腦小血管病患者并發(fā)特發(fā)性腦積水的影像學特征

李俊城

【摘要】? 目的? ? 探討腦小血管病患者并發(fā)特發(fā)性腦積水的影像學特征。方法? ? 選取2019年1月—2021年1月收治的100例腦小血管病患者，根據是否并發(fā)特發(fā)性腦積水分為腦積水組與非腦積水組。常規(guī)行MRI及相位對比MRI（PC-MRI）等影像學檢查，對比2組患者的影像學表現特點。結果? ? 2組患者在Fazekas-scale量表分級中的等級分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腦積水組患者中腦導水管腦脊液（CSF）流空征陽性率為64.71%，高于非腦積水組的15.15%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，腦積水組患者中腦導水管CSF流速為（24.54±5.64）mL/min，高于非腦積水組的（18.34±4.51）mL/min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? ? 腦小血管病變特征在MRI上可以較好地顯示，通過對白質病變范圍的確定可以及時了解疾病程度，而對中腦導水管CSF流空征陽性且CSF流速定量檢查水平較高的患者，要警惕特發(fā)性腦積水的發(fā)生，密切關注病情變化，及時給予有效診治。

【關鍵詞】? 腦小血管病變；特發(fā)性腦積水；核磁共振；影像學特征

Imaging features of idiopathic hydrocephalus in patients with small vessel disease

Li Juncheng. The Chaonan District People's Hospital of Shantou City，Shantou，Guangdong? ? 515140

【Abstract】? Objective? ? To investigate the imaging features of idiopathic hydrocephalus in patients with cerebral small vessel disease.Methods? ? 100 patients with cerebral small vessel disease from January 2019 to January 2021 were selected and divided into hydrocephalus group and non hydrocephalus group according to whether they were complicated with idiopathic hydrocephalus.Routine MRI and phase contrast MRI （PC-MRI） imaging examination were performed， and the imaging characteristics of the two groups were compared.Results? ? There was no significant difference in the grade distribution of Fazekas scale between the two groups （P>0.05）.71% in hydrocephalus group， which was higher than 15. 15% in non hydrocephalus group （P<0.05）.In addition， CSF flow velocity in aqueduct was（24.54±5.64） mL/min in hydrocephalus group， which was higher than the CSF flow rate in the midbrain aqueduct of the non hydrocephalus group （18.34±4.51）mL/min，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusions? ? The characteristics of cerebral small vessel lesions can be well displayed on MRI， and the extent of the disease can be timely understood by determining the extent of white matter lesions. For patients with positive CSF flow void sign and high level of CSF flow rate quantitative examination， we should be alert to the occurrence of idiopathic hydrocephalus， pay close attention to the changes of the disease， and give timely and effective diagnosis and treatment.

【Key Words】? Cerebral small vessel disease；Idiopathic hydrocephalus；Nuclear magnetic resonance；Radiologic characteristic

中圖分類號：R743? ? R445.2? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）02-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.024

作為血管性癡呆最常見的發(fā)病原因之一，腦小血管疾病近年來的發(fā)生率隨著社會老齡化的加劇而呈現出上升趨勢，其也是老年患者混合型癡呆的主要原因[1]?；颊咴谠缙诔Ｒ圆煌潭鹊恼J知功能障礙為臨床表現，后期伴隨疾病的發(fā)展，對患者生活質量造成嚴重影響[2]。本病的臨床診斷并不難，影像學特點以腔隙性腦梗死、腦白質疏松為主，但該病會使并發(fā)特發(fā)性腦積水的風險增加，其為一種病因不明的病變，表現為腦室擴大，患者在臨床上常有步態(tài)異常、癡呆以及括約肌功能障礙等癥狀，與腦小血管疾病的臨床癥狀具有一定的重疊性，容易導致誤診和漏診，且目前缺乏公認的影像學診斷標準[3]。在MRI診斷中，這兩種疾病都有腦室系統(tǒng)增大和旁白質高信號，患者有認知障礙，無論是正常壓力性腦積水還是交通性腦積水，均會對患者產生嚴重影響。前者的發(fā)生機制主要是由于第四腦室出口后正常腦脊液通路阻塞和吸收障礙，后者的發(fā)生多是因為交通性腦積水以及腦室增大，顱內壓常不超過180～200 mm Hg。本研究選取100例腦小血管病患者，旨在探討腦小血管病患者并發(fā)特發(fā)性腦積水的影像學特征。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年1月—2021年1月汕頭市潮南區(qū)人民醫(yī)院收治的100例腦小血管病患者。納入標準：（1）根據《外科學》中腦小血管病變相關診斷標準確診[4]（2）臨床資料完整，完善相關頸動脈超聲、心電圖、經顱多普勒超聲、MRI、PC-MRI等檢查；（3）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）合并腦組織、血管其他器質性病變；（2）合并水、電解質紊亂；（3）合并循環(huán)系統(tǒng)嚴重疾?。唬?）有明確病因的交通性腦積水、阻塞性腦積水或外部性腦積水。根據MRI檢查結果以及Gado計分法[5]，側腦室輕度擴大計1分，中度擴大計2分，重度擴大計3分，三腦室擴大計2分，腦溝擴大計2分，以總分>3分為特發(fā)性腦積水。本研究中共有34例并發(fā)特發(fā)性腦積水，納入腦積水組，余66例納入非腦積水組。腦積水組中男12例，女22例，年齡55～81歲，平均年齡（66.5±7.6）歲。非腦積水組中男30例，女36例，年齡56～80歲，平均年齡（67.3±8.2）歲。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 對所有納入對象進行MRI和相位對比MRI（PC-MRI）檢查，使用GE 1.5T SIGNA Creator磁共振儀進行，具體掃描序列及相關參數：T1WI：TE 20 ms，TR 2 000 ms，矩陣230×184，層厚6 mm，NSA 1，IR 800；T₂WI：TE 80 ms，TR 3 000 ms，矩陣230×184，層厚6 mm，NSA 1，IR 800；FLAIR：TE 120 ms，TR 11 000 ms，矩陣230×184，層厚6 mm，NSA 1，IR 2 800。PC-MRI成像掃描序列及參數：2D-QFLOW：TE 3.5 ms，TR 25 ms，矩陣256×256，層厚5 mm，NSA 1，IR 800。

讀片由3名經驗豐富的醫(yī)師共同完成，三人意見一致方可確診。

1.3? ? 評價標準? ? 根據腦白質損害評定量表（Fazekas-scale）的相關標準[6]將所有病例分為4級，0級為無腦白質異常高信號（WMH）病變信號斑點；1級為有多個散在病變信號斑點；2級為開始有“橋”形態(tài)的融合病灶；3級為有較大的融合病灶。觀察中腦導水管情況，以該區(qū)域T₂信號缺失為中腦導水管腦脊液（CSF）流空征陽性。并用PC-MRI記錄中腦導水管CSF流速。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用PASW 18.0統(tǒng)計學軟件包對數據進行分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ²檢驗，等級資料行秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組腦白質損害評定量表比較? ? 2組患者在Fazekas-scale量表分級中的等級分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組中腦導水管CSF情況比較? ? 腦積水組患者中腦導水管CSF流空征陽性率為64.71%（22/34），高于非腦積水組的15.15%（10/66），差異有統(tǒng)計學意義（χ²=7.324，P=0.005）。此外，腦積水組患者中腦導水管CSF流速為（24.54±5.64）mL/min，高于非腦積水組的（18.34±4.51）mL/min，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.970，P<0.001）。

3? ? 討論

腦小血管疾病是因顱內小血管病變導致的腦白質和深部灰質腦組織損傷的一類疾病，患者往往表現出不同程度的認知功能障礙，這種認知障礙具有“執(zhí)行障礙”的特點，可使患者發(fā)生失衡、情緒障礙、排尿障礙等神經功能缺損癥狀，對患者生活質量和生命安全造成嚴重威脅，也給家庭和社會造成負擔。由于本病的發(fā)生和發(fā)展機制較為復雜，目前對于其神經影像學改變和神經病理學特征的認知仍有很大的深入研究空間[7]。腦小血管的范疇目前公認的包括小動脈、微動脈、毛細血管以及小靜脈，但在臨床工作中，學者更多地將本病與小動脈和微動脈血管病導致的損害相聯系。目前最新的研究結果顯示，有學者通過對受損腦白質進行微觀結構觀察發(fā)現，顱內小血管相關的纖維束微觀結構受損極有可能與患者的認知功能障礙有關。但關于腦小血管疾病的更進一步微觀生物學改變仍需探索[8]。

筆者在對腦小血管疾病患者的診療過程中發(fā)現，本病患者有一定概率并發(fā)特發(fā)性腦積水，其為一種病因不明的病變，表現為腦室擴大，患者在臨床上常有步態(tài)異常、癡呆以及括約肌功能障礙的癥狀，與腦小血管疾病的臨床癥狀具有一定的重疊性，容易導致誤診和漏診。但伴隨腦室的不斷擴大，患者會相繼出現腦室周圍白質缺血加重，神經細胞功能抑制，腦脊液空間分布改變等病理變化，不利于預后。因此，針對此類并發(fā)特發(fā)性腦積水的患者進行早期有效診斷和干預，意義重大。壓力性腦積水明顯高于交通性腦積水，因此，該指標有助于腦積水和腦血管疾病的鑒別診斷。造成這種情況的原因與“湍流理論”有關，該理論認為，在正常收縮過程中，腦組織的擴張和體積增加可導致腦實質逐漸向腦室和顱骨板移動，使皮質靜脈血和腦室腦脊液流出。這種機制有效地確保了恒定的顱內壓。交通性腦積水的病理學表現為心室血管、蛛網膜下腔和腦組織的順應性顯著降低，在心臟放松期間，隨著皮質靜脈的逐漸壓縮，心臟收縮期間產生的擴張阻礙了顱骨板的運動，并增強心室的運動，導致腦脊液通過導管的高動態(tài)性能，并增加了搏出量。

由于目前尚缺乏統(tǒng)一的標準對腦小血管疾病并發(fā)特發(fā)性腦積水進行評價，本文選取了常用的Fazekas-scale分級量表以及中腦導水管CSF情況進行分析。Fazekas-scale分級量表是目前神經學領域最常用的評價量表之一，通過對腦室旁和深部白質病變進行拆分量化評價，能夠較為客觀地反映腦組織病變情況[9]。本研究發(fā)現，腦積水組和非腦積水組患者的Fazekas-scale分級情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示Fazekas-scale分級量表可能無法較為準確地反映腦小血管疾病患者的腦積水進展情況。近年來，有國外學者提出中腦導水管CSF流空征陽性具有診斷特發(fā)性腦積水的積極價值[10]，本研究中腦積水組患者中腦導水管CSF流空征陽性率顯著高于非腦積水組（P<0.05），與其研究結果基本相符。此外，在探索特發(fā)性腦積水定量研究的過程中，筆者發(fā)現，使用PC-MRI能夠較好地反映CSF流速，而腦積水組中腦導水管CSF流速更高（P<0.05）。這一結果也提示該項檢查對于腦小血管疾病并發(fā)特發(fā)性腦積水的早期診斷具有一定意義。

此外，還有報道稱腰椎蛛網膜下腔壓力檢測也有助于此類患者的診斷，監(jiān)測時間一般為12～24 h，主要在夜間進行。大多數研究監(jiān)測腰椎蛛網膜下腔壓力，以及腦室內壓力和硬膜外壓力，監(jiān)測指標主要包括基本壓力、壓力波和脈搏壓力。一些研究表明，B波的發(fā)生率越高，分流后見效的可能性就越大。但也有一些關于B波的研究得到了負面的結果[11]。一般認為，雖然iNPH的顱內壓在正常范圍內，但顱內壓維持在正常值的高水平，可能說明分流的效果好。在一項關于腦脊液引流的試驗研究中，結合顱內壓>150 mm H2O后預測有效分流的敏感性增加。該方向可能為腦小血管病患者并發(fā)特發(fā)性腦積水提供一定的輔助診斷價值，其與影像學結果的相關性有待于進一步證實。

綜上所述，腦小血管病變特征在MRI上可以較好地顯示，通過對白質病變范圍的確定可以及時了解疾病程度，而對中腦導水管CSF流空征陽性且CSF流速定量檢查水平較高的患者，要警惕特發(fā)性腦積水的發(fā)生，密切關注病情變化，及時給予有效診治。

參考文獻

[1]? ?H NDER.The entity of asymptomatic ventriculomegaly with features of idiopathic normal pressure hydrocephalus on magnetic resonance imaging[J].Journal of Neurological Sciences，2021（10）：509-513.

[2]? ONDER H.Co-occurrence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus-like magnetic resonance imaging features in progressive supranuclear palsy[J].European Journal of Neurology，2021，12（4）：96-99.

[3]? ? 高宏宇，劉佩芳，王麗華.有關腦小血管病研究的進展[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2020，29（5）：104-107.

[4]? ? 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：455-458.

[5]? ? ROBERT P，V VIVES，GRINDEL A L，et al.Contrast-to-Dose Relationship of Gadopiclenol， an MRI Macrocyclic Gadolinium-based Contrast Agent，Compared with Gadoterate，Gadobenate， and Gadobutrol in a Rat Brain Tumor Model[J].Radiology，2019，294（1）：182953.

[6]? ? 葉凱麗，林敬，劉宇欣，等.缺血性腦小血管病影像標志物與大面積腦梗死的相關性研究[J].華西醫(yī)學，2019，34（4）：385-393.

[7]? ? DURAND H，BALOGLU S，BILGER M，et al.Dementia with Lewy bodies：A differential diagnosis of normal pressure hydrocephalus：Neuropsychiatry and behavioral neurology/ Dementia[J].Alzheimer's and Dementia，2020，16（S6）：24-29.

[8]? ?FLLMAR D，ANDERSSON O，KILANDER L，et al.Imaging features associated with idiopathic normal pressure hydrocephalus have high specificity even when comparing with vascular dementia and atypical parkinsonism[J].Fluids and Barriers of the CNS，2021，18（1）：4696-4701.

[9]? ? 汪夏玲，吳世政.腦小血管病與視網膜血管變化關系研究進展[J/CD].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2020，7（15）：201-201.

[10]? ?ELEFTHERIOU A，BLYSTAD I，TISELL A，et al.Publisher Correction： Indication of Thalamo-Cortical Circuit Dysfunction in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus：A Diffusion Tensor Imaging Study[J].Scientific Reports，2020，10（1）：34-36.

[11]? ? OHARA M，HATTORI T，YOKOTA T.Progressive supranuclear palsy often develops idiopathic normal pressure hydrocephalus-like magnetic resonance imaging features[J].European Journal of Neurology，2020，27（10）：25-27.

（收稿日期：2022-10-18）