循證護(hù)理在預(yù)防全髖置換術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

李 萍

(紹興市中醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)病區(qū),浙江 紹興 312000)

全髖置換術(shù)(THA)是老年股骨頭壞死和股骨頭外傷常見手術(shù)之一,具有創(chuàng)傷刺激大、出血多、需用骨黏合劑等特點(diǎn),加強(qiáng)圍術(shù)期管理是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵之一。為了探討應(yīng)用循證護(hù)理模式預(yù)防全髖置換術(shù)后并發(fā)癥,本文對(duì)老年全髖置換術(shù)后的患者應(yīng)用循證護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理,收到良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 65例,男 40例,女 25例,55～70歲 10例,70～80歲 42例,80～90歲 9例,90歲以上 4例。其中車禍致傷 9例,病理性骨折 2例,股骨頭壞死 8例,46例為自行摔傷骨折。術(shù)前合并心血管疾病者 39例,合并呼吸系統(tǒng)疾病者 16例,合并糖尿病者 13例(術(shù)前血糖控制在 7.6 mmol/L)。

1.2 方法 高危、高齡患者由于其身體素質(zhì)差、環(huán)境適應(yīng)能力差和機(jī)體抵抗力差等特點(diǎn),行全髖置換術(shù)后有較高的并發(fā)癥。由于活動(dòng)少、臥床久,易出現(xiàn)壓力性潰瘍、呼吸道及泌尿系感染,所以全髖置換術(shù)患者的主要護(hù)理目標(biāo)就是減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者恢復(fù)。THA患者易出現(xiàn)的并發(fā)癥為髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深動(dòng)靜脈血栓形成、壓力性潰瘍、泌尿系感染,針對(duì)患者實(shí)際情況制訂護(hù)理方案。

1.3 結(jié)果 本組患者獲得隨訪 63例,隨訪率達(dá) 96.9%,隨訪時(shí)間 2～6個(gè)月。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 4例,髖關(guān)節(jié)脫位 3例,壓力性潰瘍 1例,無血栓形成,無尿路感染發(fā)生。

2 討 論

2.1 髖關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)脫位是比較常見的手術(shù)后早期并發(fā)癥之一〔1,2〕。術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位措施預(yù)防:(1)術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查,尤其是髖部肌肉的檢查,對(duì)于肌肉萎縮的患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行合理的功能訓(xùn)練;(2)術(shù)中良好的定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于后路手術(shù),應(yīng)盡量少切臀中肌,切斷的外旋肌用粗線縫合,以加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定性,減少脫位的發(fā)生率;(3)術(shù)后應(yīng)置患肢于外展中立位,在術(shù)后 6 w內(nèi)避免屈髖超過90°,術(shù)前若發(fā)現(xiàn)臀中肌無力,應(yīng)在術(shù)中選用防脫位臼杯來預(yù)防脫位,此外術(shù)中應(yīng)選擇合適頸長的股骨頭,以保持肢體等長;(4)加強(qiáng)術(shù)前宣教工作和術(shù)后護(hù)理工作,增加患者對(duì)人工髖關(guān)節(jié)假體置換的認(rèn)識(shí),對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位有很好的促進(jìn)作用。

2.2 下肢深動(dòng)靜脈血栓形成 全髖置換術(shù)所致下肢深靜脈血栓形成是最常見的并發(fā)癥之一,深靜脈血栓可繼發(fā)致命性的肺栓塞和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全,因此被公認(rèn)為是人工全髖置換術(shù)一種嚴(yán)重并發(fā)癥〔3〕。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢的血運(yùn)、感覺及活動(dòng)情況,有無肢體腫脹、靜脈曲張、皮膚張力增大,疼痛等情況。術(shù)后采取預(yù)防下肢深動(dòng)靜脈血栓形成措施:(1)術(shù)后適當(dāng)給予體位的調(diào)整,漸進(jìn)性的促使下肢運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)的背伸和屈曲練習(xí),主要目的是保持肌肉張力,促進(jìn)下肢血液回流;也采用按摩理療等方法,避免下肢廢用性血流變慢。(2)術(shù)后積極輸液、擴(kuò)容和盡快糾正失血性貧血,降低血液黏稠度,防止血液濃縮,減少血栓形成機(jī)會(huì)。(3)使用促進(jìn)血液運(yùn)行、避免血小板聚集的藥物:常用的有血塞通、血栓通、川芎嗪或丹參注射液等。(4)鼓勵(lì)患者咳嗽,時(shí)常輕叩胸背部,防止肺栓塞發(fā)生。

2.3 壓力性潰瘍 全髖置換術(shù)后由于患者長期臥床,活動(dòng)少,翻身難,使得肩胛部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部等處長期受壓;又由于患者術(shù)后胃腸功能減弱,機(jī)體抵抗力低下,加上應(yīng)用抗凝藥物,極易發(fā)生壓力性潰瘍。護(hù)理措施:(1)避免局部組織長期受壓。護(hù)理人員每 2h給病人翻身、拍背、按摩骶尾部及受壓部位 1次;同時(shí)在骨隆突處墊以氣圈、棉圈、海綿墊等,注意氣圈氣不能充得太足,氣門向下,放于兩腿之間;壓力性潰瘍初發(fā)期往往會(huì)出現(xiàn)皮膚變紅,必須馬上開始按摩,但按摩時(shí)不要在該處加重壓,可用拇指拇腹以環(huán)狀動(dòng)作由近壓力性潰瘍處向外按摩。(2)保持身體清潔。每天至少用熱水擦身 1次,再用 50%酒精在病人腰背部及受壓部位按摩;保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑,隨時(shí)更換濕污的床單、被套,整理床上用物時(shí)動(dòng)作輕柔避免拖、拉、推等動(dòng)作,以免皮膚破損,發(fā)生壓力性潰瘍;指導(dǎo)病人家屬正確使用便盆,不可使用破損的便盆,使用便盆時(shí)不可硬塞硬拉,必要時(shí)在便盆邊緣上墊以軟紙或布,以免擦傷皮膚,每次便后及時(shí)用溫水清洗骶尾部及臀部。(3)加強(qiáng)全身營養(yǎng)的攝入。提供給病人合理的膳食,原則上給予高蛋白、高脂肪、高糖、高熱量、高維生素、高鈣、高鋅、高銅飲食,如奶類、蛋類、豆制品、海產(chǎn)品以及蔬菜水果等食物,以利骨折修復(fù)和機(jī)體消耗的補(bǔ)充〔3〕。

2.4 尿路感染 研究表明,留置導(dǎo)尿的患者發(fā)生尿路感染9.9%,尿路感染率與導(dǎo)尿管留置的時(shí)間有關(guān)〔4〕,且危險(xiǎn)性隨著保留導(dǎo)尿管的天數(shù)而增加〔5〕。人工股骨頭置換術(shù)后患者多留置導(dǎo)尿管,預(yù)防尿路感染措施:(1)根據(jù)排出尿液外觀選擇導(dǎo)尿管,如尿液混濁或有沉淀及凝塊時(shí)應(yīng)選擇口徑大的導(dǎo)尿管。若尿液澄清則可選用口徑較細(xì)的導(dǎo)尿管。目前廣泛采用氣囊硅膠導(dǎo)尿管,對(duì)黏膜刺激小,氣囊的內(nèi)固定也避免了膠布外固定易污染及固定不牢的缺點(diǎn)。(2)進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)操作要認(rèn)真,固定導(dǎo)尿管的手必須保持無菌,保證插入尿道的導(dǎo)尿管絕對(duì)無菌,避免表皮細(xì)菌的帶入,造成尿道口內(nèi)的感染。(3)導(dǎo)尿前先用1∶5 000的高錳酸鉀溶液沖洗會(huì)陰部,再用 0.05%碘伏消毒尿道口,然后在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿后,每天用0.05%碘伏或 0.1%新潔爾滅消毒外陰及尿道口周圍,每次大便后及時(shí)清洗會(huì)陰及擦洗尿道口,保持尿道清潔無菌。(4)隨時(shí)注意觀察尿液顏色、尿量,注意避免導(dǎo)尿管、引流管彎曲受壓,保持引流通暢。引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱,發(fā)生尿道口污染后,應(yīng)進(jìn)行早期局部治療,防止細(xì)菌逆行感染。(5)在正常飲食之外,24 h飲水量應(yīng) ＞300 ml,以改善留置導(dǎo)尿所致的菌尿狀態(tài)?？诜嵝匀芤喝玳僦?、氧化胺、維生素 C等,以降低尿液 pH值及溶質(zhì)濃度,以防止鳥糞石及磷酸鈣的沉積。

循證護(hù)理(EBN)是近年來興起的一種提高護(hù)理活動(dòng)科學(xué)性和有效性的方法,構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上,它強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問題為出發(fā)點(diǎn),將科研結(jié)果與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)與病人需求相結(jié)合,促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)知識(shí)在實(shí)踐中的綜合作用,并在實(shí)施過程中激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)作氣氛,同時(shí)它注意終末評(píng)價(jià)和質(zhì)量保證,能有效提高護(hù)理質(zhì)量,節(jié)約衛(wèi)生資源。

全髖置換者多為老年人或長期受疾病所困而體質(zhì)較弱者,術(shù)后如護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生多種并發(fā)癥,如壓力性潰瘍、泌尿系感染、下肢深靜脈栓塞、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵直及假體脫位等。我們在臨床工作中深切體會(huì)到:正確的康復(fù)護(hù)理是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié),能有效地改善和增進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)肌肉力量、預(yù)防各類并發(fā)癥,盡早恢復(fù)滿意的肢體和全身機(jī)能。同時(shí),能有效地克服患者的依賴心理,增強(qiáng)其生活的信心,促進(jìn)心理康復(fù)。護(hù)理人員在康復(fù)護(hù)理中須運(yùn)用科學(xué)的方法,對(duì)不同患者及不同時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練做有針對(duì)性的指導(dǎo),并加強(qiáng)與醫(yī)生、患者及其家屬的溝通,以獲得滿意的效果。

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