我院行政干預(yù)促進(jìn)臨床合理用藥的實(shí)踐和體會(huì)

張秀紅，葉建林，陸一，岳林峰，趙敏，錢(qián)?。ńK無(wú)錫市人民醫(yī)院，無(wú)錫市 214000）

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，新藥不斷涌現(xiàn)，使醫(yī)師對(duì)藥品的選擇難度越來(lái)越大，從而致使臨床不合理用藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，我院開(kāi)展每月1次的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房，以指導(dǎo)和監(jiān)督合理用藥為核心，通過(guò)進(jìn)行科室用藥情況調(diào)研，采用行政管理和宣傳教育等多種手段對(duì)臨床科室不合理用藥情況進(jìn)行實(shí)質(zhì)性干預(yù)。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房是一種全新的查房模式，由多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)合作，是提高臨床合理用藥水平的一項(xiàng)重要舉措?，F(xiàn)將具體實(shí)踐情況介紹如下。

1 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房的組織形式

針對(duì)臨床科室的用藥問(wèn)題，我院制訂了每月1次的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房工作計(jì)劃。具體做法是選擇1個(gè)臨床科室，組織由分管藥事工作的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，藥劑科、醫(yī)務(wù)處、院感處、監(jiān)察處、臨床科室主任、臨床醫(yī)師、臨床藥師參與的科室合理用藥討論會(huì)議，主要責(zé)任部門(mén)為藥劑科。

2 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房的程序

2.1 提前準(zhǔn)備

由藥劑科提前確定業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房時(shí)間并通知所查臨床科室，做好準(zhǔn)備。

2.2 病歷討論

首先由臨床科室經(jīng)治醫(yī)師對(duì)抽查病歷的病史及藥物治療方案作簡(jiǎn)要匯報(bào)，臨床藥師就藥物的選擇、給藥劑量、頻次、療程，藥物的相互作用、圍手術(shù)期的預(yù)防用藥、輔助用藥、特殊人群用藥、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等問(wèn)題與臨床醫(yī)師充分溝通交流，提出建議，商討最優(yōu)化的藥物使用方案。通過(guò)學(xué)術(shù)討論的形式強(qiáng)化臨床合理用藥意識(shí)。

2.3 臨床科室匯報(bào)病區(qū)用藥情況

所查臨床科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)病區(qū)階段性用藥情況，包括藥品不良反應(yīng)等。

2.4 藥劑科通報(bào)所查科室的合理用藥情況

藥劑科主任通報(bào)所查科室的藥物使用情況和科室主要用藥情況（用量、金額排前10位的藥品），重點(diǎn)是抗菌藥物使用情況、病原學(xué)送檢及細(xì)菌耐藥情況、藥品不良反應(yīng)上報(bào)情況和存在問(wèn)題。

2.5 職能科室點(diǎn)評(píng)

醫(yī)務(wù)處、院感處、監(jiān)察處負(fù)責(zé)人就各自職能范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)的用藥相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2.6 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)就查房中暴露出的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)。點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)：（1）對(duì)典型不合理用藥事例進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出調(diào)整意見(jiàn)；（2）對(duì)科室用藥情況進(jìn)行指導(dǎo)；（3）提出改善處方行為與配藥行為的干預(yù)措施。

2.7 追蹤查房成效

藥劑科做好業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房記錄。對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)督促整改，并對(duì)整改效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，同時(shí)在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行通報(bào)。

3 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房?jī)?nèi)容

3.1 對(duì)抽查病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)

臨床藥師對(duì)抽查病歷藥物使用的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括藥物選擇是否合理（從療效與費(fèi)用等多方面考慮）、用藥劑量是否恰當(dāng)、不同藥物之間是否有拮抗作用、相同功效的藥物是否同時(shí)使用等。臨床藥師與醫(yī)師溝通交流，商討最優(yōu)化的藥物使用方案。

3.2 了解患者對(duì)藥物的反應(yīng)情況

包括藥物療效與不良反應(yīng)、藥物敏感情況等。

3.3 對(duì)科室整體用藥情況進(jìn)行調(diào)研和干預(yù)

臨床藥師根據(jù)藥物使用與禁忌標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)醫(yī)囑藥物使用劑量、指征及藥物之間的相互作用。了解病原學(xué)送檢、細(xì)菌耐藥情況及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)情況，如發(fā)現(xiàn)有不正常用藥情況的，提出干預(yù)方案。

3.4 交流互動(dòng)

介紹最新藥物動(dòng)態(tài)，了解科室對(duì)專(zhuān)科用藥的需求。

4 體會(huì)

4.1 充分準(zhǔn)備是開(kāi)展業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房的前提

藥劑科主任會(huì)同臨床藥師在參與業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房前應(yīng)對(duì)該科的主要藥物使用情況、病原菌送檢情況、細(xì)菌耐藥性及藥品不良反應(yīng)上報(bào)情況進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，對(duì)抽查病歷的藥物選用、用法用量、藥物配伍、輔助用藥，特別是抗菌藥物使用指征、圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行分析探討，了解科室的整體用藥習(xí)慣和用藥水平。同時(shí)到病案室抽查該科室出院病歷，有重點(diǎn)地發(fā)現(xiàn)一些長(zhǎng)期存在的不合理用藥問(wèn)題，從藥學(xué)角度寫(xiě)出分析報(bào)告，并提出整改意見(jiàn)和后續(xù)完善的建議，在進(jìn)行藥事查房時(shí)提交給業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及科室主任。

4.2 領(lǐng)導(dǎo)重視、科室協(xié)作是開(kāi)展業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房的保證

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)重視藥事查房工作，直接參與和指導(dǎo)該項(xiàng)工作的整個(gè)過(guò)程，查房前仔細(xì)審閱材料，查房時(shí)認(rèn)真聽(tīng)取匯報(bào)和討論，對(duì)藥事查房的結(jié)論有明確的意見(jiàn)。同時(shí)，明確指出要把藥物的合理選擇放在疾病治療的第一位；要重視感染性疾病的病原學(xué)檢查；要重視藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作；要掌握藥品的用法用量，重視藥品說(shuō)明書(shū)的閱讀等。

整個(gè)藥事查房工作，除藥劑科以外，需要被查科室、醫(yī)務(wù)處、監(jiān)察處、院感處、檢驗(yàn)科、病案室等多個(gè)科室的積極參與和配合，體現(xiàn)了各科室團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神。

4.3 追蹤查房成效，督查與反饋是開(kāi)展業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房的關(guān)鍵

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房后，要追蹤其成效。針對(duì)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房工作存在的問(wèn)題提出整改措施，并在內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。藥劑科負(fù)責(zé)整改措施落實(shí)情況的督查，對(duì)督查情況不合格的科室將與考核掛鉤，保證整改措施落到實(shí)處，在整改中取得醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)與提高。

臨床上普遍存在圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用不合理的現(xiàn)象。雖然抗菌藥物的應(yīng)用對(duì)手術(shù)部位的預(yù)防作用毋庸置疑，但并非所有手術(shù)都需要，應(yīng)根據(jù)手術(shù)是否有污染或污染可能來(lái)決定是否應(yīng)用抗菌藥物[1]。外科預(yù)防性使用抗菌藥物要以使用目的而定，許多臨床醫(yī)師不清楚預(yù)防使用的目的，以為使用抗菌藥物就是要覆蓋所有的可能感染致病菌，因此出現(xiàn)二聯(lián)甚至三聯(lián)抗菌藥物使用的情況都有。不了解預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)，基本上都是術(shù)后預(yù)防性使用。術(shù)后使用時(shí)間一般3～7 d，個(gè)別病例長(zhǎng)達(dá)15 d。研究證實(shí)，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長(zhǎng)期用藥方案無(wú)顯著性差異[2]，而用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)密切相關(guān)[3]。圍手術(shù)期長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用抗菌藥物，并不能進(jìn)一步降低術(shù)后傷口感染率，反而可能引起菌群失調(diào)、二重感染以及出現(xiàn)抗菌藥品不良反應(yīng)和增加細(xì)菌耐藥的可能[4，5]。通過(guò)院長(zhǎng)藥事查房，上述普遍存在的問(wèn)題在多個(gè)專(zhuān)業(yè)人員共同參與下得到了有效解決，臨床醫(yī)師預(yù)防性使用抗菌藥物的觀念得到了及時(shí)更新，相當(dāng)數(shù)量醫(yī)師已能做到術(shù)前0.5～2 h使用抗菌藥物預(yù)防圍手術(shù)期感染，術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)現(xiàn)象也有所控制。

4.4 臨床藥師借助業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房，參與合理用藥實(shí)踐

臨床藥師在參與業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房時(shí)，是監(jiān)督臨床科室藥物合理使用的具體執(zhí)行者。從數(shù)據(jù)收集到病歷點(diǎn)評(píng)，臨床藥師在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房過(guò)程中擔(dān)任重要角色，為其直接參與臨床合理用藥實(shí)踐提供了很好的平臺(tái)。同時(shí)也增進(jìn)了臨床藥師與臨床科室的聯(lián)系，便于更好地提供藥學(xué)服務(wù)。

如時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥頭孢西丁鈉成人常用量為每次1～2 g，每6～8 h 1次。但醫(yī)師在開(kāi)醫(yī)囑時(shí)很少根據(jù)藥物的藥效藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)來(lái)使用，常憑經(jīng)驗(yàn)而給予每次3～4 g，bid，還時(shí)常將其與替硝唑、奧硝唑等硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合使用。臨床藥師針對(duì)這一問(wèn)題在查房時(shí)指出，頭孢菌素為時(shí)間依賴(lài)型殺菌劑，其殺菌作用與藥物同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與藥物峰濃度關(guān)系較小。因此，此類(lèi)藥物可通過(guò)增加給藥次數(shù)來(lái)增加療效。另，因其同時(shí)有抗厭氧菌的作用，故不宜與硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合使用。隨后經(jīng)過(guò)復(fù)查未再出現(xiàn)上述不合理用藥情況，改進(jìn)效果較好。通過(guò)對(duì)這些不合理的、常見(jiàn)的用藥問(wèn)題，在科室人員集體參與的情況下進(jìn)行糾正、闡述理由，不僅提高了臨床藥師工作的效率，也是目前臨床藥師人員較少情況下的一種有效工作方式。而要判斷藥物使用是否合理，臨床藥師也需要與臨床醫(yī)師密切合作，從不同角度探討問(wèn)題。

4.5 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房是宣傳藥政法規(guī)，實(shí)現(xiàn)依法管理和使用藥品的好途徑

近年來(lái)，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等為加強(qiáng)藥品管理，促進(jìn)臨床合理用藥，相繼頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》等法規(guī)性文件和指導(dǎo)原則。參與業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房的行政管理人員、藥學(xué)人員不僅要自身學(xué)習(xí)并掌握這些新法規(guī)和地方衛(wèi)生行政部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)本地區(qū)藥事管理的新要求，做到與時(shí)俱進(jìn)，以適應(yīng)監(jiān)督檢查的需要，而且要在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房會(huì)議上向醫(yī)師、護(hù)師積極宣傳有關(guān)藥政法規(guī)，確保藥政法規(guī)能夠及時(shí)傳遞給醫(yī)護(hù)人員，真正將其指導(dǎo)臨床合理用藥的作用落到實(shí)處。

5 結(jié)語(yǔ)

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房是提高臨床合理用藥水平的一項(xiàng)行之有效的措施，通過(guò)這種形式可起到以點(diǎn)帶面強(qiáng)化臨床合理用藥觀念的作用，值得推廣。應(yīng)通過(guò)宣傳的手段擴(kuò)大影響，吸引更多的臨床醫(yī)師參與藥事查房，并通過(guò)對(duì)此項(xiàng)工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的督查與反饋，達(dá)到推動(dòng)我院臨床合理用藥的目的。同時(shí)，通過(guò)參加業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房，臨床藥師在合理用藥工作中有參與權(quán)和話(huà)語(yǔ)權(quán)，為臨床藥師隊(duì)伍的成長(zhǎng)提供了平臺(tái)。

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