高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及防范

韓占勝 莊 震 楊紅剛 楊恒陽(yáng) 孫 爽 杜 恒 郭 桓 于 杰

河南新野縣人民醫(yī)院腦外科 新野 473500

高血壓腦出血是嚴(yán)重危害中老年人健康的常見急癥，手術(shù)病死率15.1%～22.3%［1］，術(shù)后再出血使病死率和致殘率明顯升高。本文就我科2004～2009年收治的450例高血壓腦出血經(jīng)開顱術(shù)后再出血46例病人進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2004～2009年收治經(jīng)CT證實(shí)的高血壓腦出血患者450例，其中再出血46例，男30例，女16例；年齡42～73歲，平均（63.2±8.64）歲，首次出血量30～50 mL 10例，＞50～80 mL 21例，＞80 mL 15例；出血部位：基底節(jié)32例，丘腦8例，皮層下6例；意識(shí)狀況：嗜睡11例，淺昏迷28例，深昏迷7例；術(shù)前瞳孔一側(cè)散大16例，雙側(cè)散大2例；錐體束征單側(cè)陽(yáng)性32例，雙側(cè)陽(yáng)性5例。

1.2 再出血標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后病人意識(shí)狀況惡化，偏癱癥狀加劇，瞳孔散大，減壓窗壓力增加，CT示原血腫腔內(nèi)出血。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組手術(shù)42例，保守治療4例；死亡16例，痊愈4例，輕殘8例，中殘7例，重殘9例，植物生存2例。

2.2 再出血時(shí)間及原因 術(shù)后6 h內(nèi)再出血28例，6～24 h 10例，＞24～72 h 6例，＞72 h 2例。再出血與首次手術(shù)時(shí)間；發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)30例，6～24 h 8例，＞24～72 h 6例，＞72 h 2例。再出血原因：術(shù)中麻醉淺病人蘇醒時(shí)躁動(dòng)18例；術(shù)后血壓過高36例，血小板減少、凝血時(shí)間延長(zhǎng)8例；術(shù)中暴露不充分、止血困難殘腔壓迫止血10例；術(shù)后體位護(hù)理不當(dāng)1例；排便用力造成1例。

3 討論

本組術(shù)后意識(shí)惡化或意識(shí)好轉(zhuǎn)后惡化22例，術(shù)后意識(shí)未見好轉(zhuǎn)16例，術(shù)后持續(xù)昏迷8例，偏癱加重35例，減壓區(qū)壓力增高46例，新出現(xiàn)瞳孔散大8例。說明減壓區(qū)壓力增加，新的體征出現(xiàn)，原有體征的加劇和意識(shí)狀況的惡化為再出血的具體表現(xiàn)。資料研究發(fā)現(xiàn)再出血時(shí)間以24 h內(nèi)最常見，本組38例發(fā)生在24 h內(nèi)，1周內(nèi)再出血均可發(fā)生，因此對(duì)病人至少1周的嚴(yán)密監(jiān)控是及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的基本要求，術(shù)后進(jìn)行CT檢查是確診再出血的最好方法。

再出血均為血腫殘腔的出血，再出血與第一次手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)再出血30例，6～24 h 8例，＞24～72 h 6例，＞72 h 2例?？梢姵缙谑中g(shù)雖然能減輕神經(jīng)功能的損害，但增加了術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)選擇在6～24 h較安全，與文獻(xiàn)報(bào)道［2］相似。

高血壓腦出血術(shù)后血壓增高為再出血的主要原因，本組36例。血壓升高與下列因素密切相關(guān)：（1）藥物控制血壓不佳；（2）術(shù)中麻醉淺，麻醉蘇醒后躁動(dòng)，本組18例；（3）呼吸道不暢或行氣管切開時(shí)患者劇烈嗆咳，頭劇烈擺動(dòng)以及抽痰刺激，本組行氣管切開10例；（4）術(shù)后患者意識(shí)好轉(zhuǎn)過程中踩動(dòng)；（5）便秘排便困難均可致血壓升高。有學(xué)者認(rèn)為高舒張壓是引起高血壓術(shù)后再出血的主要危險(xiǎn)因素［3］。本組術(shù)后持續(xù)舒張壓＞90 mmHg者30例。

手術(shù)操作不熟練動(dòng)作粗暴牽拉血腫腔用力過大，清除血腫時(shí)吸引力或范圍過大都可致新的出血，對(duì)于位置深的血腫手術(shù)野暴露不充分，止血困難，未能對(duì)責(zé)任血管牢固的電凝止血僅靠填塞壓迫止血，本組10例，可見手術(shù)技巧的掌握程度與再出血密切相關(guān)。

腦組織是含促凝血因子（促凝血酶激酶）最高的組織［4］，當(dāng)腦出血時(shí)，再釋放這種因子入血循環(huán)，啟動(dòng)凝血和纖溶作用，引起局部消耗性凝血障礙加之高血壓腦出血多見老年人其血管彈性和凝血機(jī)制較差更易造成血腫腔或手術(shù)通道出血。本組術(shù)前檢查血小板減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)8例。

預(yù)防措施：（1）選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，減少超早期手術(shù)；（2）術(shù)中術(shù)后良好的血壓控制；（3）規(guī)范手術(shù)操作；（4）良好的麻醉效果；（5）凝血障礙的對(duì)癥處理；（6）保持呼吸道的暢通，必要時(shí)實(shí)施氣管切開；（7）術(shù)后翻身拍背時(shí)動(dòng)作要輕柔，保持大便暢通，防止情緒激動(dòng)均可減少高血壓腦出血術(shù)后的再出血風(fēng)險(xiǎn)。

高血壓腦出血術(shù)后再出血病死率明顯增高，本組病死率為34.8%。針對(duì)高血壓腦出血術(shù)后再出血的各種原因進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防有助于減少再出血的發(fā)生，一旦發(fā)生，早期手術(shù)干預(yù)是減少死亡率和致殘率的關(guān)健。

［1］王忠誠(chéng)主編 .腦血管病及其外科治療［M］.北京：北京出版社，1994：67.

［2］高偉，薛少華，葉潔晶，等.42例高血壓腦出血術(shù)后再出血原因及處理［J］.福建醫(yī)藥雜志，2007，4：58－59.

［3］高曉蘭，胡長(zhǎng)海，楊卿，等 .高血壓性腦出血再發(fā)生的危險(xiǎn)因素［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（3）：154－155.

［4］湯炳洪，覃宗明，楊明彬 .高血壓腦出血術(shù)后再出血18例臨床分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2009，30（3）：357－359.