手術(shù)治療45例后顱凹硬膜外血腫療效分析

張 松 李永坤 付元貴 寇 坤

江蘇東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)外科 東海 222300

后顱凹硬膜外血腫占全部顱內(nèi)血腫的2.6％～6.3％［1］，占閉合性顱腦損傷的0.13％［2］。CT 應(yīng)用前由于早期診斷困難，不能及時手術(shù)，病死率高達(dá)37％～69％。CT應(yīng)用后雖可早期明確診斷，病死率仍高達(dá)15.6％～24.3％［3］。我院1992－04～2005－06手術(shù)治療45例后顱凹硬膜外血腫，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料45例中男34例，女11例，年齡2～70歲，平均30.4歲。車禍傷34例，高處墜落傷6例，枕部打擊傷5例。受傷到確診的時間：24 h內(nèi)40例，48～72 h內(nèi)5例。遲發(fā)性后顱凹硬膜外血腫2例，1例為右額顳腦挫裂傷，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)后顱凹硬膜外血腫，另1例為左側(cè)后顱凹硬膜外血腫術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)再出血伴對側(cè)后顱凹遲發(fā)性硬膜外血腫。

1.2 臨床癥狀及體征頭痛42例，嘔吐36例，清醒26例，嗜睡10例，昏睡4例，淺昏迷2例，有中間清醒期4例。入院時GCS評分：13～15分32例，9～12分8例，3～5分5例。大小便失禁9例，頸強(qiáng)20例，枕部頭皮血腫28例，乳突區(qū)青紫瘀斑8例，錐體束征16例，有柯興反應(yīng)6例，呼吸驟停1例。

1.3 影像學(xué)檢查行頭顱CT檢查：枕骨骨折42例，其中人字縫哆開3例，顳枕縫哆開4例。血腫位于一側(cè)后顱凹35例，幕上下騎跨型血腫8例，雙側(cè)后顱凹血腫2例（1例為一側(cè)后顱凹硬膜外血腫開顱術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)再出血伴對側(cè)后顱凹遲發(fā)性硬膜外血腫）。血腫量8～70 mL，平均30 m L。四腦室受壓伴幕上腦積水10例，雙小腦半球挫傷1例，幕上對沖性額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫6例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，腦干損傷1例。第1次CT檢查血腫量＜10 m L，72 h復(fù)查頭顱CT示血腫擴(kuò)大者4例。

1.4 手術(shù)方法根據(jù)血腫部位不同分別采用不同入路開顱術(shù)。其中一側(cè)枕下旁正中開顱、一側(cè)枕下倒鉤形切口開顱術(shù)清除一側(cè)后顱凹硬膜外血腫32例，后正中切口開顱清除后顱凹硬膜外血腫3例，頂枕部馬蹄形瓣開顱清除單側(cè)騎跨形血腫8例，雙側(cè)枕部開顱清除雙側(cè)后顱凹硬膜外血腫2例（其中1例為一側(cè)枕下旁正中開顱清除、一側(cè)后顱凹硬膜外血腫，術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)再出血伴對側(cè)后顱凹遲發(fā)性硬膜外血腫，再次手術(shù)時將原切口上端向?qū)?cè)延長成倒鉤形切口）。術(shù)中確認(rèn)出血來源：骨折線滲血16例，板障靜脈出血14例，橫竇表面滲血6例，橫竇破裂出血2例，硬膜表面細(xì)小血管出血4例，出血來源不明3例。

2 結(jié)果

2.1 評判標(biāo)準(zhǔn)按GOS評分判定預(yù)后。5級為良好恢復(fù)，基本恢復(fù)正常工作和生活；4級為中度殘疾，但能基本獨立生活；3級為嚴(yán)重殘疾，生活不能自理；2級為持續(xù)性植物狀態(tài)；1級為死亡。

2.2 手術(shù)效果45例死亡5例（11.1％）。其中有4例入院時呈昏迷狀態(tài)（GCS＜8分），且分別合并有幕上對沖性腦挫裂傷、雙側(cè)小腦半球挫傷、腦干損傷。另1例入院時意識清醒，一側(cè)后顱凹硬膜外血腫量約20 m L，但患者家屬拒絕手術(shù)，3 d后突然出現(xiàn)呼吸驟停，手術(shù)無效而死亡?；謴?fù)良好40例，39例GCS 8分，另1例為1側(cè)額顳嚴(yán)重挫裂傷術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)后顱凹遲發(fā)性硬膜外血腫，經(jīng)及時再次手術(shù)清除后顱凹硬膜外血腫后，病情緩解，1月后出院時意識清楚，6月后隨訪達(dá)到GOS 5級。其中36例出院時即達(dá)到GOS 5級，另4例出院時3～4級，6月后隨訪均達(dá)到GOS 5級。恢復(fù)良好40例，入院時大多意識清楚。

3 討論

后顱凹硬膜外血腫多見于枕部外傷患者，多數(shù)伴有枕骨骨折，本組中42例有枕骨骨折。出血來源主要有骨折部位的板障靜脈出血、硬膜上血管或靜脈竇出血及骨折線滲血，本組病人均符合上述特點。幕上枕部血腫可以向下蔓延形成幕上下騎跨型血腫，本組為8例，均位于單側(cè)。雙側(cè)后顱凹硬膜外血腫罕見，但本組有2例。

3.1 早期診斷后顱凹硬膜外血腫臨床表現(xiàn)無特殊性，無明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。隨著頭顱CT的普及，本病早期診斷率大大提高。臨床凡枕部著力的顱腦損傷患者，早期雖意識清楚，也應(yīng)及時行頭顱CT掃描，明確診斷并發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性后顱凹硬膜外血腫。對有下列情況者應(yīng)立即行頭顱CT并定期復(fù)查［4］：（1）車禍或墜落傷，枕部頭皮挫裂傷或頭皮血腫者；（2）枕部骨折者或外耳道流血、乳突后青紫淤斑等顱底骨折表現(xiàn)者；（3）病人意識突然惡化，由清醒變?yōu)槭人┰?、昏迷，出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、眼震或同向凝視等表現(xiàn)；（4）心電監(jiān)護(hù)時出現(xiàn)突然血壓升高、心率變慢或心律不齊。本組出現(xiàn)上述情況者均及時行頭顱CT，發(fā)現(xiàn)后顱凹遲發(fā)性血腫2例，后顱凹硬膜外血腫擴(kuò)大4例。

3.2 手術(shù)治療體會

3.2.1 手術(shù)指征：由于后顱凹容量較小，為腦脊液經(jīng)第四腦室流入蛛網(wǎng)膜下腔的孔道所在，延髓位于其間，易致腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓急驟升高，小腦扁桃體疝及中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，病情險惡，故對后顱凹硬膜外血腫的手術(shù)指征應(yīng)放寬，血腫量＞10 m L即應(yīng)早期手術(shù)［5］。本組45例后顱凹硬膜外血腫均＞10 m L，我們認(rèn)為臨床有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁等表現(xiàn)時和CT檢查示四腦室受壓、消失或伴有幕上腦積水者，無論后顱凹硬膜外血腫量大小，都要及時行手術(shù)清除血腫，解除腦干受壓及梗阻性腦積水，挽救生命。

3.2.2 術(shù)中及術(shù)后注意事項：術(shù)中注意保護(hù)橫竇，枕下肌肉出血及血腫出血來源，徹底止血。血腫主要位于后顱凹者，骨窗4 cm×4 cm大小即可，對幕上下騎跨型血腫可保留骨橋保護(hù)橫竇。枕下肌肉要嚴(yán)密縫合，皮瓣下放置引流管，防止再出血。橫竇損傷出血者，以明膠海綿壓迫止血并懸吊硬膜。

3.3 預(yù)后硬膜外血腫不合并有嚴(yán)重腦實質(zhì)損傷且傷后及時診治者預(yù)后良好。但由于各種原因硬膜外血腫的病死率仍介于5％～40％之間［6］。陳崢等［7］報道顱后窩硬膜外血腫37例，手術(shù)治療27例，術(shù)后6月GOS 4～5級者22例，2～3級2例，死亡3例；而保守治療10例中，傷后6月GOS 4～5級者8例，死亡2例。手術(shù)病死率為11.1％，總病死率為13.5％。本組手術(shù)治療的45例病人，按GOS判定預(yù)后達(dá)到5級者40例，恢復(fù)良好率為88.7％，死亡5（11.1％）；加上同期經(jīng)保守治療而治愈的35例病人（血腫量介于5～8 m L，病情平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高，復(fù)查頭顱CT血腫無擴(kuò)大者，無死亡病例），總病死率為6.3％，低于文獻(xiàn)報道水平，且術(shù)前清醒者無1例手術(shù)死亡。

3.4 療效及死亡原因分析后顱凹硬膜外血腫的預(yù)后與患者術(shù)前意識障礙程度密切相關(guān)［3］。不合并嚴(yán)重腦實質(zhì)損傷并及時就診者，預(yù)后多良好。本組中39例入院時神志清醒或嗜睡，GCS≥8分者38例，血腫量20～30 m L者32例，31～40 m L者7例，無合并明顯腦實質(zhì)損傷，入院后均經(jīng)頭顱CT掃描而早期明確診斷，及時手術(shù)清除血腫，術(shù)后康復(fù)較快。死亡5例中4例入院時即處于昏迷狀態(tài)，GCS＜8分，CT掃描后顱凹硬膜外血腫量均在40～50 m L，分別合并有幕上對沖性腦挫裂傷，小腦半球、腦干及橫竇破裂損傷，死亡原因為后顱凹硬膜外血腫量大且合并有腦實質(zhì)損傷。另1例入院時手術(shù)指征明確，但遭家屬拒絕，保守治療3 d后突發(fā)呼吸驟停，及時行氣管插管，右側(cè)腦室前角穿刺引流及左顳枕開顱硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后自主呼吸無恢復(fù)，當(dāng)天死亡。故嚴(yán)密觀察病情變化，動態(tài)CT監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫或血腫擴(kuò)大，在發(fā)生枕骨大孔疝之前及時手術(shù)清除血腫，可提高后顱凹硬膜外血腫的臨床治愈率，降低病死率。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：341.

［2］Cruiea AV.Posterior fossa extradural hematomas in children［J］.Chids Nerv Syst，1993，9：224－226.

［3］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：236.

［4］黃明火，徐春林，馮先才，等.外傷性后顱凹血腫18例診治分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9（3）：227.

［5］江基堯，朱誠.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002：24.

［6］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：235.

［7］陳崢，范志進(jìn).顱后窩硬膜外血腫37例臨床分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9（6）：465.