗(yàn)、臨床新技術(shù)的開展提供一定的倫理學(xué)支助,避免一些不必要的醫(yī)療糾紛,促進(jìn)醫(yī)院的健康、和諧發(fā)展。為此,在科研任務(wù)繁重的醫(yī)療機(jī)構(gòu),倫理委員會(huì)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的辦公室,行政管理部門應(yīng)將初審意見納入到管理規(guī)范中。

2.3 提高理性認(rèn)識(shí),加強(qiáng)醫(yī)院各類人員的生命倫理學(xué)及相關(guān)法規(guī)繼續(xù)教育

目前,醫(yī)院各類人員對(duì)國(guó)際倫理學(xué)基本準(zhǔn)則的認(rèn)識(shí)還不足,人類生物樣本采集及剩余樣本的處理等相關(guān)管理制度有待建立和完善。管理滯后的結(jié)果是限制醫(yī)院的健康發(fā)展和導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧;醫(yī)學(xué)院校傳授的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、臨床倫理學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)等相關(guān)知識(shí)教育比較淺薄;傳統(tǒng)的家長(zhǎng)式醫(yī)院管理模式和醫(yī)患的心理因素還在束縛著倫理學(xué)基本準(zhǔn)則的實(shí)施,也導(dǎo)致醫(yī)院的高學(xué)歷群體以醫(yī)學(xué)專業(yè)人員為主,純倫理學(xué)專業(yè)或接受過系統(tǒng)的倫理學(xué)教育的人員缺乏。

2.3.1 開展倫理委員會(huì)專項(xiàng)培訓(xùn),保證倫理審查質(zhì)量。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)成員雖均接受過藥物或醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理規(guī)范等培訓(xùn)班的學(xué)習(xí),但相關(guān)倫理委員會(huì)的專項(xiàng)培訓(xùn)在我國(guó)還從未有過。建議充分利用國(guó)內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)生命倫理學(xué)人才資源,開展倫理委員會(huì)專項(xiàng)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流。在審查實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)倫理委員會(huì)的持續(xù)教育,抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)的倫理監(jiān)督,不斷提高委員的倫理審查能力;重視信息化管理,建立多渠道的溝通方式。[3]要加強(qiáng)倫理審查委員會(huì)體系建設(shè)和開展人員培訓(xùn)。[4]

2.3.2 將生命倫理學(xué)及相關(guān)法規(guī)教育納入到醫(yī)院日程工作中。

調(diào)查結(jié)果表明:①中國(guó)醫(yī)院傳統(tǒng)的家長(zhǎng)式管理模式仍在影響醫(yī)院的發(fā)展。②上世紀(jì) 80年代后,各高等醫(yī)學(xué)院校才開設(shè)此門課程。目前,醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)生命倫理學(xué)原則及相關(guān)法規(guī)精神普遍認(rèn)識(shí)不足,落實(shí)不到位。根據(jù)現(xiàn)狀,建議生命倫理學(xué)及相關(guān)法規(guī)教育不僅要納入高等教育,而且應(yīng)設(shè)置到畢業(yè)后的教育及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中。這不僅能提高醫(yī)學(xué)及其相關(guān)人員的認(rèn)識(shí),而且對(duì)醫(yī)療實(shí)踐起積極的指導(dǎo)作用,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人員在醫(yī)學(xué)實(shí)踐及科研等工作中按規(guī)范操作。

3 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查質(zhì)量

3.1 推薦開展臨床試驗(yàn)及研究項(xiàng)目倫理盲審法

營(yíng)造良好的倫理委員會(huì)審查環(huán)境,除建立健全倫理委員會(huì)各項(xiàng)管理制度外,還應(yīng)擺脫來自管理者、研究者和申辦方對(duì)倫理審查的干預(yù)。根據(jù)中國(guó)目前國(guó)情,建議衛(wèi)生行政管理部門開展臨床試驗(yàn)及研究項(xiàng)目倫理“盲審法”。通過采取項(xiàng)目“盲審法”,排除來自行政的、人為的干擾,避免利益的影響。只有通過了倫理委員會(huì)審查批復(fù)的項(xiàng)目才可尋找臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)開展臨床科研和臨床試驗(yàn)。

3.2 保證倫理委員會(huì)專家的審閱時(shí)間

倫理委員會(huì)成員多為兼職,所以要求審查材料必須在會(huì)審前一周送到倫理委員會(huì)專家手中,保證他(她)們對(duì)被審材料有充分的審閱時(shí)間。在具體的項(xiàng)目審查中,可以借鑒一些好的經(jīng)驗(yàn),如施行項(xiàng)目初審、主審、會(huì)審和會(huì)簽制度。初審意見供會(huì)議重點(diǎn)討論,將明顯不可行的、違背倫理原則的臨床試驗(yàn)和科研項(xiàng)目拒之門外。然后,一個(gè)項(xiàng)目選擇 2～3名成員主審,減輕其審閱任務(wù),提高工作效率。

3.3 實(shí)行記名投票,提高成員責(zé)任意識(shí)

在項(xiàng)目倫理審查中,對(duì)審查項(xiàng)目進(jìn)行最后投票表決時(shí),從原無記名投票的方式改為有記名投票。因?yàn)閭惱韺彶閷?shí)行有記名投票制度,可加強(qiáng)倫理委員會(huì)成員的責(zé)任意識(shí),設(shè)法排除行政干預(yù)。避免了不負(fù)責(zé)任的盲目打鉤。

3.4 人類生物醫(yī)學(xué)樣本的采集、使用、轉(zhuǎn)移及管理需要細(xì)則

近年來,涉及中國(guó)人生物樣本采集、儲(chǔ)存、分析和使用的國(guó)際合作研究項(xiàng)目劇增。為了有效保護(hù)和合理利用我國(guó)的人類遺傳資源,加強(qiáng)人類基因的研究與開發(fā),促進(jìn)平等互利的國(guó)際合作和交流,1998年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的科學(xué)技術(shù)部、衛(wèi)生部制定的《人類遺傳資源管理暫行辦法》,衛(wèi)生部、質(zhì)檢總局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)用特殊物品出入境衛(wèi)生檢疫管理的通知》均是對(duì)相關(guān)樣本的管理措施。然而,國(guó)外一些專門機(jī)構(gòu)想要獲得我國(guó)人體生物樣本,為了避免人體生物樣本出境的困難,近年,在我國(guó)上海、杭州、廣州等市相繼成立獨(dú)資或合資的獨(dú)立臨床實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu),以便申辦方將人體生物樣本轉(zhuǎn)移給這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)和分析,樣本管理遵照該機(jī)構(gòu)管理規(guī)定。讓人擔(dān)憂的是,他們的合作屬商業(yè)性的,管理最終可能落空。為杜絕生物研究潛在危害的發(fā)生,希望國(guó)家出臺(tái)相關(guān)實(shí)施、管理細(xì)則文件。

[1] 張新慶,樊春良.關(guān)于中國(guó)人類遺傳數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)的倫理、管理和政策法規(guī)問題探討[J].科學(xué)文化評(píng)論,2007,(3):5-14.

[2] 李雪梅,李婭杰.新藥臨床試驗(yàn)倫理審查過程中受試者權(quán)益保護(hù)的探析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,22(3):84-85,94.

[3] 施敏,李濟(jì)宇,吳韜,等.涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查標(biāo)準(zhǔn)化操作的實(shí)踐與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2009,30(8):16-17,22.

[4] 邱仁宗,翟曉梅.在國(guó)際背景下我國(guó)倫理審查的能力建設(shè):理念和實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(2):3-5,10.