腹腔鏡與開腹手術治療早期子宮內(nèi)膜樣腺癌的臨床研究

張萍 李佳蕊

上海交通大學醫(yī)學院新華醫(yī)院婦科， 上海 200092

子宮內(nèi)膜癌是女性最常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，多數(shù)為子宮內(nèi)膜樣腺癌，約75%的患者臨床分期為早期，全子宮和雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)切除術是早期子宮內(nèi)膜樣腺癌的基本手術方式。以往手術都是開腹完成的，近年來，隨著腹腔鏡手術應用的普及，出現(xiàn)了應用腹腔鏡完成子宮內(nèi)膜癌的手術治療，許多研究顯示腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜癌是安全可行的，尤其是針對早期患者［1-2］。本科室自2005年1月—2010年7月收治的具有完整資料的42例早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者進行腹腔鏡下全子宮和雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)切除手術，與同期42例開腹手術患者的臨床資料進行對比，以探討其臨床價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 研究組：早期子宮內(nèi)膜樣腺癌行腹腔鏡手術治療的患者42例，具有完整的患者資料；對照組：同期經(jīng)開腹手術治療的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者42例。所有患者術前均經(jīng)過盆腔檢查、經(jīng)陰道超聲檢查、分段診刮病理檢查、盆腔MRI檢查診斷為Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮小于孕12周，無化療、放療史，無嚴重的心、肺、肝、腎等臟器及血液系統(tǒng)疾病。研究組和對照組患者年齡分別為（62±15）和（65±16）歲，體重分別為（68±17）和（69±15）kg ，兩組妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)分別為（3.6±1.6）、（3.1±1.5）次和（3.3±1.5）、（2.9±1.4）次，既往有手術史分別為25例（59.52%）和26例（61.91%），術前有高血壓、糖尿病、心臟病等合并癥分別為24例（57.14%）和27例（64.29%），以上各項分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組腫瘤組織分級：G18例（19.05%），G227例（64.29%），G37例（16.67%），對照組：G18例（19.05%）、G226例（61.90%）、G38例（17%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組術后手術病理分期：Ⅰa期4例（9.52%）、Ⅰb期30例（71.43%）、Ⅰc期6例（14.29）Ⅱa期2例（4.76%） 對照組術后手術病理分期：Ⅰa期5例（11.90%）、Ⅰb期29例（69.05%）、Ⅰc期7例（16.67%）, Ⅱa期1例（2.38%），差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 研究組：氣靜全身麻醉后，術前預防性抗生素應用，取水平膀胱截石位，放置尿管，不放置舉宮器；于臍孔基底部切開皮膚11 mm，為腹腔鏡觀察孔，直接穿刺器穿刺進入腹腔，CO2膨腹，然后取頭低足高30°～40°截石位，在腹腔鏡監(jiān)視下于臍下6～7 cm進第2穿刺針，于左右側(cè)下腹進第3和第4穿刺針；術中氣腹壓力控制在1.5～2.0 kPa。首先腹腔鏡下電凝固雙側(cè)輸卵管峽部，以阻止術中子宮內(nèi)膜癌細胞經(jīng)雙側(cè)輸卵管擴散、種植至盆、腹腔；繼之探查盆、腹腔，并留取腹腔沖洗液100 mL；然后進行盆腔淋巴結(jié)切除，電切開由圓韌帶（三角形底邊）、骨盆漏斗韌帶（三角形內(nèi)側(cè)邊）和髂外動脈（三角形外側(cè)邊）形成的三角形區(qū)域的側(cè)腹膜，打開髂血管窩，游離出髂內(nèi)動脈的終末枝，并在其二側(cè)分離出膀胱側(cè)窩，用單極電鉤和超聲刀從外下向內(nèi)上整塊切除髂血管周圍淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)。雙極、單極電器械凝固，切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶和圓韌帶，打開闊韌帶和膀胱返折腹膜并下推膀胱；電凝、切斷雙側(cè)子宮動脈和雙側(cè)子宮骶、主韌帶；經(jīng)陰道切除子宮并取出子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)，縫合陰道殘端；腹腔鏡下沖洗、止血、放置二側(cè)后腹膜腔引流管，閉合各穿刺切口。

對照組：進腹后鉗夾二宮旁，探查盆腹腔，留取腹水或100 mL腹腔沖洗液；切開二側(cè)盆腔側(cè)腹膜，打開髂血管窩，游離出髂內(nèi)動脈的終末枝，并在其二側(cè)分離出膀胱側(cè)窩，用電刀從外下向內(nèi)上整塊切除髂血管周圍淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)。鉗夾、切斷、縫合雙側(cè)骨盆漏斗韌帶、雙側(cè)圓韌帶，打開膀胱返折腹膜并下推膀胱、鉗夾、切斷、縫合雙側(cè)子宮動靜脈、雙側(cè)子宮主韌帶和骶韌帶，沿陰道穹隆環(huán)切子宮，縫合陰道殘端，清點器械無誤，二側(cè)放置后腹膜腔引流管，關腹。

1.3 觀察指標 手術觀察指標包括手術時間、手術出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目及手術并發(fā)癥情況。術后觀察指標包括術后病率、住院時間及手術病理分期。

1.4 隨訪與預后 術后1年內(nèi)每3個月1次，1年后半年1次對患者進行隨訪，隨訪時，對患者血液CA125含量進行檢查，同時進行X線檢查、婦科檢查及B超檢查。

1.5 統(tǒng)計處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗和F精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著的統(tǒng)計學意義。生存率分析采用Kaplan-Meier分析，組間比較采用Log-rank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 手術情況比較 研究組和對照組手術時間分別為（110±23）和（136±35）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；手術中出血量分別為（52±43）和（65±41）mL，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組切除的淋巴結(jié)數(shù)平均為15.6和16.2個，病理檢查淋巴結(jié)均無腫瘤細胞轉(zhuǎn)移，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 手術并發(fā)癥 兩組患者均無腸道、泌尿道臟器損傷發(fā)生，無血管損傷發(fā)生。研究組發(fā)生淋巴囊腫1例，輕度肺栓塞1例，病發(fā)癥發(fā)生率為4.76%；對照組切口裂開2例，淋巴囊腫3例，下肢深靜脈血栓形成1例，病發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.3 術后情況比較 對照組術后病率發(fā)生率分別為7.1%和38.10%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。研究組和對照組術后住院天數(shù)分別為（4.5±2.6）和（8.2±4.6）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

后手術病理分期：Ⅰa期4例（9.52%），Ⅰb期30例（71.43%），Ⅰc期6例（14.29%），Ⅱa期2例（4.76%）。對照組術后手術病理分期：Ⅰa期5例（11.90%），Ⅰb期29例（69.05%），Ⅰc期7（16.67%），Ⅱa期1（2.38%），差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 隨訪結(jié)果 平均隨訪時間為37個月（3～64個月），其中腹腔鏡組失訪1例，隨訪率97.67%，開腹組失訪2例，隨訪率95.45%。84例中共死亡2例，總生存率為97.62%（82/84），其中腹腔鏡組死亡1例，腹腔鏡組總生存率為97.62%（41/42），1例死亡患者為子宮內(nèi)膜癌Ⅰc期G3級，手術后3年腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)化療6個月死于全身轉(zhuǎn)移。開腹組死亡1例，開腹組總生存率97.62%（41/42），死亡患者1例為Ⅱa期G2級，手術后2年腫瘤廣泛盆腹腔轉(zhuǎn)移復發(fā)，經(jīng)化療8個月無效后死于全身轉(zhuǎn)移；2組術后總生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組無瘤生存率為92.86%（39/42），開腹組無瘤生存率為95.24%（40/42），兩組間無瘤生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討 論

全子宮和雙側(cè)附件切除及盆腹腔淋巴結(jié)切除術是Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的基本手術方式，傳統(tǒng)治療手術為開腹進行。近年來，由于腹腔鏡手術技術應用的不斷深入，以及其具有創(chuàng)傷小，對盆腔臟器干涉少，術中視野比開腹手術更開闊、清晰，有利于更全面仔細地探查盆、腹腔內(nèi)臟器及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，方便留取腹水或盆腔沖洗液，可同時行盆腹腔淋巴結(jié)切除術，且有并發(fā)癥低、恢復快等優(yōu)點，逐漸被廣大婦科醫(yī)生及患者所接受，有取代開腹手術而成為Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的治療術式的趨勢［3-6］。本研究對42例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者進行腹腔鏡下全子宮和雙側(cè)附件切除及盆腹腔淋巴結(jié)切除手術，表明其治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌與開腹手術相比，具有如下特點：手術時間更短，出血量更少，淋巴結(jié)切除數(shù)相當，并發(fā)癥少，術后病率更低，術后平均住院天數(shù)更短，術后恢復更快，并可避免開腹手術造成的手術切口感染、液化、裂開及盆、腹腔粘連。淋巴轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術是子宮內(nèi)膜癌手術分期的重要步驟，能使腫瘤分期更準確，更有利于指導臨床選擇適宜的綜合治療手段［7］。腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除手術通過腹腔鏡的放大作用及CO2氣腹的壓力膨脹作用，能使鏡下手術時各組織間隙的分離更方便、安全［8］。

腹腔鏡用于早期子宮內(nèi)膜癌的手術治療除上述優(yōu)點外，仍有一定的局限性及缺點。對于晚期需要進行腫瘤細胞減滅術的患者，由于腹腔鏡手術的局限性，不宜采用，此時開腹手術才是首選術式，故術前應盡量明確子宮內(nèi)膜癌的臨床分期，分段診刮及盆腔MRI檢查對術前明確子宮內(nèi)膜癌的臨床分期有較大的幫助。盡管目前對早期沒有高危因素的患者是否需要切除腹主動脈旁淋巴結(jié)觀點不一，鑒于腹腔鏡自身條件和技術難度所限，如要切除腹主動脈旁淋巴結(jié)，應選擇開腹手術而不宜選用腹腔鏡手術。手術必須由經(jīng)過高級腹腔鏡技術培訓的婦科腫瘤醫(yī)生來進行，術者既要懂得婦科腫瘤手術的原則，又必需熟練掌握腹腔鏡手術的技巧。上述這些局限性使得普及和推廣腹腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌的治療受到一定的限制。

腹腔鏡操作是否增加子宮內(nèi)膜癌的擴散與種植風險，目前尚有爭議［9］。腹腔鏡手術中，放置舉宮器對子宮的過度操作可能引起腫瘤盆腹腔內(nèi)擴散或切口污染，文獻報道3例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌在術后9個月內(nèi)出現(xiàn)陰道殘端復發(fā)［10］，筆者認為使用舉宮器操縱子宮有可能引起腫瘤陰道殘端復發(fā)和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，故手術時不應使用舉宮器。此外應在手術開始時就凝固阻斷輸卵管，子宮的血供也應在手術早期切斷，這樣可以盡量減少術中腫瘤細胞的擴散。

目前，腹腔鏡手術多以CO2作為膨腹介質(zhì)，CO2氣體呈酸性，可降低腫瘤細胞內(nèi)外的pH值，使之處于酸性狀態(tài)，激活與細胞有絲分裂相關的酶類，促進腫瘤細胞生長。同時腹腔鏡手術時，機體系統(tǒng)免疫功能和腹腔局部免疫及防御功能可能降低，使機體對腫瘤細胞的發(fā)現(xiàn)和吞噬受到抑制；另外，腹腔鏡手術時采用自動充氣系統(tǒng)產(chǎn)生的CO2氣流，可能使腹腔內(nèi)腫瘤細胞氣霧化而廣泛播散。關于腹腔鏡氣腹與術后發(fā)生子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的關系，尚有待進一步研究。

盡管子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術安全可行，但對腫瘤手術治療方法優(yōu)劣的最終判定在于其對患者生存率的影響。目前，在國內(nèi)這項手術開展的時間還很短，使得本研究中研究組的隨訪時間較短，所以對子宮內(nèi)膜癌患者的遠期療效仍不清楚；腹腔鏡手術時特殊氣腹環(huán)境等對于子宮內(nèi)膜癌生物行為影響的具體機制、入路切口腫瘤轉(zhuǎn)移都有待深入研究。新的腹腔鏡設備、技術的運用，將使腹腔鏡手術在婦科腫瘤領域具有越來越廣闊的應用前景。

［1］ Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L, et al. A comparative study of 3 surgical methods for hysterectomy with staging for endometrial cancer: robotic assistance, laparoscopy,laparotomy［J］.Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(360): 1-9.

［2］ Palomha S, Falho A, Mocciaro R, et al. Laparoscopic treatment for endometrial cancer：a meta-analysis of randomized controlled trials(RCTs)［J］. Gynecol Oncol, 2009, 1 (12):415-421.

［3］ Wong CK, Wong YH, Lo LS, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for the surgical staging of endometrial carcinoma［J］. Obstet Gynaecol Res, 2005, 31(4):286-290.

［4］ Kuoppala T,Tomas E, Helnonen PK. Clinical outcome and complications of laparoscopic surgery compared with traditional surgery in women with endometrial cancer［J］.Arch Gynecol Obstet, 2004, 270(1): 25-30.

［5］ Magrina JF, Weaver AL. Laparescopic treatment of endometrial cancer: five-year recurrence and survival rates［J］. Eur Gynaecol Oncol, 2004, 25(4): 439-441.

［6］ Barwijuk A, Jankowska S. Is laparoscopic or abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy more efficient in operative treatment of endometrial cancer［J］?Obstet Gynaeco1, 2005, 25(7): 703-705.

［7］ Zullo F, Palomba S, Russo T, et al. A prospective randomized comparison between laparoscopic and laparotomic approaches in women with early stage endometrial cancer：a focus on the quality of life［J］. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193(4):1344-1352.

［8］ Tozzi R, Malur S, Koehler C, et al. Analysis of morbidity in patients with endometrial cancer: is there a commitment to offer laparoscopy［J］. Gynecol Oncol, 2005, 97(1): 4-9.

［9］ Sanjuan A, Hernandez S, Pahisa J, et al. Port-site metastasis after laparoscopic surgery for endometrial carcinoma: two cases reports［J］. Gynecol Oncol, 2005, 96 (2): 539-554.

［10］ Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Endometrial cancer［J］. Lancet, 2005, 366(9484): 491-505.