淺談護理程序在護理病歷書寫中的應(yīng)用

王雅萍

遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院（112001）

護理程序是在新的護理理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生和不斷發(fā)展的結(jié)果；是護士的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。學(xué)習(xí)和掌握護理程序的基本內(nèi)容，在臨床護理工作中起著非常重要的作用，以護理病歷的書寫為例：現(xiàn)在，有相當(dāng)一部分護士仍然不會在實踐中應(yīng)用護理程序，總是處于被動的被他人指導(dǎo)、自己不斷修改的書寫狀態(tài)，自己很累，質(zhì)控人員也很疲憊。那么怎樣才能改變這種現(xiàn)狀呢？許多實踐證明，熟知護理程序的相關(guān)內(nèi)容，在書寫護理病歷的過程中正確應(yīng)用，是提高護理病歷書寫水平的重要途徑。

1 護理程序的概念

是以促進和恢復(fù)患者的健康為目標(biāo)所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動的、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態(tài)[1]。

2 護理程序的5個步驟

評估、診斷、計劃、實施、評價[2]。

3 以神經(jīng)內(nèi)科疾病為例講解護理程序在護理病歷書寫中的應(yīng)用

3.1 評估階段

患者入院后，通過到病房看患者，對以下內(nèi)容要重點評估：①患者的生命體征、瞳孔大小、對光反射情況如何。②患者的意識狀態(tài)如何。③患者的肌力情況。④患者的主觀癥狀：如有無頭痛。⑤了解患者有無失語、失語的種類。⑥有無吞咽困難及飲水嗆咳。⑦有無感覺障礙。⑧有無躁動。⑨患者的心理狀態(tài)如何。⑩有無壓瘡及危險因素。還要了解患者的既往史及過敏史，當(dāng)醫(yī)師下達醫(yī)囑后，飲食要求及特殊用藥作為未來的健康宣教內(nèi)容正確掌握，臨時醫(yī)囑視為需記錄內(nèi)容認(rèn)真領(lǐng)會。

3.2 護理診斷階段

根據(jù)評估階段收集到的資料內(nèi)容，按病情的輕重緩急確定護理診斷內(nèi)容及先后次序。一般來講，危及患者生命的問題應(yīng)放在首位，然后是現(xiàn)存問題，最后是潛在問題。

3.3 計劃階段

根據(jù)護理診斷，按病情的輕重緩急，確定書寫時的先后順序，根據(jù)患者的意識狀態(tài)及病情，確定是書寫重患護理記錄還是一般護理記錄。此階段要注重以下4個方面內(nèi)容的思考：①病情觀察內(nèi)容。②護理措施、輔助檢查陽性指標(biāo)。③健康宣教內(nèi)容：從入院—住院—出院三方面考慮問題。④需要向患者和家屬告知的內(nèi)容。

3.4 實施階段

根據(jù)計劃階段的周密考慮，實施護理病歷書寫：遵循正確的格式及原則。以馬斯洛層次需要論為基礎(chǔ)，其他措施根據(jù)計劃階段的先后順序有序記錄，層次清楚。值得注意的是：醫(yī)護記錄要一致；突出專科護理措施，不要泛泛記錄；健康教育內(nèi)容要體現(xiàn)連續(xù)性，并及時反饋宣教效果；告知內(nèi)容要記錄清楚可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果：比如昏迷、躁動患者墜床、摔倒的問題等等，如不是特護，強調(diào)家屬的義務(wù)，必要時請患者簽字，如是家屬簽字，應(yīng)簽全名及與患者的關(guān)系，年、月、日；再如：患者入院后，首次記錄應(yīng)將其擅自離院自己應(yīng)該承擔(dān)的后果交代清楚，并請患者本人或家人簽字為證，強調(diào)后果自負！要求家屬能夠代表本人，并簽全名及與患者的關(guān)系，年、月、日。如有需要護理會診的，將他科意見記錄于護理記錄中，并請會診人簽全名。

3.5 評價階段

對患者整個住院的護理過程進行出院評估，重點記錄：護理目標(biāo)是否達到；護理問題是否解決；護理措施是否落實；護理效果是否滿意。并給予出院指導(dǎo)。

4 討 論

護理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的工作方法和思想方法，是現(xiàn)代護理學(xué)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，它相當(dāng)于我們書寫護理病歷的工具書，大家在書寫護理病歷的過程中靈活掌握、正確應(yīng)用，從而提高護理病歷的書寫水平。

[1]李曉松.護理概論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[2]殷磊.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.