慢性硬膜下血腫術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫8例臨床分析

金 科 褚榮濤

江蘇常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 常熟 215500

我科在2004－07～2010－03共收治347例慢性硬膜下血腫患者，其中8例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)治療恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象及方法

1.1 一般資料 男7例，女1例；年齡43～79歲，平均58.7歲；神志清楚～嗜睡，都有頭暈、頭痛癥狀，2例對側(cè)肢體輕度偏癱。分別于2～5個月間有輕度頭部外傷史。CT均提示額顳頂慢性硬膜下血腫，中線不同程度向?qū)?cè)偏移。

1.2 治療方法 入院后完善術(shù)前準備，在局麻下行鉆顱血腫沖洗引流術(shù)。取血腫側(cè)頂結(jié)節(jié)處直切口，鉆顱骨臘止血，十字切開硬膜后，以10號腦室外引流管于血腫腔各方向用生理鹽水沖洗，至沖出液為淡血性，無絮狀血凝塊，于血腫腔額部置入引流管，排氣后關(guān)顱。術(shù)中共引流出棕褐色陳舊性血性液體70～120 mL。

1例術(shù)后不久即出現(xiàn)意識下降至朦朧；6例于8～20 h出現(xiàn)意識不同程度下降，伴頭痛、惡心、嘔吐、對側(cè)肢體偏癱等癥狀，其中1例有腦疝癥狀，1例無特殊癥狀。經(jīng)CT證實均繼發(fā)顱內(nèi)血腫，血腫均位于原手術(shù)側(cè)。4例出現(xiàn)硬膜外血腫（鉆顱孔附近，10～60 mL）；3例出現(xiàn)硬膜下血腫（額顳部，40～80 mL）；1例出現(xiàn)腦內(nèi)血腫（額頂部，25 mL）。

2例硬膜外血腫（血腫量約10 mL、25 mL）和1例腦內(nèi)血腫神志清楚，予保守治療。其余病例均在全麻下行開顱血腫清除術(shù)。根據(jù)CT確定手術(shù)切口，術(shù)后置硬膜外負壓引流，骨瓣均復(fù)位。鉆顱孔位于骨窗內(nèi)者，鉆顱處硬膜缺損用顳肌筋膜修補。1例硬膜下血腫術(shù)前有腦疝癥狀，淺昏迷，雙瞳不等大。考慮出血點位于橋靜脈，無腦挫裂傷，兼年老合并腦萎縮，術(shù)后仍予骨瓣復(fù)位，恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

均取去枕患側(cè)平臥位，補液、抗炎、止血等對癥處理，適當加強補液（以生理鹽水為主），以利腦組織膨起。同時加強護理，病情平穩(wěn)后康復(fù)治療。盡量避免脫水治療，若頭痛等顱高壓癥狀明顯適當脫水處理。保守組引流液不多，次日便拔除血腫腔引流管；手術(shù)組3～5 d拔除硬膜外引流管。復(fù)查CT提示：保守組硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫未繼續(xù)擴大，慢性硬膜下血腫引流滿意；手術(shù)組硬膜外、下血腫清除滿意；未見其他部位血腫。2例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，其中1例予氣管切開，經(jīng)加強抗炎、支持治療，并加強護理逐步好轉(zhuǎn)。3個月后隨訪：腦內(nèi)血腫者對側(cè)肢體不完全偏癱，生活基本能自理。其余病例一般情況良好，無明顯后遺癥。CT復(fù)查：3例局部有硬膜下積液，余無特殊異常。

3 討論

慢性硬膜下血腫是腦外科常見病、多發(fā)病。多發(fā)于老年人，絕大多數(shù)有輕度頭部外傷史，傷后3周以上出現(xiàn)。外傷使大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈損傷滲血，一般出血較慢，逐步脫纖維化，形成液狀陳舊性血腫。與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈壓增高、凝血機制障礙等因素有關(guān)［1］。目前多傾向于認為血腫包膜與硬腦膜粘連部分含有豐富的竇狀毛細血管，血管內(nèi)皮細胞過度產(chǎn)生和分泌纖維蛋白溶酶原激活因子，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，溶解纖維蛋白，導(dǎo)致血管壁易于出血。血腫腔不斷有新鮮血液釋放出更多的纖溶酶原，造成局部高纖溶狀態(tài)，如此形成惡性循環(huán)［2］。經(jīng)手術(shù)大都恢復(fù)良好。

繼發(fā)硬膜外血腫4例，年齡43～60歲。引起硬膜外血腫的原因［3］：（1）硬膜下血腫引流后，顱內(nèi)壓驟降，硬腦膜塌陷，硬腦膜和顱骨產(chǎn)生剝離，導(dǎo)致硬腦膜血管拉斷出血。（2）術(shù)中操作不慎，引起硬腦膜剝離（如涂骨臘時，將骨臘填塞于硬腦膜和顱骨間隙或鉆孔時力量過大）出血。（3）硬腦膜懸吊不嚴密，骨孔邊緣的滲血處理不徹底。（4）術(shù)區(qū)周圍腦組織由于血腫快速清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血流量突然增高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血。（5）手術(shù)切口止血不徹底，經(jīng)顱骨鉆孔滲入，骨孔未用明膠海綿填塞或填塞不嚴密。術(shù)中鉆顱時應(yīng)動作輕柔，最好鉆至正好暴露硬膜，勿使之剝離。若遇硬膜外滲血，一般電灼配合明膠海綿、骨臘等都可止血，效果不佳可用槍狀咬骨鉗適當擴大鉆顱孔，懸吊硬膜，妥善止血。釋放血腫時應(yīng)注意緩慢釋放。該組病例年齡偏小，硬腦膜和內(nèi)板易于分離，為繼發(fā)硬膜外血腫提供了病理基礎(chǔ)。開顱術(shù)中證實了這點。同時鉆顱術(shù)中血腫釋放后腦膨起明顯，說明顱內(nèi)潛在腔隙小，不易繼發(fā)硬膜下血腫。

繼發(fā)硬膜下血腫3例，其中2例年齡分別為73、79歲，繼發(fā)血腫位于硬腦膜和慢性硬膜下血腫的外膜之間。原因為：術(shù)區(qū)周圍腦組織因血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血管（橋靜脈）損傷出血［3］。老年人腦血管脆性增加，腦皮層的退行性萎縮，使腦皮層與靜脈竇之間的交通靜脈活動度加大、距離增寬，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，易撕破自大腦表面匯入矢狀竇的橋靜脈［4］。此2例年齡都偏大，CT提示都合并腦萎縮，鉆顱術(shù)中腦膨起不明顯。開顱術(shù)前CT見血腫呈凸鏡狀，極似硬膜外血腫。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬腦膜和內(nèi)板粘連緊密，難以剝離，血腫都與額顳部橋靜脈有粘連，未見明顯出血點。術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦膨起都不理想，局部有硬膜下積液，隨訪3月未見變化。鉆顱術(shù)中釋放血腫時應(yīng)注意緩慢釋放，硬膜不要一下完全切開，使顱內(nèi)壓逐漸降低，以免顱壓驟降撕裂橋靜脈。若腦萎縮明顯，硬膜下間隙較大者，術(shù)后可適當延長拔管時間，加強補液以利腦膨起。另1例年齡60歲，繼發(fā)血腫位于原血腫腔，原因可能與沖洗時水壓過大、速度過快，沖洗管插拔過快、動作劇烈［5］，術(shù)后患者躁動導(dǎo)致引流管損傷血腫腔包膜血管有關(guān)［3］。此例在鉆顱術(shù)中腦膨起較明顯，術(shù)后引流管中有新鮮血液引出。此類病例血腫腔包膜內(nèi)有新生血管侵入，此種血管脆性大，極易出血［6］。沖洗時硅膠管應(yīng)緩慢、輕柔送入血腫腔各部位，注意勿穿破血腫腔壁，損傷血腫腔包膜血管。此3例在術(shù)中予切除血腫內(nèi)外膜，有利于腦膨起。內(nèi)膜和蛛網(wǎng)膜無粘連，容易分離。內(nèi)外膜交界緣勿用力牽拉，該處容易出血，應(yīng)于離交界緣0.5cm處剪斷［1］。

繼發(fā)腦內(nèi)血腫1例，年齡58歲。鉆顱術(shù)中腦膨起明顯。血腫發(fā)生的原因：（1）術(shù)前潛在腦挫裂傷灶出血；（2）誤將引流管插入腦實質(zhì)，或者術(shù)后患者躁動導(dǎo)致引流管損傷腦組織［3］。如腦膨起明顯致使沖洗管置入困難（有的病人可同時合并顱骨、頭皮較厚而加劇之），可適當擴大鉆顱孔。沖洗時硅膠管送入應(yīng)輕柔、緩慢，注意勿插入腦組織，腦復(fù)位快者尤應(yīng)注意。引流管粗細、軟硬度及置入深度適當，一般沖洗前先回抽，回抽不暢應(yīng)退管，若已插入腦組織再強行沖洗可加重損傷。術(shù)后應(yīng)及時復(fù)查CT。

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