路志正談從濕論治甲型H1N1流感＊

邊永君，杜 穎，路 潔

（1.中國中醫(yī)科學院 廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京三芝堂診所，北京 100035）

己丑年的甲型H1N1流感（簡稱甲流，下同）肆虐全球，截至2009年12月31日，我國31個省份累計報告甲流確診病例120498例［1］，未明確診斷者更是不計其數(shù)。中醫(yī)藥在我國防控甲流的工作中發(fā)揮了關鍵作用，而對于甲流的認識則可謂是百家爭鳴，目前臨床多從溫病論治，認為甲流屬風熱疫毒者居多［2］，但亦有學者持不同意見［3、4］。國醫(yī)大師路志正教授認為，己丑年爆發(fā)的甲流有較鮮明的濕邪為患的特點，其緣由有三。

1 甲流臨床表現(xiàn)有不同程度的濕病特征

甲流患者常見的臨床特征有發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力；部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉；少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱［2］?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分^“濕盛則濡瀉”，泄瀉一證素有“無濕不成瀉”之說；《靈樞·五邪》云：“邪在脾胃，則病肌肉痛?！碧崾炯∪馑嵬匆鄬贊裥皞⒌陌Y狀。1項對軍人甲流患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咳嗽癥狀常見，咯痰以白痰為主［5］，提示本病具有痰濕蘊肺的特點。北美地區(qū)甲流患者的腹瀉及嘔吐癥狀可高達25％［6］。與此近似，我國四川省的資料顯示，約有25％左右的患者發(fā)病時僅有咽部不適、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀，卻無發(fā)熱，有3.7％的患者以嘔吐、腹瀉或腹痛等消化道癥狀為首發(fā)［7］，以上表現(xiàn)正如《醫(yī)方類聚·諸濕門》所言：“（濕）滯而為喘嗽，漬而為嘔吐，滲而為泄瀉……濕入關節(jié)則一身盡痛……至于為身熱，為鼻塞……皆其證也。”我們在臨床上也觀察到，甲流患者常有喘促胸悶，脘痞納差，其舌象具有舌體胖、質(zhì)淡或暗淡，苔白膩水滑或苔黃膩等濕邪特征，而且占據(jù)相當大的比例。

其次在發(fā)病時間特征方面，甲流在我國的疫情經(jīng)歷了初夏出現(xiàn)輸入性病例隨后小流行發(fā)病，長夏早秋疫情平穩(wěn)，仲秋后病情反彈，冬季達到高峰，而轉(zhuǎn)年立春后則疫情轉(zhuǎn)安?？v觀本次甲流的疫情特點，與氣溫相關性較為明顯，氣溫降低則發(fā)病增加，天氣轉(zhuǎn)暖則疫情緩解，不僅我國如此，甲流初始流行之際，時值秋冬季的南半球國家（如智利、澳大利亞等）疫情上升速度比時值春夏季的北半球國家（如美國、英國、加拿大等）快［8］。提示甲流的病因具有風寒的特征，可以歸屬為“寒疫”［3、4］，寒邪易傷陽氣，致水津不化，留而成濕。

最后在患病人群方面，此次甲流雖然人群普遍易感，但國內(nèi)外調(diào)查數(shù)據(jù)都顯示，患者以20歲 ～45歲的青壯年為多［7、9］。近年來生活方式西風東漸，青壯年人最受影響，追時尚而飲冷啜冰、求美感而天冷薄衣，“排毒”風盛而過用寒涼，致使脾陽受損，寒濕中生；或因生活水平提高后，過食肥甘，飲酒無度，致濕熱內(nèi)蘊；或因常常熬夜，操勞過度，耗傷脾陽，健運不利而生濕。由此可見，甲流有濕邪為患之外因，青壯年有濕濁內(nèi)生之內(nèi)因，內(nèi)外相引，同氣相求，故青壯年雖身體強健但患病者居多。

2 五運六氣提示己丑年甲流證候有濕病特點

在氣候特點方面，2009年春季我國北方地區(qū)降水偏多，雨水多則易致濕邪，而甲流發(fā)病始于初夏，此時天地濕氣日盛，而發(fā)病高峰期的冬季，北方地區(qū)則多次普降大雪，故這一年天氣濕濁作祟，天人相應，適逢疫病之氣流行，易兼夾穢濁，可見腹?jié)M、腹脹或泄瀉等證。

依五運六氣分析，己丑年屬于太乙天符之年，特點為中運己土不及，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，中運同司天，同歲會，其運雨風清。故全年將出現(xiàn)風大、雨多和寒冷的天氣特征，事實也證明了這一點。二之氣中期之后，五運六氣的客氣由少陰君火轉(zhuǎn)為太陰濕土，而甲流疫情于此時發(fā)生，提示此疫病的六氣病因中必含“濕”邪［10］。如《素問·六元正紀大論》所說：“民病寒濕，腹?jié)M，身憤胕腫，痞逆寒厥拘急。濕寒合德，黃黑?；?，流行氣交?！绷硗馓姨旆臧l(fā)病特點是“其病暴而死”，這說明發(fā)病來勢洶猛且極易危及生命，這一點與當前的報道一致［11］。

此外，甲流病毒的8個基因片段中有5個來源于豬［6］。豬好靜，喜濕惡熱，乃陰寒之體。豬的寒濕特性，提示以豬為宿主的病毒會具有一定的寒濕之性，其致病也會有相應的病機特點。

西藥治療流感的主要藥物達菲，其主要原料莽草酸提取自中藥八角茴香。八角性溫，味甘辛，為辛溫除濕之品，達菲治甲流與中醫(yī)的“發(fā)汗不遠熱”這一觀點有異曲同工之處，從一個側面提示甲流存在寒濕的特性。

3 甲流臨證中當注意失治誤治導致濕邪為患

對于病毒性感冒患者而言，發(fā)病初期患者大多先自行服藥，如無效才入院求醫(yī)，病家每每見熱即清熱，聞（?。┒炯唇舛?，以致苦寒盛行、清毒成風，常常傷及脾陽，以致水津不化，留而成濕。臨床上每多見甲流患者經(jīng)自行治療后，出現(xiàn)咳嗽夜著、咽癢白痰、胸脘痞悶、舌暗淡、苔白膩、脈沉濡等癥狀，此為失治誤治出現(xiàn)的濕邪為患現(xiàn)象。

路老認為，己丑甲流除自身的濕病特性外，另可因肺脾同屬太陰，手足相傳，肺病及脾，脾失運化，濕濁內(nèi)生，從而出現(xiàn)風邪犯肺、濕濁中阻兩證并見。

綜上所述，濕邪在甲流的發(fā)病及演變中起到重要作用，故對其治療應在中醫(yī)辨證論治的指導下，適當注重除濕之法的運用。路老認為，甲流之濕治有四法：身熱不揚、汗出不暢、頭重如裹者，為濕在上焦，予以芳香化濕法，如白豆蔻、砂仁、藿香、佩蘭之類；惡心嘔吐、脘悶納呆者，屬濕阻中焦，予以苦溫燥濕法，法半夏、炒蒼術之類；腹痛泄瀉、下肢沉重者，乃濕困下焦，予以淡滲利濕法，如炒苡仁、晚蠶砂、茯苓、川萆薢之類；胸悶脘痞、身重倦怠、大便不爽者，為濕濁礙氣，予以宣暢氣機法，如炒杏仁、厚樸、陳皮、藿蘇梗之類。此外，對寒濕并存、惡寒身重、舌苔白膩者配干姜、細辛、桂枝之類溫陽除濕；濕熱互現(xiàn)、汗出熱難退、惡心便溏、口干不欲飲、舌質(zhì)紅苔黃膩者，配黃芩、青蒿、藿香、杏仁清熱除濕；濕邪在表、頭身沉重疼痛、舌苔白膩者，配白芷、羌活、蘇葉、防風辛溫發(fā)散；濕邪郁肺、咳嗽、咯白黏痰者，用葶藶子泄?jié)窠禎帷Ａ碛袊t(yī)大師周仲瑛教授認為，甲流的基本治則為解表清肺，化濕和中［12］，這與路老的觀點相一致。

總之，甲流之疫，以其癘氣傷人，四季可發(fā)，并隨不同季節(jié)有相應的兼夾病邪，春夏夾濕，冬季則有表寒里熱之證；同時，甲流隨不同體質(zhì)人群有相應的兼夾證候，有屬寒疫者，有屬溫疫者，故對甲流之辨證不可一概而論，在治療中要注重濕邪為患的特點。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部通告.衛(wèi)通〔2010〕1號.2009年12月份全國甲型H1N1流感防控工作情況.http://www.moh.gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/H1N1/s10618/201001/45562.htm

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.甲型H1N1流感診療方案（2009年第3版）［EB/OL］.（2009-10-13）.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/cmsresources/H1N1/cmsrsdocument/doc6806.doc

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［11］中醫(yī)雜志編輯部.甲型 H1N1流感中醫(yī)診治思路（1）［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（1）：20.

［12］郭立中，金妙文，周學平，等.周仲瑛教授對防治甲型 HlNl流感的思考［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3（l）：23-25.