醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）

衛(wèi)生部

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。

第二條 處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。

第三條 處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫(yī)院應當按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。

其他各級各類醫(yī)療機構的處方點評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行

第四條 醫(yī)院應當加強處方質(zhì)量和藥物臨床應用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關規(guī)定；定期對醫(yī)務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。

第二章 組織管理

第五條 醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領導下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同組織實施。

第六條 醫(yī)院應當根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務、科室設置等情況，在藥物與治療學委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢。

第七條 醫(yī)院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。

第八條 處方點評工作小組成員應當具備以下條件：

（一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；

（二）具備相應的專業(yè)技術任職資格：二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格，其他醫(yī)院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業(yè)技術職務任職資格。

第三章 處方點評的實施

第九條 醫(yī)院藥學部門應當會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應＜100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應＜1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應＜30份。

第十條 醫(yī)院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應當以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實際情況自行制定。

第十一條 三級以上醫(yī)院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。

第十二條 處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。

第十三條 處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應當及時通知醫(yī)療管理部門和藥學部門。

第十四條 有條件的醫(yī)院應當利用信息技術建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。

第四章 處方點評的結果

第十五條 處方點評結果分為合理處方和不合理處方。

第十六條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

第十七條 有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方：

（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；

（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

（十一）單張門急診處方超過5種藥品的；

（十二）無特殊情況下，門診處方超過7天用量，急診處方超過3天用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；

（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；

（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

第十八條 有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

（一）適應證不適宜的；

（二）遴選的藥品不適宜的；

（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；

（五）用法、用量不適宜的；

（六）聯(lián)合用藥不適宜的；

（七）重復給藥的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用藥不適宜情況的。

第十九條 有下列情況之一的，應當判定為超常處方：

（一）無適應證用藥；

（二）無正當理由開具高價藥的；

（三）無正當理由超說明書用藥的；

（四）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

第五章 點評結果的應用與持續(xù)改進

第二十條 醫(yī)院藥學部門應當會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發(fā)生。

第二十一條 醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應當根據(jù)藥學部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

第二十二條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系。

第二十三條 醫(yī)院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。

第六章 監(jiān)督管理

第二十四條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理，對不按規(guī)定開展處方點評工作的醫(yī)院應當責令改正。

第二十五條 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應當對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應處罰。

第二十六條 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫(yī)院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予相應處罰。

第二十七條 醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規(guī)處理。