膽道硬鏡在腹腔鏡膽總管探查中的應(yīng)用

孫北望* 劉衍民 候東生 王 平

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院海印微創(chuàng)中心（510073）

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)得到越來越廣泛的開展。對腹腔鏡下處理肝內(nèi)外膽管結(jié)石提出了更高的要求。廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2005年1月至2006年6月共開展腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，膽道硬鏡氣壓彈道碎石術(shù)11例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者91例，男性48例，女性43例，年齡45～68歲，平均53歲。術(shù)前均經(jīng)過CT或MRCP檢查確診膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中右肝結(jié)石21例，左肝結(jié)石41例，左右肝均有結(jié)石24例，5例未探及結(jié)石。其中，儀器采用Olpmpus及wolf腹腔鏡系列，Wolf及Storz 25°腹腔鏡，Wolf公司膽道硬鏡（8.5F/11.5 F）及取石鉗，波士頓科技公司斑馬導(dǎo)絲，波士頓科技公司的氣囊擴張導(dǎo)管NEPHROMAX（7Fr Catheter Diameter，30Fr Inflated Balloon O.D，pressures up to 17ATM），氣壓彈道碎石機，灌注泵。Olpmpus膽道鏡CHF－P20。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)造氣腹及上腹部4點建立腹壁通道，其中劍突下通道要比LC略高并靠右側(cè)。首先分離膽囊三角，分出膽囊管及膽囊動脈，用線結(jié)扎，保留膽囊管，電刀斷膽囊動脈，此時內(nèi)鏡鉗鉗夾膽囊底把膽囊向上推，暴露膽總管。明確膽總管后，電刀電凝膽總管切口表面血管，電切打開膽總管1～1.5cm，劍突下通道放入纖維膽道鏡或膽道硬鏡，探查膽總管下端。膽道鏡下可用網(wǎng)籃取石，膽道硬鏡下可以氣壓彈道碎石。通常使用膽道鏡向上探查左右肝管，找到結(jié)石所在肝內(nèi)膽管，停留斑馬導(dǎo)絲定位，退出膽道鏡。經(jīng)劍突下通道沿斑馬導(dǎo)絲放入16F經(jīng)皮腎擴張管及其外鞘，通過膽總管進入肝內(nèi)膽管，停留外鞘，退出擴張管。膽道硬鏡進入鞘管，沿斑馬導(dǎo)絲把鞘管及膽道硬鏡向前推進到結(jié)石所在膽管開口，用膽道硬鏡探查肝內(nèi)膽管，找到結(jié)石后用氣壓彈道碎石桿鏡視下?lián)羲榻Y(jié)石。用高壓灌注泵注入大量的生理鹽水把碎石經(jīng)鞘管沖出體外。部分難沖出的結(jié)石由膽道硬鏡取石鉗鉗出。如果有肝內(nèi)膽管狹窄，可以推進鞘管慢慢撐開，必要時在膽道鏡下直接用輸尿管氣囊擴張導(dǎo)管NEPHROMAX進行擴張，再進行碎石。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)膽道探條或氣囊擴張導(dǎo)管擴張膽總管下端開口。手術(shù)后常規(guī)停留20～24號T管，術(shù)后1周或4周行膽道造影，如造影證實有結(jié)石未取盡，術(shù)后4～5周在局麻下或硬外麻行經(jīng)T管竇道膽道鏡或膽道硬鏡進行二次取石。

2 結(jié) 果

91例手術(shù)均順利完成。手術(shù)用時120～185min，平均145min，術(shù)中出血20～80mL，平均40mL，術(shù)后第1～2天拔出胃管，下地行走，術(shù)后平均住院時間6.6d。其中49例患者在第1次腹腔鏡膽總管探查術(shù)中使用膽道硬鏡探查肝內(nèi)膽管，取盡結(jié)石，術(shù)后T管造影顯示膽管通暢，顯影良好，4～5周后拔出T管。42例在術(shù)后造影顯示可疑殘留結(jié)石，5周后行經(jīng)T管竇道膽道硬鏡取石手術(shù)，順利把殘余結(jié)石取盡。手術(shù)當(dāng)中沒有發(fā)生膽道出血、肝臟損傷、膽漏等并發(fā)癥。

3 討 論

腹腔鏡膽總管探查術(shù)得到越來越廣泛的開展，對膽總管的結(jié)石有較好的療效，但由于在腹腔鏡下操作膽道鏡較開放手術(shù)困難，處理肝內(nèi)膽管結(jié)石仍不能得心應(yīng)手。對合并膽管絕對狹窄、左肝或左肝外葉有太多結(jié)石者，很難用膽道鏡和常規(guī)器械取凈[1]。此外，對于合并有結(jié)石較多、結(jié)石嵌頓、膽道狹窄時，膽道鏡很難操作，手術(shù)時間長，往往要停留T管，Ⅱ期處理。并且腹腔鏡術(shù)中使用膽道鏡會導(dǎo)致大量的灌洗液及碎石進入腹腔，造成腹腔污染，故合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例在腹腔鏡膽總管探查術(shù)后有較高的殘留結(jié)石率。膽道硬鏡可通過腹壁的通道，經(jīng)膽總管進入左右肝管，由于是硬鏡，操控容易，視野清晰，可以探查到Ⅳ級膽管。利用氣壓彈道碎石桿可通過機械作用碎石，效果確切，碎石速度快，膽道結(jié)石在氣壓彈道下很容易碎裂，并且其機械作用不易損傷膽管壁。而使用外鞘可以利用水壓使灌洗液及碎石沖出體外，減少腹腔污染。

普通的輸尿管腎鏡已在開放膽總管探查術(shù)和經(jīng)T管竇道取石中得到了良好的應(yīng)用[2,3]。Wolf公司膽道硬鏡較普通的輸尿管腎鏡稍粗，前端達到8.5F，鏡身短一些，這樣的話使得膽道硬鏡操作起來不僅更靈巧方便，而且它的鏡頭視野更大，更清晰，此外亮度也有較大提高。與此同時，膽道硬鏡的操作通道也較普通的輸尿管腎鏡粗，有利于在使用內(nèi)鏡取石鉗及氣壓彈道碎石桿時灌注的生理鹽水能更多地進入術(shù)野，便于觀察，也使得反復(fù)使用的擴張導(dǎo)管能順利通過通道，有利于擴張氣囊及灌注鹽水的通過。盡管膽道硬鏡鏡身稍加粗，但使用中絲毫不影響它對肝內(nèi)膽管的探查，同樣可以容易地探查到Ⅲ～Ⅳ級膽管開展操作。由于硬鏡本身不能拐彎的原因，對于個別垂直分支的膽管可能進入困難，應(yīng)小心旋轉(zhuǎn)送鏡，不要粗暴，必要時結(jié)合膽道鏡探查。

操作要點：①在腹腔鏡膽總管探查中，通常利用劍突下通道作為入路。應(yīng)盡量先使用膽道鏡探查，放入斑馬導(dǎo)絲在肝內(nèi)膽管作為引導(dǎo)，退出膽道鏡。保持氣腹的情況下，拔除劍突下Tracar，放入16F經(jīng)皮腎擴張管及其外鞘，沿斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，把經(jīng)皮腎擴張管及其外鞘經(jīng)膽總管放入肝內(nèi)膽管，外鞘的開口在腹壁外，內(nèi)口放入膽管。拔出經(jīng)皮腎擴張管，沿外鞘通道放入膽道硬鏡。②使用膽道硬鏡時保持突出鞘管1～2cm，同時把鞘管抵在膽管壁，這樣的話使灌注鹽水經(jīng)膽道硬鏡及鞘管間隙流出體外，基本不會進入腹腔。鞘管在向前推進時要小心，可以把膽道硬鏡退回鞘管，鏡視下再小心地邊旋轉(zhuǎn)邊緩慢推送鞘管。由于鞘管前端邊緣較銳利，粗暴地轉(zhuǎn)動推進鞘管會使鞘管前端劃傷膽管壁，引起膽管出血，影響手術(shù)操作。③對于膽道結(jié)石，膽道硬鏡下可使用網(wǎng)籃網(wǎng)套結(jié)石或氣壓彈道碎石桿進行連續(xù)碎石。由于膽道結(jié)石成分主要是膽色素和膽固醇結(jié)石，很容易在氣壓彈道機械振動下碎裂，速度快，效率高，所以膽道硬鏡下首選氣壓彈道碎石。對于嵌頓結(jié)石，由于結(jié)石固定在膽道，用碎石桿進行碎石效果非常好，必要時結(jié)合網(wǎng)籃套石。當(dāng)結(jié)石碎到一定程度后，邊灌注鹽水邊抽出膽道硬鏡，碎石會和生理鹽水一起經(jīng)鞘管流出。通過灌注鹽水的反復(fù)沖洗，可以較快把膽道內(nèi)碎結(jié)石沖洗干凈。由于鞘管的存在，碎石和生理鹽水基本經(jīng)鞘管流出體外，不容易進入腹腔，避免了手術(shù)中使用膽道鏡取石時導(dǎo)致灌注鹽水及碎石進入腹腔的情況發(fā)生。④手術(shù)當(dāng)中應(yīng)常規(guī)探條或氣囊擴張導(dǎo)管擴張膽總管下端開口，同時為避免膽道有碎石殘留，也常規(guī)停留T管，1周后造影，如果結(jié)石取盡，3～4周后拔出。

腹腔鏡下膽總管探查術(shù)中利用膽道硬鏡處理肝內(nèi)膽管結(jié)石比膽道鏡要有優(yōu)勢，利用氣壓彈道碎石速度明顯快于網(wǎng)籃套石。由于有鞘管，碎石及灌注鹽水直接流出體外，減少了腹腔的污染。操作起來比普通輸尿管膽道硬鏡方便，應(yīng)用價值值得推廣。

[1]黃候添,徐周,陳楊華.術(shù)中膽道鏡對肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的作用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2000,6 (5) :52.

[2]侯東生,劉衍民,李遜.電視輸尿管硬鏡治療膽道術(shù)后殘石[J].中國普通外科雜志,1995,4 (1) : 25.

[3]候東生,劉衍民.電視輸尿管硬鏡治療膽道結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,1997,3(4) :47-48.