制度配置視角下的基本藥物制度分析

尚麗巖（沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽(yáng)市 110016）

2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施方案，公布了2009年版《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》，這意味著我國(guó)基本藥物制度開始正式啟動(dòng)。但并不能就此認(rèn)為只要構(gòu)建了這種制度模式，或是認(rèn)為只要建立了基本藥物制度，就能從根本上解決“看病貴”的問題。筆者試圖從制度配置的視角出發(fā)，來(lái)探討基本藥物制度內(nèi)部的制度結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而為這一制度目標(biāo)的真正實(shí)現(xiàn)提供參考。

1 制度配置的含義與狀態(tài)

1.1 制度配置的基本含義

制度是影響人類經(jīng)濟(jì)行為、資源配置與經(jīng)濟(jì)績(jī)效的最基本變量，制度配置問題是進(jìn)行制度研究的重要內(nèi)容。從結(jié)構(gòu)上看，制度配置是指在一個(gè)制度系統(tǒng)中各項(xiàng)制度安排之間應(yīng)當(dāng)相互協(xié)調(diào)和匹配，以使整個(gè)制度系統(tǒng)能夠發(fā)揮最大的功效。但是，在制度系統(tǒng)內(nèi)部，各種制度安排之間的結(jié)構(gòu)并不一定合理，系統(tǒng)的有序性也可能因?yàn)楦鞣N各樣的原因而很差，甚至使制度系統(tǒng)難以正常運(yùn)行[1]。研究制度配置的目的在于使各種制度安排之間相互協(xié)調(diào)，增強(qiáng)制度系統(tǒng)的有序性以充分發(fā)揮制度系統(tǒng)的功能，進(jìn)而研究各種制度安排間的層次、關(guān)系、影響以及相互協(xié)調(diào)等問題，確定制度的最佳結(jié)構(gòu)。

1.2 制度配置的狀態(tài)

制度配置有3種狀態(tài)，分別是制度耦合、制度沖突和制度真空。

制度耦合是指制度系統(tǒng)內(nèi)的各項(xiàng)制度安排為了實(shí)現(xiàn)某一確定的功能和目標(biāo)，有機(jī)地組合在一起，從不同角度來(lái)約束人們的行為，使個(gè)人利益與社會(huì)利益趨于一致?；蛘哒f在給定的資源存量等條件下，現(xiàn)存的制度集合和制度安排的任何改變都不可能增加社會(huì)的總收益、增強(qiáng)制度集合的功能，整個(gè)制度系統(tǒng)處于“穩(wěn)定”的狀態(tài)。

制度沖突是指在制度系統(tǒng)內(nèi)部對(duì)應(yīng)用于同一種行為的不同制度安排之間在作用方向上不一致，在行為的規(guī)范上存在互相矛盾和抵觸的部分：對(duì)于某種行為有些制度安排給予認(rèn)可或鼓勵(lì)，而另一些制度安排則禁止或限制。這將使人們無(wú)所適從、行為紊亂，同時(shí)使制度系統(tǒng)也不能發(fā)揮應(yīng)有的規(guī)范行為和傳遞信息的作用。

制度真空是指在制度系統(tǒng)中對(duì)于某些具有較大外部性的行為沒有相應(yīng)的制度安排予以規(guī)范，形成制度系統(tǒng)中的“漏洞”。制度真空的存在使一些個(gè)人在追求自身利益的同時(shí)，損害了他人或社會(huì)整體利益而不會(huì)受到懲罰，從而間接“鼓勵(lì)”了這種行為，使得人們的行為難以得到有效的約束和規(guī)范，將對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來(lái)危害。

制度沖突與制度真空的存在大大降低了制度系統(tǒng)的有序程度，其實(shí)質(zhì)是制度非理性的表現(xiàn)。造成這種制度非理性的原因是多方面的[1]，既可能是因?yàn)槿祟惐旧硭逃械挠邢蘩硇缘奶卣?，也可能是由于個(gè)人理性與集體理性的內(nèi)在沖突，還可能源自于制度變遷的機(jī)制等因素。

2 基本藥物制度的制度配置存在制度真空

2.1 缺乏激勵(lì)結(jié)構(gòu)

國(guó)家基本藥物制度是一個(gè)制度系統(tǒng)，具體包括科學(xué)制定和定期更新《基本藥物目錄》；制定配套的《國(guó)家處方集》和《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》；制定規(guī)范化的市場(chǎng)準(zhǔn)入和嚴(yán)格的質(zhì)量控制；制定流通和采購(gòu)政策；積極宣傳、培訓(xùn)、教育以及信息傳播；指導(dǎo)臨床使用；科學(xué)制定藥品價(jià)格；出臺(tái)籌資與財(cái)稅政策；制定費(fèi)用補(bǔ)償與支付政策等一系列內(nèi)容[2]。幾乎涵蓋了藥品從生產(chǎn)到最終消費(fèi)以及后續(xù)工作的全過程，其內(nèi)部各環(huán)節(jié)的制度關(guān)系直接影響到基本藥物制度目標(biāo)能否順利實(shí)現(xiàn)。哪一個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)不到位、銜接不上都將影響到國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施效果。

任何一項(xiàng)制度必須能夠提供一種激勵(lì)結(jié)構(gòu)，促使人們更積極地投入到制度活動(dòng)之中，從而實(shí)現(xiàn)資源配置的優(yōu)化，真正發(fā)揮功效。所以，在基本藥物制度推行的過程當(dāng)中應(yīng)進(jìn)一步重視個(gè)人利益與社會(huì)利益的一致性問題。人是追求自身利益最大化的“經(jīng)濟(jì)人”。然而，個(gè)人追求自身利益最大化的同時(shí)，并不必然帶來(lái)社會(huì)利益的最大化，二者之間可能存在巨大的差異和矛盾。制度的一個(gè)重要功能就在于協(xié)調(diào)二者的關(guān)系：它一方面通過禁止個(gè)人的某些行為使其不能損害他人乃至整個(gè)社會(huì)的利益；另一方面，又給正當(dāng)?shù)淖非髠€(gè)人利益的行為提供可活動(dòng)的空間和保護(hù)，使個(gè)人利益乃至全社會(huì)的利益都可以順利實(shí)現(xiàn)。所以，對(duì)于一個(gè)制度耦合的系統(tǒng)，它必須使人們?cè)谧非笞陨砟繕?biāo)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)目標(biāo)，使個(gè)人理性與集體理性趨于一致。制度耦合的實(shí)質(zhì)就是制度的集體理性。

國(guó)家基本藥物制度以不斷提高人民群眾健康水平、滿足公眾基本醫(yī)療用藥需求、實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、促進(jìn)人人享有基本衛(wèi)生保健為總體目標(biāo)，這是社會(huì)利益的體現(xiàn)。但基本藥物制度中還存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)等利益相關(guān)者。不同利益集團(tuán)為了維護(hù)各自的利益勢(shì)必要求在制度安排中制定保護(hù)其利益不受侵害的內(nèi)容。但由于各種利益集團(tuán)之間經(jīng)常存在矛盾和沖突，有利于某一利益集團(tuán)的制度安排常常具有“非帕累托改進(jìn)”的性質(zhì)，即他們?cè)讷@得利益的同時(shí)將損害其他集團(tuán)的利益。對(duì)于廣大患者來(lái)說，基本藥物制度的推行無(wú)疑是一種福利的增進(jìn)，能夠以較低的價(jià)格購(gòu)買藥品；從報(bào)銷政策來(lái)看，基本藥物將全部納入“醫(yī)?！奔最愃幬?，基本藥物和非基本藥物的報(bào)銷比例將有5%～10%的差距。那么這個(gè)比例是否對(duì)患者有足夠的吸引力呢？比如說，一個(gè)基本藥物是2.5元，一個(gè)非基本藥物是25元，就算前者報(bào)銷90%，后者報(bào)銷80%，“大部分患者仍然會(huì)選擇貴藥，政府實(shí)際付出的金額大很多”[3]。對(duì)醫(yī)院來(lái)講，實(shí)施基本藥物制度后，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行“零差率”銷售，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入將會(huì)有不同程度的影響。在不少地方，給醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼很難及時(shí)足額到位，也造成了一些醫(yī)院不得不繼續(xù)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”。由于利益驅(qū)動(dòng)，一些醫(yī)院很可能少進(jìn)廉價(jià)的基本藥物，多進(jìn)利潤(rùn)高的非基本藥物；對(duì)醫(yī)師而言，如果監(jiān)管不力的問題得不到解決，醫(yī)師在處方時(shí)也可能會(huì)以各種理由拒開基本藥物[3]；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)的第三方，也未能發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)管職能等。從這個(gè)意義上來(lái)說，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有足夠的動(dòng)力使用基本藥物，也缺乏完善的用藥指導(dǎo)推進(jìn)各種藥物的合理使用。

對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說，基本藥物制度實(shí)施后，不同的藥品生產(chǎn)企業(yè)會(huì)受到不同的影響。對(duì)于藥品能進(jìn)入《基本藥物目錄》的生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說，基本藥物制度實(shí)施后可以帶來(lái)對(duì)藥品巨大的需求量；而未能進(jìn)入《基本藥物目錄》的同類藥品生產(chǎn)企業(yè)就會(huì)面臨生存的困境。隨著《基本藥物目錄》的出臺(tái)，藥品價(jià)格評(píng)審和確定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)等工作將逐步開始，也可能導(dǎo)致企業(yè)優(yōu)勝劣汰。此外，國(guó)家規(guī)定，基本藥物由省級(jí)政府指定機(jī)構(gòu)按《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購(gòu)法》的有關(guān)規(guī)定，以省為單位實(shí)行網(wǎng)上集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送。這也可能造成一些醫(yī)藥配送企業(yè)的市場(chǎng)份額重新調(diào)整。

2.2 缺少完善的配套措施

基本藥物制度最根本的目標(biāo)就是要降低虛高的藥價(jià)，雖然實(shí)行了省級(jí)集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購(gòu)，不同地區(qū)、不同所有制企業(yè)可以平等參與、公平競(jìng)爭(zhēng)。但操作過程中如何杜絕地方保護(hù)和“利益尋租”，讓藥企充分參與競(jìng)價(jià)從而壓低藥價(jià)；如何對(duì)招標(biāo)采購(gòu)過程進(jìn)行有效監(jiān)管，防止腐敗發(fā)生并沒有相應(yīng)的具體規(guī)定。

執(zhí)行《基本藥物目錄》后的其他配套政策也有待完善。如：《基本藥物目錄》出臺(tái)后如何防止每次為擠入《基本藥物目錄》而發(fā)生的“尋租”行為；藥品中間環(huán)節(jié)的定價(jià)也有待進(jìn)一步明確，《關(guān)于推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》規(guī)定，國(guó)家發(fā)改委制定基本藥物全國(guó)零售指導(dǎo)價(jià)格，在保持生產(chǎn)企業(yè)合理盈利的基礎(chǔ)上，壓縮不合理營(yíng)銷費(fèi)用，這里面的“合理”與“不合理”如何界定，難以量化評(píng)估；《基本藥物目錄》的制定應(yīng)當(dāng)如何與基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障體系相銜接等問題也有待進(jìn)一步落實(shí)[4]。

雖然政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送可以切斷醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品銷售商之間的利益鏈條，但只對(duì)《基本藥物目錄》中的藥品有效。如此一來(lái)，藥品銷售商就會(huì)將“目錄”外的藥品作為銷售重點(diǎn)，通過各種渠道增加醫(yī)師處方量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用數(shù)量。對(duì)公眾而言，醫(yī)療成本還是降不下來(lái)[5]?；舅幬飳?shí)行“零差率”銷售，取消15%藥品加成，的確有助于降低藥價(jià)。不過，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不選擇“目錄”中的藥品，基本藥物價(jià)格即使再低，公眾也不能從中受益。目前，《基本藥物目錄》是有了，但具體用藥細(xì)則還是空白。相關(guān)文件要求各大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把基本藥物作為首選藥物，但在用藥比例上卻無(wú)明確規(guī)定。擁有處方權(quán)的醫(yī)師在藥物使用中居于主導(dǎo)地位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師對(duì)基本藥物制度的態(tài)度和執(zhí)行情況將決定這項(xiàng)制度實(shí)施的最終效果。國(guó)家基本藥物制度要取得實(shí)效還有賴于對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行處方管理和用藥監(jiān)督。

3 促進(jìn)基本藥物制度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的對(duì)策

3.1 保證“醫(yī)改”順利實(shí)施

由于任何一種制度安排都是“嵌在”一定的制度結(jié)構(gòu)中，它必定內(nèi)在地連結(jié)著制度結(jié)構(gòu)中的其他制度安排，因而每一種制度安排的效率還取決于其他制度安排實(shí)現(xiàn)其功能的完善程度[6]。基本藥物制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，是衛(wèi)生保健基本框架中的一個(gè)基礎(chǔ)，也是覆蓋城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度的一項(xiàng)重要任務(wù)?；舅幬镏贫缺仨氁c公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系同步推進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展，才能取得最大成效?？梢哉f，基本藥物制度的發(fā)展離不開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這個(gè)大的制度框架，只有整套“醫(yī)改”措施都能有效實(shí)施不“走樣”，國(guó)家基本藥物制度才能成為徹底治愈“看病貴”、“藥費(fèi)高”頑疾的靈藥。

3.2 綜合考慮各方利益

一項(xiàng)新制度的實(shí)施勢(shì)必要重新分配有限的資源。處理好與各種利益相關(guān)者的關(guān)系，最重要的是正確識(shí)別和評(píng)價(jià)不同利益相關(guān)者在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的利益和權(quán)力，只有在一個(gè)合理的制度安排下，建立新型的利益平衡機(jī)制，才能帶來(lái)理想的客觀效果。制度的推行是一個(gè)復(fù)雜的過程，是資源和利益重新分配和平衡的過程，是利益相關(guān)者之間通過協(xié)調(diào)、利益讓渡和責(zé)任分擔(dān)的過程，能否處理好利益相關(guān)者的問題，是基本藥物制度能否成功實(shí)施的關(guān)鍵。

3.3 細(xì)化制度內(nèi)部規(guī)則

制度結(jié)構(gòu)是由眾多制度安排耦合而成的復(fù)雜的制度系統(tǒng)，制度安排之間總是存在著各種各樣的相互依存性和關(guān)聯(lián)性，這意味著制度結(jié)構(gòu)的效率不等于單項(xiàng)制度安排的效率代數(shù)和。與單項(xiàng)制度安排效率不同的是，制度結(jié)構(gòu)的效率還受到制度配置狀況的影響，一方面要加大政府對(duì)公立醫(yī)院的投入、彰顯公立醫(yī)院的公益性，消除醫(yī)院及醫(yī)師的逐利沖動(dòng)；另一方面，還需要出臺(tái)一系列制度，對(duì)藥品成本、經(jīng)銷、醫(yī)院、藥店等各個(gè)環(huán)節(jié)的制度不斷完善細(xì)化，使政府公平采購(gòu)基本藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極使用基本藥物。此外，還應(yīng)該出臺(tái)獎(jiǎng)懲制度，對(duì)不遵守基本藥物制度的政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)厲問責(zé)和處罰。在公立醫(yī)院中嚴(yán)格執(zhí)行控制藥費(fèi)在總收入中所占比例、對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行科學(xué)合理的量化考評(píng)、將公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員的收入掛鉤，并以此為政府投入的主要依據(jù)。唯有各套機(jī)制配套實(shí)行，基本藥物制度的施行，才能逐步解決“看病貴”的問題。

3.4 提高決策者的認(rèn)知能力

制度本質(zhì)上是人類對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及人類自身行為特征的一種認(rèn)知能力的反映。制度越完善，制度系統(tǒng)的有序性越高，表明人類的理性認(rèn)知能力越強(qiáng)，可以“設(shè)計(jì)”和“建造”出一個(gè)功能良好的制度系統(tǒng)。但是，正如西蒙所證明的，人類的理性是有限的，人類對(duì)包括自身行為在內(nèi)的許多事物的認(rèn)知能力不足。這種理性有限和認(rèn)知能力不足造成了人們制定出錯(cuò)誤的相互沖突的制度安排，或是對(duì)某些有巨大外部性的行為沒有相應(yīng)的制度安排予以制約。只有不斷提高決策者的認(rèn)知能力，才能消除基本藥物制度內(nèi)部存在的制度真空，達(dá)到制度耦合，從而實(shí)現(xiàn)其真正的目標(biāo)。

[1]李志強(qiáng).制度配置狀態(tài)：制度耦合、制度沖突與制度真空[J].經(jīng)濟(jì)師，2002（4）：33.

[2]董朝暉，李大魁，吳 晶，等.基本藥物制度理論與實(shí)踐[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2009，44（1）：1.

[3]陳紀(jì)英.爭(zhēng)議基本藥物制度[EB/OL].http：//finance.sina.com.cn/roll/20091114/11416966375.shtml.2009-11-14.2010-01.

[4]佚 名.基本藥物制度后續(xù)配套措施有待完善[EB/OL].http：//news.hexun.com/2009-08-19/120638490.html.2009-08-19.2010-01.

[5]馮海寧.基本藥物制度很難解決看病貴問題[EB/OL].http：//www.cs.com.cn/pl/04/200908/t20090820_2187753.htm.2009-08-20.

[6]洪名勇，施國(guó)慶.論制度結(jié)構(gòu)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的作用（下）[J].鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，24（4）：37.