國產(chǎn)吻合器在PPH手術(shù)治療重度內(nèi)痔中的應(yīng)用與研究

蔡暉滔

痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流於滯形成的團塊，這一觀點已為越來越多的專家學(xué)者認可和臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)師所接受。Ⅲ、Ⅳ°脫垂性內(nèi)痔常需手術(shù)治療。1988年Longo首次報道了治療Ⅲ、Ⅳ°脫垂內(nèi)痔新的手術(shù)方法——吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），其機制是環(huán)形切除脫垂內(nèi)痔上方的直腸下端黏膜及黏膜下層組織，吻合遠近端黏膜，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜補上懸吊和牽拉，不再脫垂。在保留直腸黏膜連續(xù)性的同時阻斷了內(nèi)痔的血供，使其變小，減輕了痔脫垂。由于在肛周皮膚無手術(shù)切口，術(shù)后疼痛輕，且保留了肛墊的完整性，對術(shù)后控便能力無影響，取得滿意療效并在國外得到迅速推廣，近年來，國內(nèi)也廣泛開展了PPH。遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院開始使用國產(chǎn)吻合器對42例混合痔患者進行PPH手術(shù)，臨床效果較滿意，現(xiàn)報告道下，旨在評價國產(chǎn)吻合器在PPH中的應(yīng)用價值，為基層醫(yī)院的臨床實踐和進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組42例均為2006年9月至2008年12月遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院收治的住院患者，其中男24例，女18例，年齡26～74歲（平均44歲）。病史 2～40（平均23）年。按2002中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸學(xué)組制定的痔診治標準進行分期[1]：Ⅲ其痔34例，Ⅳ期痔8例。伴有血栓性外痔9例，結(jié)締組織處痔6例，環(huán)形痔3例。主要表現(xiàn)為大便帶血，除痔塊脫出，偶有排便困難。

1.2 器械

采用常州市國產(chǎn)的吻合器廠生產(chǎn)的痔切除吻合器，包括33mm的吻合器、肛管擴張器、肛鏡縫扎器、帶線器和組件（刀墊、釘倉）底釘座與釘合器，2條2/0可吸收腸線，都是為吻合器PPH手術(shù)而特制的。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前6h禁食，腸道準備。骶麻成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒，女性患者同時做陰道消毒。擴肛至4橫指，置入肛管擴張器，并用7號絲線固定，取出內(nèi)芯后尋找齒狀線，用紗布將外痔盡量向肛內(nèi)推送，減少術(shù)后殘留皮贅。通過肛管擴張器將肛鏡縫扎器置入，在齒線上方3～4cm處用2/0可吸收腸線自3點處開始順時針向黏膜下層縫合1周，女性應(yīng)注意不要將陰道后壁黏膜縫入。退出肛鏡縫扎器，將抵釘座深入到荷包線上方，將荷包線打結(jié)，將張開到最大限度的33mm吻合器導(dǎo)入并與釘合器連接，用帶線器將縫線尾端從吻合器側(cè)孔帶出，用力牽引兩根縫線的同時，順時針旋轉(zhuǎn)吻合器的調(diào)節(jié)螺桿至不能轉(zhuǎn)動為止，打開保險裝置（女性患者一定做陰道指診，防止損傷陰道）后擊發(fā)，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30s左右（可加強止血作用）。將吻合器逆時針方向旋轉(zhuǎn)270°，輕輕退出肛管。認真檢查吻合口部位是否出血，對于活動性出血，局部用2/0腸線或4號絲線縫合止血。外痔的處理：對于合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合。對于較大皮贅者，吻合后再單純切除皮贅即可，將油紗卷成煙卷狀，塞進肛門作壓迫止血。術(shù)后當日禁食，適當應(yīng)用抗生素、止血藥，次日開始給流食或半流食，觀察3～7d，定期隨訪。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間16～45min，住院時間3～7d，本組一次吻合成功40例，2例由于吻合器不能完全擊發(fā)，需使用第2把吻合器完成，成功率95%，吻合圈完整，切除標本寬度為1.5～3cm。術(shù)后36例患者脫出痔塊完全回縮至肛管內(nèi)，6例局部水腫嚴重，回縮不全，2周后基本回縮，大便粗細正常，有效率為100%。術(shù)后并發(fā)尿潴留15例（37%），經(jīng)導(dǎo)尿后次日拔除尿管；12例術(shù)后當天肛門部中-重度疼痛（28%），經(jīng)對癥處理后，癥狀消失；肛門輕度疼痛10例（25%），8例術(shù)后持續(xù)少許黏液血便2～3d（19%），未作任何處理后自愈；1例需縫扎止血（2.3%）；大便次數(shù)增多6例（14.2%），1～2個月癥狀消失。隨訪2周～1年，無1例復(fù)發(fā)、肛門狹窄、大便打失禁發(fā)生。

3 討 論

近年來隨著人們對痔病本質(zhì)的進一步認識，其治療觀念和方法都發(fā)生產(chǎn)根本性的改變，PPH使用特制的手術(shù)器械和吻合器，環(huán)形切除齒狀線上方寬約2cm的直腸黏膜及黏膜下層組織后，再將直腸黏膜吻合，使脫垂的肛墊向上懸吊回縮原位，恢復(fù)肛管黏膜與肛門括約肌之間的局部解剖關(guān)系，消除痔核脫垂的癥狀，起到“懸吊”的作用。同時切斷直腸下動靜的終末支，減少痔核供血，使痔核逐漸萎縮，去除痔核出血，起到“斷流”的作用[2]。

應(yīng)用國產(chǎn)吻合器行PPH手術(shù)時，我們有以下幾點體會：①麻醉宜選擇骶麻或腰麻，可獲得肛門松弛，充分暴露術(shù)野。②裝上組件時應(yīng)仔細檢查釘架內(nèi)的吻合釘，刀墊安裝時刀墊凹槽面朝內(nèi)，刀砧平面朝外，套入抵釘座組件芯軸，切記刀墊不能放反，否則不能保證環(huán)形刀的切割效果。吻合器使用前勿打開保險桿，避免吻合釘過早退出，使吻合的黏膜組織壓緊后的厚度不超過規(guī)定的技術(shù)參數(shù)，調(diào)節(jié)螺桿時必須旋轉(zhuǎn)至不能轉(zhuǎn)動為止（力度適中）再擊發(fā)，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30s左右。③荷包縫合本組結(jié)果顯示，荷包縫合的高度應(yīng)在齒狀線上3～4cm，以確保吻合口在齒狀線1.0～1.5cm。若縫合過高，則對肛墊向上的牽拉和懸吊作用減弱，痔塊回縮不全，影響手術(shù)效果。反之，縫合過低，易引起術(shù)后疼痛和出血，嚴重者會出現(xiàn)感覺性大便失禁。荷包縫合的深度在黏膜下層，太淺易引起黏膜撕脫，吻合圈不完整，影響手術(shù)效果；過深則易損傷括約肌，引起吻合口狹窄或大便失禁。特別是女性注意直腸陰道瘺。④陰道直腸瘺是PPH手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，原因是荷包縫合進針過深，進入肌層，吻合器出發(fā)時陷夾直腸陰道間隔。我們認為，對于女性患者荷包縫合前位黏膜及吻合器吻合前，術(shù)者一定用手指常規(guī)進行陰道檢查，切忌把陰道后壁牽入，以免形成直腸陰道瘺。⑤手術(shù)完畢后應(yīng)認真檢查吻合口的完整性及出血情況，防止術(shù)后出血。對于活動性出血必須縫扎止血，對于滲血必須局部壓迫止血[3]。

因該手術(shù)不切除起精細閉合肛管作用的肛墊，肛周又無切口，肛門括約肌無損傷，可最大限度地保護肛門功能，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有：①術(shù)后疼痛輕或無疼痛；②手術(shù)時間短，平均25min；③術(shù)后恢復(fù)快；④住院時間短，平均5d出院；⑤術(shù)后并發(fā)癥少；⑥無肛門狹窄及肛門失禁；⑦痔復(fù)發(fā)率低；⑧肛門外形美觀。國產(chǎn)吻合器與發(fā)達國家痔黏膜環(huán)狀切除吻合器做的PPH在各項指標對比還是有一定差距，但較符合中國國情與適用于基層醫(yī)院。

參與文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸病學(xué)組.修訂痔診治暫行標準會議紀要[J].中華外科雜志,2003,41(9):698.

[2]黃延庭.痔的近代概念[J].大腸肛門病外科雜志,2000,6(3):20.

[3]姚禮慶,鐘蕓詩,孫益紅,等.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)治療重度痔瘡226例[J].世界華人消化雜志,2004,12(4):917-919.