42例頭面部合并呼吸道燒傷的護(hù)理體會(huì)

侯春紅

山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

頭面部燒傷患者常合并不同程度的呼吸道灼傷，因燒傷部位特殊，病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，無論是燒傷早期還是感染、焦痂脫落修復(fù)期，均有可能發(fā)生窒息，危及生命，導(dǎo)致死亡。頭面部為人體暴露范圍最廣的部位，被燒傷的幾率較其他部位高［1]。燒傷后不僅造成身體的傷痛，嚴(yán)重者還會(huì)因?yàn)槿菝驳母淖兌a(chǎn)生恐懼、失望、悲觀、厭世心理，尤其是年輕女性，甚至出現(xiàn)輕生的念頭。我科自2000年6月至2010年6月收治42例頭面部燒傷合并呼吸道吸入性損傷患者，現(xiàn)將其護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年—2010年我院收治頭面部燒傷病人42例，男31例，女11例;年齡3歲－65歲;燒傷原因：熱液傷16例，蒸汽熏傷1例，火焰燒傷14例，爆炸傷6例，電火花燒傷2例，化學(xué)燒傷3例;燒傷面積：3% －72%;燒傷部位：?jiǎn)渭冾^面部燒傷22例，全身多處燒傷伴頭面部燒傷20例;燒傷深度：淺Ⅱ°32例，深Ⅱ°6例，深淺Ⅱ°(混合Ⅱ°)3例，Ⅲ°(呈皮革狀)同時(shí)伴有吸入性損傷1例。均采取暴露療法和半暴露療法治療。

1.2 結(jié)果 本組頭面部燒傷病人42例，一期愈合35例，其中7 d－10 d愈合30例，10 d－19 d愈合5例，手術(shù)植皮治療愈合2例，輕度色素沉著4例，因伴有嚴(yán)重吸入性損傷死亡1例。

2 護(hù)理

2.1 急救處理

病人入院后立即測(cè)脈搏、呼吸、血壓、體溫，觀察病人的意識(shí);有吸入性損傷、呼吸困難者立即給予吸氧，嚴(yán)重者給予氣管切開;休克癥狀者給予快速輸液、輸血、留置尿管;疼痛劇烈者給予止痛藥物;迅速評(píng)估燒傷面積和深度。病情穩(wěn)定時(shí)立即行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)：剃凈燒傷部位的毛發(fā)，用0.1%苯扎溴銨消毒清洗創(chuàng)面，剪去腐皮，水皰要低位剪開引流，清創(chuàng)完畢再次以0.1%的苯扎溴銨消毒創(chuàng)面后涂磺胺嘧啶銀混懸液，給予遠(yuǎn)紅外燒傷治療儀持續(xù)照射。

2.2 保持呼吸道通暢

檢查是否存在張口呼吸、聲音嘶啞、肺部啰音、進(jìn)行性發(fā)紺等呼吸功能不全的重要體征。對(duì)頭面部燒傷患者當(dāng)天或次日常規(guī)行支氣管纖維鏡檢查，吸入性損傷確診后，可使用通氣管或氣管插管，必要時(shí)行急診氣管切開術(shù)。根據(jù)患者病情，給予濕化氧氣吸入，常用鼻導(dǎo)管吸氧、面罩給氧、機(jī)械通氣給氧等護(hù)理措施，以盡快糾正低氧血癥。鼻導(dǎo)管吸氧：本組病例均在入院后立即實(shí)行鼻導(dǎo)管吸氧治療。如疑有CO2潴留，氧流量1－2L/min;有心臟疾患者調(diào)至4－6L/min。輕者采用該法治療可獲得滿意療效，重者可為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。面罩給氧：因?yàn)楸菍?dǎo)管吸氧方法難以保證準(zhǔn)確的吸氧濃度，故對(duì)10例中、重度吸入性損傷患者及時(shí)給予面罩給氧，氧流量3－4L/min;如患者缺氧嚴(yán)重，可增至7－8L/min。本組10例中、重度吸入性損傷患者中，有6例行氣管插管，4例行氣管切開術(shù)，經(jīng)過該吸氧方法治療，獲得顯著療效。

2.3 呼吸道輕度燒傷患者的護(hù)理

保持口鼻腔清潔，及時(shí)清除口鼻內(nèi)分泌物，注意保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)患者咳出氣管內(nèi)分泌物，霧化吸入每次30分鐘，每4小時(shí)1次。根據(jù)病情鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，密切觀察病情變化。床邊常規(guī)備吸痰器、氣管鏡、異物鉗和氣管切開包。

2.4 呼吸道中、重度燒傷患者的護(hù)理

2.4.1 選擇體位：患者取半臥位，以利減輕頭面部水腫，以及痰液吸出和保證呼吸道通暢。行翻身床護(hù)理時(shí)，給予頭高腳低位，將翻身床頭部前輪抬高30°－40°。

2.4.2 嚴(yán)密觀察窒息早期征象，及時(shí)建立人工氣道：嚴(yán)密觀察患者有無發(fā)紺等窒息表現(xiàn)。窒息患者宜早期行氣管切開，因其對(duì)保持氣管通暢、預(yù)防和搶救窒息以及吸引痰液、呼吸道給藥等均具有積極作用。

2.5 氣管切開術(shù)后的護(hù)理：①氣管切開患者吸痰時(shí)吸痰管直徑應(yīng)小于內(nèi)套管直徑的1/2，以免吸痰時(shí)堵塞患者呼吸道而造成缺氧。操作宜輕、穩(wěn)、快，吸引負(fù)壓不能過大，每次吸痰持續(xù)時(shí)間不宜超過15 s，吸痰前后可增加吸氧的濃度，以補(bǔ)充吸痰時(shí)氧氣的不足。并注意觀察和記錄吸出物的量和性質(zhì)。②吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。根據(jù)氣管解剖的特點(diǎn)，每次吸引導(dǎo)管幾乎都進(jìn)入右側(cè)主氣管內(nèi)，積聚在左側(cè)支氣管的分泌物不易吸出，可將患者頭偏于右側(cè)，用成角的吸痰管吸出左支氣管內(nèi)的分泌物，以增加肺的通氣量［2]。③給予超聲霧化治療時(shí)，霧化器的噴口不應(yīng)直接接近氣管口，一般離開6－10 cm為宜。定時(shí)給予氣管濕化藥液，或氣管內(nèi)注入，濕化藥液 (藥物配置同霧化吸入藥物)3－5ml，以稀釋痰液，數(shù)分鐘后或當(dāng)患者開始嗆咳時(shí)立即吸痰，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊緩慢退管，勿固定在一處吸引，以免加重?fù)p傷呼吸道粘膜［2]。④保持內(nèi)套管清潔通暢，內(nèi)套管煮沸消毒，每3－4小時(shí)1次，嚴(yán)密觀察病情，防止套管脫出。保護(hù)呼吸道濕潤(rùn)通暢，防止肺部感染。⑤如頸部周圍有燒傷，需加強(qiáng)傷口護(hù)理，同時(shí)防止頸部傷口水腫消退后固定氣管套管的系帶松動(dòng)脫落，導(dǎo)致氣管套管脫出。本組氣管切開患者均嚴(yán)格執(zhí)行上述護(hù)理措施，患者未發(fā)生呼吸道梗阻、氣管套管脫出及交叉感染等現(xiàn)象

3 討論

頭面部為暴露部位，該部位皮下組織疏松、血運(yùn)豐富，燒傷后5 6%面部腫脹變形，眼瞼外翻、口唇腫脹、張口困難，加上頭發(fā)與創(chuàng)面的滲出液黏在一起，妨礙壞死組織脫落和引流、容易感染，影響創(chuàng)面愈合，且易合并呼吸道燒傷，吸入性損傷發(fā)生率極高，燒傷患者往往存在CO中毒，而積極有效的氧療可消除CO中毒，改善呼吸狀況。特別是因鞭炮、火藥爆炸引起吸入性損傷的現(xiàn)場(chǎng)，CO濃度高，氧濃度下降，故缺氧嚴(yán)重。已確診或高度懷疑為吸入性損傷的患者，應(yīng)立即實(shí)行高濃度氧療，以盡快消除CO中毒和糾正低氧血癥，但要注意吸氧時(shí)間的限制，以免氧中毒。頭面部燒傷患者因合并呼吸道熱焰氣體吸入性燒傷，導(dǎo)致喉氣管粘膜迅速水腫甚至壞死，造成呼吸困難和窒息［3]。另外，吸入性損傷1－2 d甚至1－2周內(nèi)，呼吸道內(nèi)分泌物和壞死組織逐漸增多，甚至出現(xiàn)裸露肉芽組織［4]。因呼吸道粘膜分泌物變稠和變粘，形成干痂，且陸續(xù)發(fā)生壞死組織剝脫，與呼吸道內(nèi)分泌物一道凝聚成塊，堵塞呼吸道，嚴(yán)重者導(dǎo)致窒息死亡。當(dāng)重度吸入性損傷患者出現(xiàn)進(jìn)行性聲嘶加重，吸氣時(shí)出現(xiàn)雞鳴聲、“三凹征”，進(jìn)行性呼吸頻率加快，以及明顯血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變等表現(xiàn)時(shí)，多提示已有明顯呼吸道梗阻和具有氣管插管或氣管切開適應(yīng)證。因此，入院后可常規(guī)行支氣管纖維鏡檢查，一旦確診為重度吸入性損傷，宜早期行氣管切開，以免呼吸道水腫引起氣道梗阻，延誤搶救時(shí)機(jī)。燒傷氣管切開與一般氣管切開的護(hù)理有所不同，因呼吸道燒傷后，氣管壁壞死組織脫落，易造成窒息，需有專人護(hù)理，密切觀察。對(duì)氣管切開的患者進(jìn)行呼吸道濕化，是因?yàn)榇祟惢颊呱虾粑赖募訙丶訚窆δ軉适?，全部由下呼吸道?fù)擔(dān)，患者吸入干燥空氣后，呼吸道分泌物因水分損失而變得粘稠，并損害粘膜的柱狀上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)受阻。同時(shí)，分泌物潴留在支氣管中，可導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性下降而誘發(fā)肺部感染。因此，濕化呼吸道對(duì)氣管切開患者顯得十分重要。

頭面部燒傷作為特殊部位的燒傷，會(huì)給患者帶來一些不良反應(yīng)，輕者面部留下色素沉著影響美觀，重者會(huì)造成面部畸形。如不重視創(chuàng)面護(hù)理，預(yù)防控制感染，則可增加后遺癥發(fā)生的幾率。因此，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，采用正確的護(hù)理措施可以最大限度的避免或減少后遺癥，同時(shí)良好的護(hù)患溝通可緩解患者的心理壓力，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，恢復(fù)生活信心。

［1]吳素華．燒傷護(hù)理學(xué)［M]．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社．2000：206－207．

［2]盧小蓮．燒傷病人吸入性損傷后發(fā)生窒息的預(yù)防及護(hù)理［J]．中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，1999，33(3)：19．

［3]陸以佳，劉咸璋，劉淼．外科護(hù)理學(xué)［M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998．138．

［4]陳意生．燒傷病理學(xué)［M]．重慶：重慶科學(xué)技術(shù)出版社，1993．342－347．