低分子肝素在開胸術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

賈 征 張立國 李 軍

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，形成血栓。而術(shù)后患者一但出現(xiàn)則并發(fā)癥較多、預(yù)后差，甚至可能血栓脫落后導(dǎo)致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）造成死亡。由于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤二科處于豫北食管癌高發(fā)地區(qū)，開胸手術(shù)以食管癌、肺癌居多，因此術(shù)后患者存在較多的危險：高齡、腫瘤患者、大手術(shù)術(shù)后、術(shù)后臥床3～5d等諸多不利因素。而抗凝治療是預(yù)防DVT的一種安全、有效的方法。我們于2008年10月至2009年3月選取手術(shù)患者24例，采用低分子肝素術(shù)后預(yù)防DVT，取得較好效果，現(xiàn)將其應(yīng)用方法及效果進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者男性14例，女性10例，年齡61～74（平均68.7）歲，既往有下肢靜脈曲張病史者7例。其中食管癌13例，賁門癌7例，切除一葉肺組織的肺癌4例。由于全肺切除患者術(shù)后本身滲血、滲液較多，未選擇進(jìn)入本組。術(shù)前檢查凝血功能均正常、血小板計數(shù)正常，既往無凝血功能障礙表現(xiàn)、無嚴(yán)重高血壓病史或有消化性潰瘍等其他易出血疾病史，且肝、腎功能正常，無嚴(yán)重營養(yǎng)不良。而手術(shù)方式均為開胸手術(shù)，手術(shù)時間平均約3h，術(shù)中均嚴(yán)格止血。本組患者術(shù)后臥床時間平均為3.9d。

1.2 應(yīng)用方法

本組患者由于術(shù)前檢查凝血功能正常且既往體健，向家屬告知DVT的危害及應(yīng)用低分子肝素的可能不良反應(yīng)后，都取得了家屬的同意。開胸患者術(shù)后48h內(nèi)滲血較多，易出現(xiàn)術(shù)后大出血，而3～7d DVT形的發(fā)病率最高。因此我們于術(shù)后第3～7天給予患者皮下注射低分子肝素鈣6000IU，每12小時1次，連用5d。使用5d后患者已經(jīng)可以適量下床活動，而術(shù)后高凝狀態(tài)大多數(shù)已恢復(fù)到術(shù)前水平，DVT概率明顯下降，停用藥物。其間嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)，注意復(fù)查肝、腎功能損害，觀察有無其他不良反應(yīng)。在應(yīng)用低分子肝素鈣的同時，囑患者術(shù)后床上活動下肢，患者家屬定時自下而上擠壓小腿肌肉，以促進(jìn)血液回流。病情允許的條件下鼓勵患者盡早下床活動。

2 結(jié) 果

加壓超聲成像對診斷靜脈血栓形成的敏感性90%以上，陽性預(yù)測值＞90%，準(zhǔn)確性明顯高于阻抗體積描記法[1]，而且為無創(chuàng)檢查，因此本組患者于術(shù)后7d及出院前行雙下肢深靜脈血管超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)DVT。本組患者在應(yīng)用低分子肝素鈣的同時嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)，并觀察胸腔引流量，胃腸減壓的引流液顏色、性狀以及有無其他系統(tǒng)的出血表現(xiàn)。部分病例在應(yīng)用低分子肝素鈣后凝血酶原時間輕度延長，但無顯著差異。血小板計數(shù)均波動于正常范圍以內(nèi)，無嚴(yán)重下降者。本組患者無皮下出血、消化道，顱內(nèi)出血等發(fā)生。胸腔引流量及拔管時間較以往病例無明顯差異。未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能損害及藥物過敏等其他不良反應(yīng)。

3 討 論

靜脈血栓形成是臨床上常見的周圍血管疾病，文獻(xiàn)報道每年的發(fā)生率為0.1%，60歲以上者則接近1%。而DVT則在周圍血管疾病中占50%左右[2]。DVT與PE直接關(guān)聯(lián)，深靜脈血栓形成隱匿，大約80% 的深靜脈血栓形成病例無臨床癥，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈，其中約11%的大面積栓塞在發(fā)病1h內(nèi)死亡[3]。診斷深靜脈血栓形成者肺灌注掃描50%左右發(fā)現(xiàn)有PE，有癥狀的PE 70% 伴有無癥狀的深靜脈血栓形成。國外的調(diào)查顯示，大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率27%～50%，不同種類手術(shù)靜脈血栓發(fā)生率為腹部14%～33%，胸部26%～65%，婦產(chǎn)科14%～27%，泌尿科手術(shù)，尤其是前列腺手術(shù)21%～51%，骨科尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù)48%～54%，心臟手術(shù)1.5%～2.5%[4]。因此，在國外對手術(shù)患者，特別是大手術(shù)以及高?；颊叻乐箛g(shù)期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預(yù)防措施。目前的手術(shù)或藥物治療效果尚未令人滿意，DVT仍是血管外科面臨的一個較大難題。但是明確其病因及易患因素，對高?；颊呤┬兴幬锖妥o理干預(yù)，則可大大降低其發(fā)生率，因此可以說在現(xiàn)階段對DVT的預(yù)防意義要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血栓形成后的治療。

對DVT成的預(yù)防方法主要有以下兩種：①物理方法：讓患者盡早活動下肢，如果患者不能夠主動活動下肢時，應(yīng)該抬高下肢，對下肢進(jìn)行定期的被動活動。病情許可后應(yīng)鼓勵患者盡早下床活動。另外可以合理使用分級加壓彈力襪。②藥物方法：深靜脈血栓形成過程主要為血小板參與下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相應(yīng)的藥物預(yù)防也應(yīng)以使用抗凝血酶的藥物為主。低分子肝素和普通肝素相比，對凝血酶的抑制效應(yīng)降低近150倍?？鼓缸饔萌跤谖捶纸飧嗡?。不易被血小板第五因子中和，也不誘導(dǎo)血小板聚集?？挂蜃英鷄作用相當(dāng)于普通肝素的3倍，皮下注射生物有效性達(dá)80%～100%[5]。因此與普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而對血液總的凝固性影響較小。在應(yīng)用時應(yīng)注射腹壁前外側(cè)，左右交替，注意監(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)、注意復(fù)查肝、腎功能損害，觀察有無過敏反應(yīng)等其他不良反應(yīng)。其他藥物方法還有口服抗凝藥、口服抗血小板藥物等。但手術(shù)創(chuàng)面滲血較多，口服藥物起效慢、藥物清除時間長限制了其使用。

我們針對本科手術(shù)患者的特點，嚴(yán)格適應(yīng)證選取了一部分病例應(yīng)用低分子肝素鈣，在預(yù)防DVT中取得了較好的效果。但是我們要清醒的認(rèn)識到雖然抗凝藥物能夠有效防止深靜脈血栓形成，可對抗凝藥物的反應(yīng)個體間差異較大，如果劑量不夠，仍會有相當(dāng)比例的患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成。使用劑量過大，會引起術(shù)后出血的不良反應(yīng)。我們選取的病例數(shù)目較少，不能因此放松了對于相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測，要嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防術(shù)后大出血及DIC的發(fā)生；也不能過高估計其預(yù)防作用，特別對于下DVT可能引起PE等嚴(yán)重的不良反應(yīng)有足夠的警惕。只有合理的應(yīng)用低分子肝素鈣并結(jié)合一定的物理方法，且配合相應(yīng)的監(jiān)測手段及護理工作才能在預(yù)防DVT上取得長遠(yuǎn)的理想效果。

[1]邱貴興,楊慶銘,余楠生,等. 低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志,2006,26(12):819-822.

[2]顏新,千英信,衛(wèi)洪昌,等.下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,37(3):57-61.

[3]Bell WR,Simon TL.Current Status of pulmonary thromboembolic diseas:pathophy siology,diagnosis,prevention,and treatment[J].Am Heart J,1982,103(2):239-262.

[4]Prevention of venous thrombosis and puimonary embolism[J].Natl Inst Health Consens Dev Conf Consens Statement,1986,6(2):1-8.

[5]戚韶紅,莊舜玖,李黎,等.下肢深靜脈血栓的藥物治療[J].上海醫(yī)學(xué),1999,22(9):28.