李英杰主任醫(yī)師運(yùn)用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床驗(yàn)案擷英

曹清慧 田紅軍 馬艷東 路志敏

李英杰為衡水市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，著名中醫(yī)專家，原衡水市中醫(yī)院副院長(zhǎng)，1996年獲中醫(yī)局全省中醫(yī)院建設(shè)優(yōu)秀院長(zhǎng)榮譽(yù)稱號(hào)，現(xiàn)任名譽(yù)院長(zhǎng)，衡水市中醫(yī)學(xué)會(huì)名譽(yù)理事長(zhǎng)，全國(guó)第3批、第4批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國(guó)家十一五課題“李英杰臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想研究”課題指導(dǎo)者。李老從事中醫(yī)臨床工作40余載，強(qiáng)調(diào)要精讀中醫(yī)經(jīng)典理論，背誦重點(diǎn)條文，并與臨床實(shí)踐反復(fù)結(jié)合，才能取得良好療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李老以中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床典型醫(yī)案介紹如下。

1 益氣健脾，養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)治療鼻咽癌放化療后食欲不振

靳某，女性，48歲，2009年2月18日初診。鼻咽癌放化療后食欲不振、鼻塞咳嗽4個(gè)月。初診：患者于4個(gè)月診斷為鼻咽癌，行放化療后逐漸出現(xiàn)食欲不振，乏力，鼻塞，咳嗽，咯白黏痰。1個(gè)月前感冒后至今未愈，現(xiàn)癥：食欲不振，倦怠乏力，鼻塞聲重，咳嗽咯白黏痰，心慌，氣短懶言，后背喜頂壓，出虛汗，語聲低微，形寒肢冷，月經(jīng)3個(gè)月未至。查：形體消瘦，面色晦暗，舌暗淡苔黑，舌面干燥少津，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC示34×109/L，RBC3.2×1012/L。診斷為鼻咽癌。辨證屬氣陰兩虛，毒熱蘊(yùn)結(jié)。腫瘤放療化療后的反應(yīng)往往集中在兩個(gè)方面：一個(gè)是傷氣傷陰，尤其是傷陰，另一方面可以產(chǎn)生病理產(chǎn)物，因?yàn)轶w內(nèi)正氣虧虛，排除病理產(chǎn)物的能力降低，相應(yīng)產(chǎn)生痰、濕、瘀毒等病理產(chǎn)物。繼而出現(xiàn)神疲乏力，少氣懶言，乃肺氣虛損之象。本病病位在肺、脾、胃，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治以益氣健脾，養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。方予生脈飲合四君子湯加減：焦三仙各15g，雞內(nèi)金15g，太子參 20g，麥冬 15g，五味子 10g，黃芪 15g，茯苓 15g，酸棗仁 20g，夜交藤20g，生地黃15g，北沙參15g，桑白皮10g，浙貝母10g，山藥20g，炒白術(shù)15g，甘草10g，白花蛇舌草15g。7劑，水煎分服，每日1劑。二診（2009年2月25日）：食欲不振、乏力出汗好轉(zhuǎn)，后背喜頂壓感減輕，精神好轉(zhuǎn)，聲音有力，舌干減輕，咳嗽本已緩解，但食肉后又反復(fù)發(fā)作，咯白黏痰，舌淡紅，苔黑，脈弦滑。前方加烏梅10g，清半夏10g，魚腥草15g，桔梗10g。7劑，水煎分服，每日1劑。三診（2009年3月4日）：食欲不振、乏力好轉(zhuǎn)，自覺氣短，仍口干，咳嗽緩解，時(shí)煩，有焦慮感。每周服舒樂安定2～3次。舌暗苔黑，但范圍減小，厚度變薄，前部已變黃。前方改太子參30g，加黃精10g，7劑。四診（2009年3月11日）：食欲漸佳，粘痰減少，倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn)，耳堵，耳悶，聽力下降，咽干，頭怕涼，精神轉(zhuǎn)佳。舌淡紅苔黑減輕，少津，脈細(xì)。前方加知母10g，葛根15g，共7劑。服藥后諸癥緩解。

按：腫塊的形成，《靈樞·百病始生》篇云“積之始生，得寒乃生……腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散，而積成矣”。寒邪、痰飲、瘀血相摶切忌濫用苦寒。凡癌癥放化療后，氣陰兩傷，輕則食欲不振，甚則惡心嘔吐不能進(jìn)食，若再一味用苦寒解毒抗癌，則必更傷脾胃后天之本，使正氣益虛。本例舌苔黑，為熱極，但仍應(yīng)慎用苦寒，正如《靈樞·本神》所云“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”。所以李老臨證時(shí)除慎用苦寒外，還喜用焦三仙、雞內(nèi)金啟脾開胃，使后天精氣充盈，五臟六腑精氣充足則五臟得安。肺開竅于鼻，治宜培土生金，用參、芪、術(shù)、苓、山藥等益氣健脾；沙參養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺止咳力強(qiáng)；生地黃味厚氣薄，功專滋陰清熱、養(yǎng)血潤(rùn)燥、生津止渴；津虧患者應(yīng)注意不能過用滋陰藥，否則滋膩太過使則正氣更虛；同時(shí)不能妄用苦寒，辛溫、溫燥更不宜，因苦從燥化，更傷津液。生脈飲養(yǎng)陰生津，再伍以四君子湯氣旺則津生。桑白皮善走肺中氣分，能清肺熱、瀉肺火，散瘀血；浙貝母可清熱化痰、開郁散結(jié)。黃精既補(bǔ)氣又養(yǎng)陰，使益氣養(yǎng)陰之力倍增。脾胃之氣一恢復(fù)，氣虛癥狀即緩解。另外，在癌癥的治療過程中，患者的精神狀態(tài)直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及醫(yī)生治療效果?！端貑枴乎蝉氛摗吩啤安楸荆闃?biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”，這里的“標(biāo)”指醫(yī)生的治療措施，“本”指患者有神機(jī)。如果患者對(duì)醫(yī)生的治療有信心，對(duì)自己的病情不悲觀失望，所謂“標(biāo)本相得”則“邪氣乃服”，對(duì)疾病的治療往往有利。反之，如果患者對(duì)治療失去信心，即使醫(yī)生的手段再高明，也會(huì)“標(biāo)本不得，邪氣不服”。本例患者在治療中一直保持對(duì)醫(yī)生的信任和戰(zhàn)勝疾病的信心，所以取得了明顯的治療效果。

2 清熱解毒祛風(fēng)止癢利水消腫治療紅皮病

張某，女性，69歲，2008年4月8日初診。身紅脫皮瘙癢水腫1月余。初診：患者于1個(gè)月前因生氣后出現(xiàn)全身皮膚潮紅，散在片狀紅斑，片狀脫皮，全身可見大片皮屑，皮損間可見少許正常皮膚。伴全身瘙癢難耐，雙下肢水腫，發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃。診斷為“紅皮病”，口服靜點(diǎn)西藥后無明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治而來我院。現(xiàn)全身皮膚潮紅，大片脫屑，局部皮膚角化增厚，瘙癢，水腫，伴怕冷、后背冷如披冰，心煩易怒，乏力，口干，寐差，便干。舌質(zhì)暗，舌尖紅，少苔有裂紋，脈弦滑數(shù)。雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示ALT 57U/L，AST 69U/L；嗜酸性粒細(xì)胞18.8%；1.81mmol/L；腎功能、血糖正常。此患者證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)血分，日久灼津耗液，致血液黏稠，運(yùn)行不利，熱瘀互結(jié)，肌膚失養(yǎng)，而見皮膚暗紅、角化增厚、脫屑。心煩易怒，寐差，為心經(jīng)熱盛；夜寐不實(shí)，便干口干，倦怠乏力，為氣陰兩傷。便干，腑氣不通則熱不得泄。中醫(yī)診為干癬，毒熱蘊(yùn)結(jié)，熱盛傷陰證；西醫(yī)診為紅皮病。治以清熱解毒，祛風(fēng)止癢，利水消腫。方予瀉心湯、瀉白散、防己黃芪湯、濟(jì)生腎氣湯加減：黃連10g，黃芩10g，梔子10g，丹皮 10g。桑白皮 10g，荊芥 10g，防風(fēng) 10g，赤芍 10g，生地黃 10g，地骨皮 10g，茯苓 20g，黃芪 15g，防己 10g，炒白術(shù) 15g，車前子 15g，當(dāng)歸10g，白鮮皮10g，甘草10g。7劑，水煎分服，每日1劑。二診（2008年4月14日）：脫皮、瘙癢、水腫及畏寒均減輕，心煩、食欲有所好轉(zhuǎn)，乏力口干明顯。4月8日方加太子參15g，麥冬10g，刺蒺藜10g，再進(jìn)7劑。三診（2008年4月21日）：面紅、水腫明顯減輕，全身大部分皮膚脫皮緩解，僅有散在小片狀皮屑。舌尖紅減輕，苔薄黃，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示ALT 40U/L，AST 31U/L；嗜酸性粒細(xì)胞6.9%。4月8日方加太子參15g，麥冬10g，刺蒺藜10g，葛根15g，炒白芍10g。7劑。四診（2008年4月29日）：皮膚脫屑消失，水腫緩解，瘙癢緩解，后背稍涼，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。予太子參15g，刺蒺藜10g，麥冬10g，羌活10g，炒白芍15g，桑白皮10g，車前子15g，梔子10g，黃連10g，黃芩10g，地骨皮 10g，茯苓 10g，荊芥 10g，防風(fēng) 10g，白鮮皮 10g，炒白術(shù) 15g，黃芪 15g，防己 10g，當(dāng)歸 10g，赤芍 10g，生地黃 10g，丹皮10g，甘草10g。上方服7劑，其后病瘥。

按：《素問·至真要大論》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”，癢者，皮表之疾也?！端貑枴ご探摗吩啤靶牟坑诒?，腎治于里”，心臟為陽中之太陽，通于夏氣，故主一身之表，李老認(rèn)為皮表之病，不可忽視從心辨治這一途徑?！督饏T要略》瀉心湯方中用黃連，其長(zhǎng)于清心熱，解除心經(jīng)熱毒；從三焦來講，其作用以中焦為主，能清降胃熱、胃火；黃芩擅長(zhǎng)于清上焦熱毒，同時(shí)也能清熱燥濕，從臟腑來講又擅長(zhǎng)清肝膽之熱；去大黃以防過下傷正或引邪入里?！督饏T要略》防己黃芪湯，黃芪以升為主，防己以降為要，二藥參合，一升一降，升降調(diào)和，可增強(qiáng)利水消腫之力。荊芥以辛為用，以散為功，引邪外透。防風(fēng)氣味俱升，性溫，為風(fēng)藥之潤(rùn)劑，能走氣分，偏于祛周身之風(fēng)，且能勝濕（凡風(fēng)藥皆能勝濕），為祛風(fēng)之圣藥，可散風(fēng)以止癢；瀉白散中桑白皮瀉肺以清郁熱為主，輔以地骨皮瀉肺中伏火，兼退虛熱。太子參益氣生津，補(bǔ)脾益肺，是一味清補(bǔ)之品，合黃芪補(bǔ)氣作用更強(qiáng)，使氣旺則津生；麥冬味甘，微苦，性微寒，治熱病傷津、咽干口渴、舌紅少苔、大便燥結(jié)，還能清心除煩；刺蒺藜質(zhì)輕色白，可升可降，可散可補(bǔ)，既可宣散風(fēng)邪以除風(fēng)止癢，又可平肝息風(fēng)，疏肝解郁；葛根輕揚(yáng)升發(fā)，既能發(fā)表散邪、解肌退熱，又能疏通太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣，還能疏表透疹，以升發(fā)清陽之氣，引內(nèi)陷之邪外出，還能升發(fā)清陽，鼓舞脾胃陽氣上升而生津止渴；熱毒蘊(yùn)結(jié)就會(huì)傷陰耗血，故以生地黃清熱涼血，伍以當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血，當(dāng)歸還能活血；丹皮、赤芍涼血化瘀，四藥相伍，養(yǎng)血而活血，涼血而不留瘀血。赤芍散而不補(bǔ)，白芍補(bǔ)而不瀉，二藥伍用，一散一斂，一瀉一補(bǔ)，清熱退熱，養(yǎng)血斂陰，散瘀止痛力量增強(qiáng)，斂陰涼血而不戀邪。藥中病機(jī)，效如桴鼓。

李老對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作，尤其是《傷寒論》、《金匱要略》最為諳熟，造詣精深，對(duì)許多典籍原文隨口成誦，信手拈來，其熟練程度可想而知，其認(rèn)為“《傷寒論》、《金匱要略》藥味少而配合奇，分量重而效力專，其處方精純，為世模范”?！秲?nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)理論與疾病治療的基礎(chǔ)，是理論指導(dǎo)實(shí)踐的典范，要正確解讀原文并用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并務(wù)必要結(jié)合自己的臨床體會(huì)而融會(huì)貫通之。即“善言人者，必有合于已”。