頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立Δ

袁浩宇，易紅，胡明，王蜀昌，蔣學(xué)華#，石慶平，王慧（.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都市6004；.核工業(yè)46醫(yī)院，成都市 6005；.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，蚌埠市 004）

藥物利用評(píng)價(jià)（Drug use evaluation，DUE）是藥學(xué)保健的重要內(nèi)容，是一個(gè)經(jīng)審定的、高度組織化的發(fā)展性項(xiàng)目（方案），它評(píng)價(jià)醫(yī)師、藥師和患者處方、配藥和應(yīng)用藥物過程，從而鑒別用藥的模式，監(jiān)測(cè)用藥問題，改善藥物治療[1]。在美國(guó)，DUE已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)常規(guī)開展的重要的臨床藥學(xué)工作之一。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DUE的藥物范圍一般是消耗量大或者價(jià)格昂貴的藥物、治療風(fēng)險(xiǎn)較大藥物、需長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物以及易被濫用的藥物[2]。美國(guó)對(duì)抗生素類藥物的利用評(píng)價(jià)已廣泛展開，并確立了一系列抗生素類藥物利用評(píng)價(jià)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)，頭孢吡肟作為第4代頭孢類抗生素的代表品種臨床的應(yīng)用日益廣泛，但當(dāng)前用藥存在一定的不規(guī)范，表現(xiàn)在缺少實(shí)用的用藥標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的用藥模式和完善的用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)體系，其不合理應(yīng)用情況也較突出。本研究擬以美國(guó)的頭孢吡肟成人用藥標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，建立我國(guó)的頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)，以期建立科學(xué)方法，改進(jìn)頭孢吡肟用藥模式，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)研究法確定標(biāo)準(zhǔn)草稿

由于國(guó)內(nèi)沒有適合我國(guó)的頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)，本研究以1994年美國(guó)醫(yī)院藥房協(xié)會(huì)（ASHP）發(fā)表的《頭孢吡肟成人用藥標(biāo)準(zhǔn)》[3]為標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)，參考衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、頭孢吡肟藥品說明書等擬定《頭孢吡肟藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》草稿。

1.2 Delphi專家咨詢調(diào)查法修改確定標(biāo)準(zhǔn)

將標(biāo)準(zhǔn)初稿依照專家咨詢法的要求設(shè)計(jì)咨詢表，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名臨床醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)專家，就標(biāo)準(zhǔn)的逐條具體指標(biāo)，從科學(xué)性、實(shí)用性、可行性方面打分并提出增刪修改意見，以確定指標(biāo)選擇的正確性、數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、是否可以用來發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頭孢吡肟整個(gè)過程中存在的問題以及是否便于臨床操作等。根據(jù)所收集專家意見，對(duì)初稿進(jìn)行修訂，征求DUE實(shí)踐所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床意見，形成可試用于臨床的DUE標(biāo)準(zhǔn)。共進(jìn)行兩輪咨詢調(diào)查。對(duì)專家返回的意見，科學(xué)性、實(shí)用性、可行性評(píng)分的定量數(shù)據(jù)采用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體修改意見進(jìn)行逐條歸納整理。

1.3 DUE實(shí)施后完善標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)用所確定的DUE標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施頭孢吡肟的藥物利用評(píng)價(jià)，在實(shí)施過程中，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中的一些操作性不強(qiáng)的條目進(jìn)行調(diào)整，在評(píng)價(jià)結(jié)束后，結(jié)合實(shí)施過程中以及實(shí)施后的醫(yī)師、藥師等的反饋意見，對(duì)DUE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂完善，以備下一輪評(píng)價(jià)。

2 研究結(jié)果

2.1 頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)的組成部分

DUE標(biāo)準(zhǔn)分為應(yīng)用理由、關(guān)鍵病程指征、不良反應(yīng)及處理、治療結(jié)果4個(gè)部分。應(yīng)用理由包括頭孢吡肟適用的病菌和疾病、感染部位、嚴(yán)重程度等。關(guān)鍵病程指征包括頭孢吡肟應(yīng)用之前及應(yīng)用過程中應(yīng)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查、劑量與療程、溶媒選擇和給藥途徑、更換藥品、藥物相互作用和聯(lián)合用藥方面的內(nèi)容。不良反應(yīng)及處理包括應(yīng)監(jiān)測(cè)的頭孢吡肟不良反應(yīng)的類型、表現(xiàn)以及應(yīng)采取的緊急預(yù)防或?qū)ΠY處理措施。治療結(jié)果則包括頭孢吡肟應(yīng)用后從體溫、細(xì)菌培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和其他臨床癥狀方面評(píng)價(jià)治療結(jié)果。

2.2 應(yīng)用理由

ASHP標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)頭孢吡肟的應(yīng)用理由描述如下:（1）治療疑是革蘭陰性菌或混合需氧菌（包括綠膿桿菌）引起的嚴(yán)重感染（不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）的住院患者。但不用于治療懷疑由厭氧菌、腸球菌或?qū)γ牢髁帜退幍钠咸亚蚓鸬母腥尽＃?）治療下列已確認(rèn)的感染:尿路、呼吸道、皮膚和皮下組織感染；心內(nèi)膜炎；骨髓炎；由對(duì)毒性更強(qiáng)但費(fèi)用較低的其他治療產(chǎn)生耐受性，但對(duì)頭孢吡肟敏感的病原菌引起的感染和菌血癥。

結(jié)合我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書及專家咨詢意見，確定本次研究制定的頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用理由中，強(qiáng)調(diào)主要用于革蘭陰性菌或混合需氧菌引起的嚴(yán)重感染。適用的感染部位包括:下呼吸道感染，單純性下尿路感染和復(fù)雜性尿路感染，非復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染，復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染，婦產(chǎn)科感染，敗血癥，心內(nèi)膜炎，兒童細(xì)菌性腦脊髓膜炎。由于頭孢吡肟在骨髓有效濃度較低，故不建議用于骨髓炎。考慮實(shí)踐開展單位細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)覆蓋不夠全面以及試驗(yàn)結(jié)果的誤差和相對(duì)滯后，其結(jié)果無法全面指導(dǎo)臨床用藥，專家認(rèn)為頭孢吡肟的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用同樣非常重要。本次研究制定的頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)允許其經(jīng)驗(yàn)性用于疑似上述感染情況，包括中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。但不主張頭孢吡肟作為首選品種，除非其它抗菌藥物無效或有感染科醫(yī)師建議。

2.3 關(guān)鍵病程指征

ASHP標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)頭孢吡肟的關(guān)鍵病程指征包括:（1）在應(yīng)用頭孢吡肟之前72 h內(nèi)，用適當(dāng)?shù)牟牧线M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和敏感性試驗(yàn)；除非針對(duì)陽性培養(yǎng)結(jié)果才給患者開頭孢吡肟。（2）應(yīng)用頭孢吡肟之前的72 h內(nèi)，化驗(yàn)過全血和白加分計(jì)數(shù)和尿肌酐清除率（Ccr）。（3）應(yīng)用頭孢吡肟之前72 h內(nèi)或應(yīng)用后24 h內(nèi)，測(cè)定過天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素和堿性磷酸酶水平。（4）對(duì)青霉素類和頭孢菌素類無既發(fā)過敏史或類似的嚴(yán)重免疫學(xué)不良反應(yīng)；除非患者成功地對(duì)頭孢吡肟脫敏。（5）適當(dāng)?shù)膭┝?。其中輕度至中度尿路感染:①Ccr＞30 mL·min－1·1.73 m－2時(shí):0.5～1 g·12 h－1，iv；②Ccr＝11～30 mL·min－1·1.73 m－2時(shí):0.5 g·24 h－1；③Ccr＜10 mL·min－1·1.73 m－2時(shí):0.25 g·24 h－1。輕度至中度呼吸道、皮膚或皮下組織感染:①Ccr＞30 mL·min－1·1.73 m－2時(shí):1 g·12 h－1，iv；②Ccr＝11～30 mL·min－1·1.73 m－2時(shí):0.5 g·24 h－1；③Ccr＜10 mL·min－1·1.73 m－2時(shí):0.25 g·24 h－1。嚴(yán)重感染，包括肺炎、菌血癥、并發(fā)的腹內(nèi)感染、皮膚和皮下組織感染、并發(fā)的尿路感染、心內(nèi)膜炎、骨髓炎:①Ccr＞30 mL·min－1·1.73m－2時(shí):2 g·12 h－1，iv；②Ccr＝11～30 mL·min－1·1.73 m－2時(shí):0.5 g·24 h－1。威脅生命的感染，特別當(dāng)患者的免疫功能受到損害時(shí):①Ccr＞30 mL·min－1·1.73 m－2時(shí):2 g·8 h－1，iv；②Ccr＝11～30 mL·min－1·1.73 m－2時(shí):1 g·12 h－1；③Ccr＜10 mL·min－1·1.73 m－2時(shí):1 g·24 h－1。例外情況:①感染性疾病專科會(huì)診醫(yī)師要求加大劑量；②血液透析:每次透析結(jié)束后要給重復(fù)劑量。連續(xù)的非臥床腹膜透析:每48 h增加1次正常劑量的頭孢吡肟。（6）在應(yīng)用頭孢吡肟治療期間每日至少記錄3次生命指數(shù)（脈搏、呼吸、體溫、血壓）。例外情況:應(yīng)用頭孢吡肟治療骨髓炎或心內(nèi)膜炎時(shí)，每日至少記錄1次生命指數(shù)。（7）治療時(shí)間不得超過14 h，或到患者可以接受1種可口服的抗微生物藥便換藥，或按結(jié)果指定的感染特征消除或癥狀緩解便撤藥，或改為細(xì)菌培養(yǎng)和敏感性試驗(yàn)提示的更合適的療法。除非感染性疾病專科會(huì)診醫(yī)師建議延長(zhǎng)治療周期（如骨髓炎或心內(nèi)膜炎）。

結(jié)合專家咨詢調(diào)查結(jié)果和頭孢吡肟說明書等，同時(shí)考慮到我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院臨床實(shí)際，在兼顧科學(xué)性和可行性的基礎(chǔ)上，本次研究制定的頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵病程指標(biāo)作如下修訂:（1）生命指數(shù)的記錄可由“每日至少3次”修訂為“每日至少1次”。（2）將“檢測(cè)天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素和堿性磷酸酶水平”修訂為“肝功能檢測(cè)，必要時(shí)則需要在治療過程中進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)”；“檢測(cè)尿肌酐清除率”修訂為“先檢測(cè)腎功能，必要時(shí)則需要在治療過程中進(jìn)行腎功能或尿肌酐清除率監(jiān)測(cè)”。（3）基于專家意見強(qiáng)調(diào)頭孢吡肟在應(yīng)用過程中可能會(huì)對(duì)患者的血液系統(tǒng)、肝腎功能造成損害，且監(jiān)測(cè)血常規(guī)還有助于患者病情的評(píng)估，故標(biāo)準(zhǔn)中要求，對(duì)療程偏長(zhǎng)患者或特殊人群需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能和實(shí)驗(yàn)室檢查全血。（4）盡管專家意見認(rèn)為目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果不足以全面指導(dǎo)臨床用藥，但依然建議在療程中和用藥后如有必要也需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，尤其是在治療失敗時(shí)，這將有助于對(duì)患者病情的評(píng)估。（5）劑量與療程方面，參考說明書增加正常情況給藥劑量、給藥頻率及療程的要求，對(duì)腎功能損害患者用藥劑量有別于ASHP標(biāo)準(zhǔn)，全面采用說明書數(shù)據(jù)，對(duì)例外情況則強(qiáng)調(diào)需要得到感染性疾病專科醫(yī)師認(rèn)可。（6）考慮到絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，專家意見指出在給藥頻率方面不要求嚴(yán)格做到精確到小時(shí)但不能有太大的偏差，故本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此專門作出強(qiáng)調(diào)。（7）增加更換藥品和聯(lián)合用藥方面的要求，強(qiáng)調(diào)需要有臨床依據(jù)或者實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。（8）增加溶媒的選擇和給藥途徑以及藥物相互作用方面的要求，主要參考藥物說明書同時(shí)強(qiáng)調(diào)選擇合適的溶媒、單獨(dú)應(yīng)用以及建議應(yīng)用本品治療期間對(duì)尿糖試驗(yàn)應(yīng)用葡萄糖氧化酶反應(yīng)檢測(cè)方法。（9）目前對(duì)有過敏史患者，強(qiáng)調(diào)不可輕易進(jìn)行藥物脫敏治療，除非該藥是唯一救命藥且需患者及家屬知情同意。此外，專家意見也強(qiáng)調(diào)，在實(shí)際應(yīng)用過程中對(duì)關(guān)鍵病程指征可以經(jīng)驗(yàn)性變通，但前提是得到感染科醫(yī)師的認(rèn)可。

2.4 不良反應(yīng)及處理

ASHP標(biāo)準(zhǔn)中，要求主要觀察頭孢吡肟的下列不良反應(yīng)并作相應(yīng)處理:（1）皮膚反應(yīng)，包括蕁麻疹、血管性水腫、斑丘疹、瘙癢、多形性紅斑、斯-約二氏綜合征等或呼吸困難、喘鳴、喉頭水腫、面部潮紅、心動(dòng)過速、血壓過低等過敏表現(xiàn)。緊急預(yù)防/對(duì)癥處理措施應(yīng)包括:①排除其它藥物和非藥物原因；②如果是輕度反應(yīng)（皮膚的），用抗組胺藥或皮質(zhì)類固醇治療；③如果是嚴(yán)重反應(yīng)（呼吸困難、喘鳴、喉頭水腫等等），采取支持療法，改用其他抗微生物療法。（2）藥物導(dǎo)致的靜脈炎，特征為在靜注部位出現(xiàn)浸潤(rùn)、發(fā)紅、炎癥、疼痛、不適、腫脹等癥狀。緊急預(yù)防/對(duì)癥處理措施應(yīng)為:①排除引起靜脈炎的其他藥物原因；②改變輸注位置；③增加稀釋劑體積；④如果有其他可以利用的輸注點(diǎn)，每24～28 h至少要改變1次輸注位置，或用中央靜脈給藥；⑤局部對(duì)癥治療；⑥如果癥狀很嚴(yán)重，考慮改變給藥途徑或應(yīng)用其他的抗微生物療法。（3）胃腸道影響包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣或疼痛、胃炎。緊急預(yù)防/對(duì)癥處理措施:①排除引發(fā)癥狀的其他藥物或非藥物原因；②針對(duì)癥狀采取支持療法；③如果癥狀很嚴(yán)重或?qū)ΠY處理無反應(yīng)，改用其他的抗微生物療法。（4）藥原性結(jié)腸炎（AAC），癥狀為發(fā)燒、腹瀉、腹痛或十二指腸梗阻伴有下列癥狀中1項(xiàng):①直腸鏡檢查或結(jié)腸鏡檢查揭示黃白滲出性斑塊或假膜；②糞便化驗(yàn)顯示頑固梭狀芽胞桿菌毒素陽性；③糞便細(xì)菌培養(yǎng)顯示頑固梭狀芽胞桿菌毒素陽性。緊急預(yù)防/對(duì)癥處理措施:①排除導(dǎo)致AAC的其他原因；②如果頭孢吡肟是可能的致病藥，停藥并選用其他的抗微生物療法；③根據(jù)AAC的嚴(yán)重程度進(jìn)行對(duì)癥治療。（5）重復(fù)感染:耐藥菌過度繁殖導(dǎo)致的一種新的臨床表現(xiàn)明顯的感染。緊急預(yù)防/對(duì)癥處理措施:①對(duì)重復(fù)感染進(jìn)行適當(dāng)治療；②排除院內(nèi)感染蔓延的可能性。（6）對(duì)血液系統(tǒng)的影響:白細(xì)胞減少（白細(xì)胞數(shù)<2 000 cumm），中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)<1 000 cumm）或溶血性貧血。緊急預(yù)防/對(duì)癥處理措施:①排除其它藥物和非藥物原因；②如果可能的話，改換其他抗微生物療法。

專家咨詢調(diào)查顯示，絕大部分專家同意上述應(yīng)監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng)類型及對(duì)癥處理措施標(biāo)準(zhǔn)，但要求增加對(duì)其他極少見不良反應(yīng)（如毒性腎病、腎功能紊亂等）的觀察和處理，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)不良反應(yīng)的檢測(cè)以及對(duì)不同類型不良反應(yīng)的具體處理措施，并提倡根據(jù)藥品說明書的注意事項(xiàng)和臨床經(jīng)驗(yàn)積極預(yù)防可能的不良反應(yīng)的發(fā)生（如對(duì)應(yīng)用抗生素時(shí)間較長(zhǎng)患者提倡及時(shí)應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑）。重復(fù)感染（Superinfection）包括:難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、霉菌性腸炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌陰道炎等。專家意見認(rèn)為，ASHP標(biāo)準(zhǔn)中描述的AAC即是難辨梭狀芽胞桿菌腸炎，由于其是重復(fù)感染的一種，可以強(qiáng)調(diào)但不必單獨(dú)列出，故修訂后的標(biāo)準(zhǔn)將AAC的內(nèi)容歸入重復(fù)感染方面并對(duì)重復(fù)感染需要采取的緊急預(yù)防/對(duì)癥處理措施進(jìn)行了增刪。

2.5 治療結(jié)果

ASHP標(biāo)準(zhǔn)中，頭孢吡肟的治療結(jié)果應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行評(píng)價(jià)并應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn):（1）應(yīng)用頭孢吡肟后72 h內(nèi)退熱（至少比最高體溫降低1℃）。除非:①開始就沒有發(fā)熱；②發(fā)熱不是感染造成的，原因沒有消除；③發(fā)現(xiàn)或懷疑有新的感染源；④患者死亡。（2）用藥期間和停藥后細(xì)菌培養(yǎng)陰性，表明病原菌已被根除。除非:①無法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；②患者不能進(jìn)行重復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)（活著康復(fù)出院）；③患者死亡。（3）醫(yī)院測(cè)定患者的白細(xì)胞數(shù)在正常范圍內(nèi)。除非:①治療前患者患中性粒細(xì)胞減少癥；②已知或懷疑有其他的影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)的原因；③患者死亡。（4）患者樂意的反應(yīng)（如食欲增加和其他體質(zhì)增加的狀況），允許由靜注或肌注改為口服給藥。除非:①感染性疾病?？茣?huì)診醫(yī)師建議繼續(xù)靜注或肌注給藥；②沒有合適的口服制劑；③患者對(duì)口服制劑有吸收困難（如有吸收障礙癥、短腸癥等等）。（5）應(yīng)用頭孢吡肟可停用毒性更大的治療方案（如氨基糖苷類），或可用本品替換后者。除非:患者有其他的臨床表現(xiàn)，必須進(jìn)行監(jiān)護(hù)。（6）患者對(duì)頭孢吡肟的臨床反應(yīng)容許其從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。除非:患者有其他病情，必須進(jìn)行監(jiān)護(hù)。（7）應(yīng)用本品后，患者可以在家中靜注給藥。除非:住院期間已完成治療。

專家對(duì)上述評(píng)價(jià)治療結(jié)果的前3個(gè)方面的科學(xué)性、實(shí)用性、可行性均予認(rèn)可，但認(rèn)為第（1）條需要增加1個(gè)無法評(píng)價(jià)的項(xiàng)目即“患者退熱可能是其他因素的作用”，第（4）～（7）條過于細(xì)化不便于操作，也不足以涵蓋其他可以評(píng)價(jià)的治療結(jié)果，故建議將其統(tǒng)一修訂為臨床癥狀明顯改善。對(duì)于第（2）條即用藥期間和停藥后細(xì)菌培養(yǎng)陰性方面，在實(shí)證中發(fā)現(xiàn)大部分病例在臨床癥狀得到顯著改善后并未再進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，導(dǎo)致出現(xiàn)許多無法評(píng)價(jià)病例。故此項(xiàng)指標(biāo)對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)可行性差，在再次DUE中并未進(jìn)行此項(xiàng)檢查，并將在再次修訂標(biāo)準(zhǔn)時(shí)刪除此內(nèi)容的要求。

3 討論

3.1 我國(guó)頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立方法探討

DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立方法一般有2種:一種是對(duì)已有的、成文的標(biāo)準(zhǔn)加以修訂，即專家或公認(rèn)的權(quán)威機(jī)構(gòu)編篡的書籍為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及新專業(yè)知識(shí)或信息進(jìn)行修訂。另一種方法是由研究機(jī)構(gòu)自行提出、確定，一般只有在沒有既往標(biāo)準(zhǔn)，或已有標(biāo)準(zhǔn)過于陳舊的情況再采用。由于我國(guó)尚無頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)，除頭孢吡肟的藥品說明書和臨床應(yīng)用指南外，也沒有權(quán)威、具體的頭孢吡肟的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，故本文采用以美國(guó)ASHP制定的頭孢吡肟成人用藥標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，通過專家咨詢法標(biāo)準(zhǔn)咨詢修訂的方法建立我國(guó)頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)于自行提出標(biāo)準(zhǔn)，該方法相對(duì)較為省時(shí)省力，且能夠通過專家的意見對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行較全面的完善，一旦標(biāo)準(zhǔn)確定，能保證一定的權(quán)威性，是當(dāng)前進(jìn)行藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定的可行方法和思路。專家咨詢調(diào)查也顯示，盡管ASHP頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)提出已有16年，但其大部分內(nèi)容仍還適合我國(guó)現(xiàn)在應(yīng)用。

但采用美國(guó)ASHP的頭孢吡肟成人用藥標(biāo)準(zhǔn)作為基礎(chǔ)也有一定缺陷。文獻(xiàn)研究和專家咨詢發(fā)現(xiàn)，ASHP頭孢吡肟標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)應(yīng)用時(shí)，在應(yīng)用理由和病程指征以及一些數(shù)據(jù)的科學(xué)性和措施的可行性方面尚存在一些值得商榷的問題。究其原因，主要為美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)制定較早、國(guó)情不同、人種不同、我國(guó)對(duì)抗生素應(yīng)用分級(jí)管理的要求以及實(shí)踐開展單位的抗生素應(yīng)用習(xí)慣不同等。故本次研究所建立的標(biāo)準(zhǔn)，參考權(quán)威信息和專家意見，考慮臨床實(shí)際對(duì)內(nèi)容和數(shù)據(jù)進(jìn)行了增刪和修訂，經(jīng)過實(shí)踐優(yōu)化后最終確定。

3.2 DUE標(biāo)準(zhǔn)的作用與核心內(nèi)容

DUE標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)先確定的（藥物利用）要素，根據(jù)這些要素可以對(duì)（藥物應(yīng)用）適當(dāng)性、必要性及質(zhì)量的各個(gè)方面進(jìn)行比較。其作用在于指導(dǎo)其后的藥物利用資料的規(guī)范收集和定量化評(píng)價(jià)，如以該機(jī)構(gòu)給患者用藥是否符合應(yīng)用理由，在應(yīng)用過程中是否對(duì)各關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行了測(cè)量，是否給予了合適的劑量、療程和適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，?duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否進(jìn)行了監(jiān)測(cè)和適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理，患者應(yīng)用該藥后是否達(dá)到應(yīng)達(dá)到的治療結(jié)果，如果沒有，是因?yàn)槟男┓矫娴脑虻?。DUE標(biāo)準(zhǔn)主要是從評(píng)價(jià)的角度上來設(shè)計(jì)其內(nèi)容，是一套基于藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其核心應(yīng)圍繞對(duì)藥物利用具體模式的評(píng)價(jià)指標(biāo)展開。本文制定的《頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)》是在ASHP的《頭孢吡肟成人用藥標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則以及頭孢吡肟在醫(yī)院應(yīng)用的具體情況制定的一套評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此在制定和修訂時(shí)重點(diǎn)在于該標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)價(jià)具體用藥模式時(shí)的實(shí)用性和操作性，而非僅是一套用藥標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 DUE在具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的適用性

根據(jù)DUE的性質(zhì)和作用，DUE是針對(duì)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物利用模式進(jìn)行的評(píng)價(jià)，因此所制定的DUE標(biāo)準(zhǔn)不能脫離具體的DUE實(shí)施機(jī)構(gòu)和實(shí)施過程中醫(yī)院的具體用藥情況。因此應(yīng)用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DUE標(biāo)準(zhǔn)可能有所不同。本次所制定的頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)，力求在符合我國(guó)頭孢吡肟的總體評(píng)價(jià)需求的前提下，能夠針對(duì)實(shí)施DUE機(jī)構(gòu)的用藥特點(diǎn)，因此在咨詢專家的選擇上，應(yīng)該既包括全國(guó)范圍里的抗感染管理方面權(quán)威醫(yī)師、藥師，也包括本院資深醫(yī)師。此外，DUE是一種針對(duì)既定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評(píng)價(jià)實(shí)施期間進(jìn)行的具體評(píng)價(jià)，DUE標(biāo)準(zhǔn)中的具體指標(biāo)也是針對(duì)具體醫(yī)院的特點(diǎn)制定，故理論上本次研究所制定的DUE標(biāo)準(zhǔn)只適用于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本次調(diào)查，也可供相近狀況的機(jī)構(gòu)借鑒參考。

（致謝:感謝為本課題提供幫助的所有專家！）

[1]查仲玲主編.藥物利用研究——理論、方法與應(yīng)用[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999.

[2]蔣學(xué)華主編.藥物現(xiàn)代評(píng)價(jià)方法[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3]Woods M.Criteria for use of cefepime in adults[J].American Society of Hospital Pharmacists.Am J Health Syst Pharm，1994，51（4）:531.