胰腺疾病內(nèi)鏡治療方法與技術(shù)進(jìn)展

陳曉星 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科 (南京 210029)

由于內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷成熟，尤其在膽道疾病內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)上，胰腺疾病的內(nèi)鏡治療正在不斷發(fā)展之中，因此胰腺疾病的治療已從單純藥物治療發(fā)展為藥物、內(nèi)鏡介入和手術(shù)相結(jié)合的綜合治療。而某些胰腺疾病其他方法治療無明顯療效如慢性胰腺炎(CP)、特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎(IRP)則內(nèi)鏡治療可獲得明顯療效。本文對與胰腺內(nèi)鏡治療的相關(guān)技術(shù)、療效等進(jìn)行敘述。

1 胰管括約肌切開術(shù)(EPS)

EPS是胰腺疾病內(nèi)鏡治療的最基本技術(shù)，它本身可以作為內(nèi)鏡治療的主要方法，也可以作為其他內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)，即EPS后，其他內(nèi)鏡器械如引流管、支架、網(wǎng)籃等可以經(jīng)切開的胰管開口很容易地進(jìn)入胰管內(nèi)。也可與EST同時應(yīng)用于急性胰腺炎。

1.1 EPS的適應(yīng)證

EPS的適應(yīng)證主要有以下幾種(1)慢性胰腺炎(CP)；(2) Oddi括約肌運動障礙(SOD)；(3)胰腺假性囊腫；(4)胰腺分裂伴復(fù)發(fā)性胰腺炎；(5)胰瘺；(6)急性膽源性胰腺炎EST療效不佳時；(7)乳頭癌或胰頭癌胰液流出受阻時。

1.2 EPS方法

常規(guī)ERCP胰管造影后確定胰管的位置、方向；同時選擇主或副乳頭切開。切開刀先插入主或副乳頭，切開刀可通過0.018或0.025inch的親水導(dǎo)絲。一旦導(dǎo)絲插入胰管內(nèi)則行深插管，造影證實胰管后則行切開，切開方向定為12～1點位置，電流為60W切、凝混合電流；盡量作最大切開，因為胰管的十二指腸壁內(nèi)段約10mm，故一般切開為5～10mm。如乳頭插管困難或較淺則需行預(yù)切開，預(yù)切開采用針式乳頭切開刀將乳頭黏膜先行部分切開，再將切開刀沿切開的乳頭深入至胰管內(nèi)同上法再行乳頭括約肌切開。也有作者發(fā)現(xiàn)如胰管插管困難，可先行膽管括約肌切開術(shù)，再行EPS。副乳頭切開方法相同。如果同時伴膽管梗阻征象可同時行EST。EPS以后根據(jù)具體情況決定是否經(jīng)切開部位進(jìn)一步治療或行鼻–胰管引流。如行鼻–胰管引流則導(dǎo)絲更換為0.035inch的特氟隆導(dǎo)絲，鼻–胰引流管為5F，EPS后當(dāng)晚禁食，如無胰腺炎、出血或穿孔征象，第二天拔除導(dǎo)管。

1.3 EPS的療效

EPS作為胰腺疾病內(nèi)鏡治療的第一步驟其成功率各作者報道有差異，但均可達(dá)95%以上，僅個別患者需先行膽管括約肌切開術(shù)或針式電切開刀切開后再行EPS。Ell和Costamagne等報道的EPS成功率均為98%。Elton觀察了二組患者EPS的療效，其中一組EPS是主要的治療方法，共73例，47例(64%)癥狀完全消失，11例(15%)癥狀部分消失，4例(5%)短暫緩解，11例無變化；另一組46例為EPS后需行進(jìn)一步內(nèi)鏡治療，其中42例(91%)癥狀完全緩解或部分緩解，僅4例無改變。因此EPS無論單獨使用抑或與其他內(nèi)鏡介入方法同時使用治療胰腺疾病均可獲得較好的療效。

1.4 EPS的并發(fā)癥

并發(fā)癥主要為ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽管炎等。重度出血發(fā)生率約0.8%；而EPS所致死亡罕見，僅有一例報道，于EPS后30天死于感染性并發(fā)癥；尚未見穿孔報道。Elton的一組164例EPS患者，急性胰腺炎僅為1.8%，且為輕～中度胰腺炎，無其他并發(fā)癥。Kozarek等報道56例接受EPS者，并發(fā)癥為10%，其中4例為胰腺炎、2例膽管炎。Elton認(rèn)為凡EPS后置鼻-胰管引流者未出現(xiàn)并發(fā)癥，而置內(nèi)支架引流或未行引流者分別出現(xiàn)1例及2例并發(fā)癥。提示EPS后局部水腫是引起胰腺炎或其他并發(fā)癥的原因之一。

2 胰管引流術(shù)

胰管引流術(shù)分為胰管內(nèi)置管引流術(shù)及鼻-胰管引流術(shù)二種。是EPS后進(jìn)一步治療中最常用的方法。胰管內(nèi)置管引流系指通過內(nèi)鏡置入胰管內(nèi)支架從而緩解由于胰管結(jié)石狹窄等引起的胰管內(nèi)壓力增高，使胰液排泄通暢、梗阻減輕以至消失、疼痛緩解；而鼻-胰管引流系指將胰液引流至體外，便于對胰液內(nèi)壞死物或感染物進(jìn)行沖洗。臨床上以胰管內(nèi)支架置入為主。

2.1 胰管引流術(shù)的適應(yīng)證

(1)急性胰腺炎胰管水腫致胰液排出不暢；(2)胰腺分裂癥副乳頭引流不暢；(3)胰管括約肌狹窄；(4)慢性胰腺炎時胰管結(jié)石、狹窄、假性囊腫形成引起胰液排出受阻；(5) SOD患者行EST后胰管引流不暢者(10)；(6)胰管由于外傷引起破裂等。

2.2 胰管內(nèi)支架置入方法

大部分患者內(nèi)支架置管前先行EPS，以便胰管內(nèi)支架能經(jīng)主或副乳頭進(jìn)入胰管內(nèi)。胰管內(nèi)支架的材料為特氟隆，表面有多個側(cè)孔，每個側(cè)孔相距約為1cm以利引流胰管分支的胰液。在支架的近端，其尖端變細(xì)以利于0.035inch導(dǎo)絲通過而不滑動。支架略微彎曲狀，可以使支架易于固定在胰管內(nèi)(改良的豬尾狀)；其十二指腸端有一個側(cè)單瓣以防其向胰管近端移位。胰管內(nèi)支架有5、7和10F直徑，根據(jù)情況使用最大直徑以越過狹窄部；而支架長度(通常為4～6cm)則根據(jù)狹窄部位不同來選擇。支架置入時常使其尖端越過狹窄部位近端3cm以內(nèi)。如果5F直徑支架也不能通過狹窄部位則需先行擴張器予以擴張。也有作者主張凡有狹窄均需擴張后再置入支架。EPS后表面覆有親水物的導(dǎo)絲通過胰管狹窄部，導(dǎo)絲前端前進(jìn)至胰尾端，7F擴張導(dǎo)管或氣囊擴張管沿導(dǎo)絲擴張狹窄部。注入造影劑以確定狹窄近端的導(dǎo)管解剖，然后換成特氟隆包繞的不銹鋼導(dǎo)絲，退出擴張管，內(nèi)支架沿導(dǎo)絲被推進(jìn)管推入胰管內(nèi)；2個月更換支架一次，總的引流時間可達(dá)16個月。

2.3 胰管內(nèi)支架的療效

Binmoeller對93例慢性胰腺炎(CP)而伴胰管明顯狹窄者進(jìn)行內(nèi)支架引流，其中69例(74%)在6個月以內(nèi)癥狀完全或部分緩解，而其中60例在隨訪4.9年仍然無癥狀復(fù)發(fā)，作者認(rèn)為凡早期療效好的患者均大部分可保持此療效。Ashby對21例胰管狹窄者進(jìn)行了42例次ERCP及胰管內(nèi)支架置放術(shù)，86%患者至少在一次治療后癥狀明顯改善，但維持時間較短，僅約7天左右，可能與置入時間較短(平均僅26.9天)有關(guān)。Jacob(12)對18例不完全性胰腺分裂患者進(jìn)行背側(cè)胰管支架置入術(shù)或副乳頭切開+背側(cè)胰管支架術(shù)，總有效率達(dá)60%以上。也有人認(rèn)為胰腺分裂患者背側(cè)胰管支架置入和副乳頭切開可以減少復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，但對慢性腹痛改善不明顯。Smits觀察了49例CP患者胰管支架的長期療效，發(fā)現(xiàn)82%(40例)臨床癥狀緩解，其中22/40例支架取出后隨訪28.5個月仍然無復(fù)發(fā)；認(rèn)為胰管支架置入術(shù)可以長期緩解臨床癥狀。2.4胰管支架的并發(fā)癥

可分為早期與晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥有出血、急性胰腺炎，發(fā)生率約為4～18%，但胰腺炎多為輕～中度水腫型，而且比ERCP后胰腺炎恢復(fù)快。此外尚有膽管炎、囊腫感染的零星報道。而遠(yuǎn)期并發(fā)癥引起人們的廣泛關(guān)注，包括支架移位、阻塞、十二指腸降部對側(cè)壁黏膜糜爛及胰管形態(tài)改變。Smits報道遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為55%(27/29)，其中支架阻塞19例，近端移位3例，遠(yuǎn)端移位6例，十二指腸糜爛2例，未發(fā)現(xiàn)胰管形態(tài)改變，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)明顯影響療效，常引起癥狀復(fù)發(fā)。Ponchon等認(rèn)為支架移位可以通過熟練的操作避免或糾正之。而支架阻塞可引發(fā)急性感染或囊腫形成及主胰管或其分支的慢性改變，其中5F或7F支架的阻塞率最高。支架出現(xiàn)阻塞的時間一般為2～5個月，因此有作者認(rèn)為每2～3個月更換是必要的。胰管支架引起的胰管形態(tài)多類似CP的形態(tài)改變，如局部狹窄、彌漫性擴張、分支擴張等，但多數(shù)作者經(jīng)犬實驗或臨床觀察均認(rèn)為這一改變是可逆的，支架去處后大部分可以恢復(fù)。Smith等專門對胰管內(nèi)支架引起胰管CP樣改變進(jìn)行了長期隨訪觀察，經(jīng)胰管造影發(fā)現(xiàn)支架所致的形態(tài)改變發(fā)生率為80%，其中有1/3在支架取出后形態(tài)改變不能恢復(fù)，而這種改變與支架大小、長度及取出時是否開放及支架放置時間無關(guān)；推測其發(fā)生機制為支架阻塞、支架引起分支阻塞、機械壓力或?qū)χЪ芊磻?yīng)導(dǎo)致的上皮損傷。也有作者對支架阻塞物進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要為蛋白，其他尚有細(xì)菌、鈣沉積及反流的膽汁等；因此對于支架的材料和新型支架的設(shè)計值得進(jìn)一步研究。Sherman等應(yīng)用ERCP和內(nèi)鏡超聲觀察發(fā)現(xiàn)56%支架取出時胰管形態(tài)改變，而68%支架周圍胰實質(zhì)出現(xiàn)2～10mm低回聲帶、不均勻性及囊狀改變，表明支架區(qū)域出現(xiàn)胰實質(zhì)性改變；推測這種實質(zhì)性改變可能為胰實質(zhì)性水腫，因為部分患者的改變可以消失。有作者建議在胰管正常的情況下，支架置放時間應(yīng)短于10天為宜。

3 胰管擴張術(shù)

胰管擴張術(shù)系指對主胰管狹窄部位進(jìn)行的器械擴張。常常不作為單獨治療應(yīng)用，而與其他方法如取石術(shù)或支架置入術(shù)配合應(yīng)用，可分為氣囊擴張術(shù)和探條式擴張術(shù)，前者應(yīng)用更為廣泛。器械為胰管氣囊擴張器或胰管逐步擴張管，也選用膽管擴張器者。良性病變常用氣囊擴張器，而惡性病變需置管引流前則常用胰管逐步擴張器。方法為胰管造影后了解胰管狹窄部位，先行EPS，然后插入導(dǎo)絲先行探路，導(dǎo)絲插入必須緩慢，不可用力，否則有致胰管破裂的可能。在X線透視情況下當(dāng)導(dǎo)絲前端越過狹窄部位時，選擇5～7F導(dǎo)管先行通過狹窄段，更換標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲(0.035inch)后退出導(dǎo)管，根據(jù)狹窄程度及部位不同選用不同的擴張器械；如用氣囊擴張器，則氣囊內(nèi)常常充入50%造影劑，氣囊內(nèi)壓力可以人工控制或測壓法控制，也可以用特殊的增壓泵設(shè)備；擴張時間為30s至3min內(nèi)，可行1次或數(shù)次擴張。有作者認(rèn)為待氣囊的腰部完全消失即可，也有作者則持續(xù)擴張至達(dá)到預(yù)先確定的壓力和時間，逐步由小到大，最大不超過10F。如果擴張失敗，可以試用Soehendra支架回收器，其導(dǎo)管有堅固的金屬螺旋裝置，不會彎曲，前端可以經(jīng)導(dǎo)絲順時針旋轉(zhuǎn)進(jìn)入狹窄段，逆時針旋轉(zhuǎn)則退出，進(jìn)而可以置入支架。

胰管擴張的療效很難評價，因為常常同時行胰管內(nèi)支架或?qū)Ч荛L期引流。胰管擴張術(shù)的并發(fā)癥可為擴張時腹痛、胰管穿孔、胰腺炎或Vater壺腹部撕裂等，常常可以非手術(shù)方法處理。

4 胰管結(jié)石清除術(shù)

胰管結(jié)石多位于胰頭或胰體部胰管狹窄的近側(cè)段或嵌頓于胰管內(nèi)，經(jīng)內(nèi)鏡取石不宜成功。對于較大結(jié)石的嵌頓或內(nèi)鏡取石失敗者行輔助碎石后再行內(nèi)鏡取石則成功率明顯增加。具體方法為胰管造影發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石則行EPS及胰管狹窄部位擴張術(shù)，選擇合適大小的取石網(wǎng)籃套石或氣囊牽石。網(wǎng)籃適用于結(jié)石較大呈單個或數(shù)個，氣囊適用于結(jié)石較小而數(shù)量較多時，氣囊的最大優(yōu)點是不會嵌頓。Smits等對53例CP者胰管結(jié)石內(nèi)鏡治療進(jìn)行了長期觀察，79%(42例)結(jié)石清除成功，而其中90%(38例)癥狀緩解，25%結(jié)石復(fù)發(fā)，其中10/13例可再次內(nèi)鏡治療，僅9%出現(xiàn)操作相關(guān)的并發(fā)癥，死亡率為0。因此胰管結(jié)石的內(nèi)鏡治療是安全有效的。如果結(jié)石較大不易取出，則可以通過機械碎石器將結(jié)石破碎后再通過上法取出；也可以通過液電碎石(EHL)或體外震波碎石(ESWL)法(25)將結(jié)石粉碎后再取出。ESWL應(yīng)用較多，經(jīng)2～5次治療后再行內(nèi)鏡取石。部分患者經(jīng)ESWL后結(jié)石也可自行排出，腹痛癥狀即可緩解，長期隨訪無癥狀。ESWL的成功率為76～100%；結(jié)石清除率為52～90%，此法療效好，無明顯并發(fā)癥。Ohara等對32例CP患者伴MPD結(jié)石進(jìn)行前瞻性ESWL治療，所有患者結(jié)石均破碎至3mm或以下，75%結(jié)石完全清除而無需內(nèi)鏡清除，ESWL后MPD直徑明顯縮小，79%患者隨訪(平均44個月)上腹部及背部疼痛緩解。作者認(rèn)為ESWL是安全有效的，對CP伴MPD結(jié)石時是首選的治療方法。Howell等認(rèn)為ESWL治療胰管結(jié)石后約有25%患者不能完全清除結(jié)石，而需要直接碎石。作者采用10F胰管子鏡對6例ESWL治療失敗者及手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者胰管內(nèi)結(jié)石進(jìn)行了液電碎石術(shù)，結(jié)果除一例外均達(dá)到胰管內(nèi)結(jié)石部分或完全清除，無并發(fā)癥，術(shù)后至少6個月疼痛完全緩解。認(rèn)為液電碎石術(shù)可以治療常規(guī)方法難以處理的胰管結(jié)石，但例數(shù)尚少，應(yīng)進(jìn)一步觀察。

5 胰腺假性囊腫引流術(shù)

胰腺假性囊腫是指胰液積聚在胰腺內(nèi)或胰腺旁，伴或不伴壞死或出血，被一層纖維組織壁包繞，是胰腺炎的常見并發(fā)癥之一。7～15%的急性胰腺炎及20～25%的慢性胰腺炎可以并發(fā)假性囊腫。雖然部分假性囊腫可以消退，但慢性胰腺炎時消退不常見(<10%)。持續(xù)的囊腫可以導(dǎo)致感染、囊腫破裂和疼痛、惡心嘔吐等癥狀。傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)引流，但內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)使假性囊腫內(nèi)鏡引流這一微創(chuàng)治療成為可能。

5.1 胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流適應(yīng)證

凡假性囊腫與主胰管相通或直徑>6cm之囊腫其囊壁與胃或十二指腸壁緊貼經(jīng)內(nèi)科保守治療至少4周無效，而無內(nèi)鏡禁忌或嚴(yán)重出血傾向者均可以使用內(nèi)鏡引流術(shù)。術(shù)前細(xì)致的CT、B超定位、EUS檢查避開大血管則是提高成功率減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

5.2 經(jīng)乳頭假性囊腫引流術(shù)

ERP后如果證實胰腺假性囊腫與MPD相通則首選經(jīng)乳頭置內(nèi)支架引流術(shù)，胰管支架大小為5～10F，一般用7F，5F用于MPD狹窄者；支架長度根據(jù)各種假性囊腫位置、大小而不同以提供足夠的引流。先行EPS，將一根直徑0.032～0.035inch導(dǎo)絲引入胰管并直接進(jìn)入囊腔內(nèi)，支架沿導(dǎo)絲由推進(jìn)管推入，一般用一根支架引流。如有MPD狹窄則先行擴張，再置入支架越過狹窄，但不進(jìn)入囊內(nèi)，囊液可由梗阻解除而自行吸收。治療時間3周～8個月，如果ERP證實囊腫消失或造影劑從囊腫引流無障礙則可以取出支架。如果囊腫未消失，則每6～8周更換支架。也有作者主張可以先行鼻-囊引流，以利于生理鹽水沖洗囊內(nèi)的壞死物質(zhì)、膿腫等，待5～10天后則以經(jīng)乳頭內(nèi)置管取代鼻-囊引流管。

5.3 經(jīng)壁囊腫引流術(shù)

如果假性囊腫大于6cm，而緊鄰十二指腸壁或胃壁(間距<1cm)，而且內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸壁或胃壁有明顯的假性囊腫壓迫所致的隆起則可以考慮經(jīng)壁假性囊腫引流；在膨隆最明顯處用針式導(dǎo)管穿刺，然后注入造影劑以期證實；用針刀在黏膜上切一個小切口，用0.035inch導(dǎo)絲引入囊內(nèi)，用標(biāo)準(zhǔn)乳頭切開刀擴大切口或行氣囊擴張，后將10F支架推入囊腔內(nèi)；如果囊腫內(nèi)有壞死物，則用鼻–囊引流管引流，生理鹽水沖洗，2～7天后更換內(nèi)支架引流，如有膽道梗阻或黃疸則同時行膽道支架引流。也有作者應(yīng)用Seldinger技術(shù)；即穿刺針為200cm長，18～19G，其內(nèi)可插入0.035inch之導(dǎo)絲，穿刺入黏膜壁，換用0.018inch導(dǎo)絲通過穿刺針進(jìn)入囊腔內(nèi)，退出針，換5F導(dǎo)管及0.035inch導(dǎo)絲插入，用8mm氣囊擴張，然后置入二根10F支架引流。此法對黏膜壁損傷小、安全性高。假性囊腫引流后3～6周隨訪一次，3個月內(nèi)行B超或CT檢查決定囊腫是否消失，如果囊腫完全消失則取出支架；如囊腫仍然存在，則更換支架。

5.4 假性囊腫引流的療效

一般認(rèn)為如果囊腫既適宜經(jīng)壁引流又與MPD相通則先考慮經(jīng)乳頭引流，因為此法操作方便，安全性高復(fù)發(fā)率低。Binmoeller等報道33例經(jīng)乳頭引流操作均成功，經(jīng)壁引流20/24例成功，不成功的原因主要為出現(xiàn)并發(fā)癥。操作成功者94%囊腫消失。Catalano等報道21例患者33例次經(jīng)乳頭引流操作均成功，37個月隨訪76%仍然未復(fù)發(fā)，作者還認(rèn)為存在胰管狹窄、囊腫>6cm、囊腫位于胰體部及囊腫病程6個月內(nèi)者引流易于成功。Smits則認(rèn)為經(jīng)十二指腸壁引流比經(jīng)胃壁引流成功率高。也有作者認(rèn)為如果胃腸壁均有隆起可同時行胃腸壁置管引流，如囊腫與MPD相通，也可同時經(jīng)乳頭置管引流，形成雙重或三重引流。主胰管破裂經(jīng)內(nèi)置支架引流也取得了良好的長、短期療效，無死亡與囊腫的復(fù)發(fā)。

5.5 假性囊腫內(nèi)鏡引流的并發(fā)癥

內(nèi)鏡下假性囊腫引流技術(shù)成功率可達(dá)92～96%。多數(shù)作者認(rèn)為經(jīng)乳頭胰管假性囊腫引流的主要并發(fā)癥為輕度急性胰腺炎，經(jīng)保守治療很快痊愈。經(jīng)胃或腸壁囊腫引流可出現(xiàn)較多甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥。近期并發(fā)癥可有出血、囊腔感染、穿刺破周圍臟器等；尤其經(jīng)胃壁引流囊腫易并發(fā)出血，可能系由于胃壁血管豐富有關(guān)。為了避開胃壁的大血管、減少并發(fā)癥，并準(zhǔn)確地穿刺囊腔，Giovannini等采用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的囊腫穿刺，均獲成功，無出血并發(fā)癥發(fā)生；因EUS在假性囊腫引流的定位是必要的，建議有條件時應(yīng)采用EUS下的定位穿刺。此外，Monkemuller等認(rèn)為采用Seldinger技術(shù)穿刺胃腸壁引流假性囊腫，其并發(fā)癥與電切組相比明顯減少，而且程度減輕，可能系由于Seldinger技術(shù)僅需一個小穿刺孔，因此組織損傷小，出血穿孔的發(fā)生率明顯下降。遠(yuǎn)期并發(fā)癥為引流管阻塞、脫落及假性囊腫的復(fù)發(fā)。引流管阻塞、脫落可以重新更換引流管。Smits的一組37例假性囊腫引流成功率為94%，與操作相關(guān)的并發(fā)癥為16%，其中出血3例，穿孔2例，窒息1例，無死亡；與支架相關(guān)的并發(fā)癥為19%，其中支架阻塞感染2例，支架移位4例，支架扭曲1例；復(fù)發(fā)率為8.8%。總之，胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流技術(shù)成功率高，假性囊腫消失率高，并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率低，均與手術(shù)相仿；而對患者損傷小，是臨床上值得推廣應(yīng)用的方法。

6 胰腺疾病的內(nèi)鏡注射技術(shù)

系指內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)(EUS-CPN)及內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺腫瘤局部注射治療。前者主要用于胰腺癌或慢性胰腺炎患者的頑固性腹痛，是一種腹腔神經(jīng)叢的化學(xué)性切除。

6.1 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)

EUS-CPN系指在線陣內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下將藥物注射入腹腔神經(jīng)叢區(qū)域，用于治療由胰腺癌、慢性胰腺炎等引起的劇烈腹痛。常用藥物有2%利多卡因、0.5%布比卡因或曲安奈德注射液。操作方法與超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)類似，而準(zhǔn)確定位非常重要。如腹腔干根部位在屏幕上剛剛消失而腹主動脈仍然顯示，這是神經(jīng)節(jié)位置的重要影像標(biāo)志。將22G的穿刺針?biāo)腿敫骨桓傻囊粋?cè)，注意應(yīng)回抽注射器觀察有無回血。常先注入10ml布比卡因，再注入40mg曲安奈德，注射后在屏幕上可見高回聲云霧。在另一側(cè)神經(jīng)節(jié)部位作同樣的操作一次。Gunaratnam等觀察了58例胰腺癌伴腹痛患者EUS-CPN的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)78%患者EUS-CPN治療后疼痛分?jǐn)?shù)下降，無大的并發(fā)癥。Gress等觀察了90例CP伴腹痛患者EUS-CPN的療效，其中55%達(dá)到明顯改善，術(shù)后平均疼痛分?jǐn)?shù)由8降至2。因此該法是治療晚期胰腺癌、CP患者疼痛的安全、高效、經(jīng)濟的鎮(zhèn)痛方法。

6.2 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺腫瘤局部注射術(shù)

由于晚期胰腺癌廣泛轉(zhuǎn)移往往已經(jīng)失去手術(shù)機會，全身化療效果差、副反應(yīng)重，而內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺腫瘤局部注射藥物定位準(zhǔn)確、穿刺路徑短、副反應(yīng)小。常用化療藥物如絲裂霉素、氟尿嘧啶等, 也可以使用免疫增進(jìn)劑。Chang等已報道在內(nèi)鏡超聲下局部注射進(jìn)行細(xì)胞移植以治療進(jìn)展期胰腺癌，取得了較好的效果。該法是值得進(jìn)一步發(fā)展的內(nèi)鏡超聲介入法。還可以用碘125粒子植入術(shù)治療不能手術(shù)的晚期胰腺癌。

7 并發(fā)癥防治

胰腺疾病內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥較膽道疾病為高，約為10～25%。常見的并發(fā)癥尤多見于長期(副)胰管內(nèi)支架引流患者，如支架阻塞、移位、胰管破裂以及假性囊腫形成等。長期(副)胰管支架引流可導(dǎo)致胰管不規(guī)則(49%)、變窄(35.5%)、側(cè)支胰管擴張(15.5%)以及胰管周圍纖維化、萎縮等形態(tài)學(xué)改變。

長海醫(yī)院近十余年7328例次診斷和治療性ERCP共發(fā)生并發(fā)癥者79例次，發(fā)生率為1.04%，死亡2例，死亡率0.03%，診斷性ERCP并發(fā)癥主要為急性胰腺炎(0.66%)，其次為化膿性膽管炎(0.33%)，與插管困難，反復(fù)顯影，注造影劑過量及過多有關(guān)。劉少杰等ERCP檢查208例病人，術(shù)后出現(xiàn)血淀粉酶升高30例，占14%，其中并發(fā)急性胰腺炎2例。長海醫(yī)院觀察了117例胰腺疾病患者ERCP術(shù)后4h、24h血淀粉酶水平分別為292.4±319.6U/L及226.5±262.9U/L，明顯高于術(shù)前水平(180.7±106.4U/L，P<0.01)，亦明顯高于對照組相同時間水平(252.1±235.2及187.8±218.3 U/L，P<0.05)，其中10例患者發(fā)生急性胰腺炎(8.5%)，亦明顯高于對照組(3.5%，P<0.05)。

為預(yù)防化學(xué)性胰腺炎發(fā)生，我國學(xué)者也進(jìn)行了大量研究，除嚴(yán)格控制造影次數(shù)及造影劑用量，對已有胰腺疾病的患者，可術(shù)前注射生長抑素或甲磺酸加貝酯等予以預(yù)防。

治療性ERCP并發(fā)癥主要為出血、穿孔及化膿性膽管炎，與操作、黃疸及糖尿病有關(guān)。長期(副)胰管內(nèi)支架引流患者可發(fā)生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊腫形成等并發(fā)癥，也可導(dǎo)致胰管不規(guī)則(49%)、變窄(35.5%)、側(cè)枝胰管擴張(15.5%)、胰管周圍纖維化、萎縮等。絕大多數(shù)發(fā)生并發(fā)癥患者可經(jīng)內(nèi)鏡治療及內(nèi)科保守治療得以痊愈(94.74%)僅極少數(shù)病人需外科手術(shù)治療。

8 結(jié)語

胰腺疾病的內(nèi)鏡治療效果已被醫(yī)學(xué)界承認(rèn)，隨著ERCP技術(shù)日益普及。內(nèi)鏡下介入治療以其微創(chuàng)性，可重復(fù)性，并發(fā)癥少，費用少等優(yōu)點，正逐步取代部分外科手術(shù)，成為胰腺疾病治療的一個方向。