電除顫術(shù)在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用進(jìn)展

秦克秀 趙勇 張泓

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 安徽合肥 230022)

1 電除顫的歷史與現(xiàn)狀

在某些嚴(yán)重快速異位性心律失常例如室顫(心室顫動(dòng))時(shí),用外加的高能量電脈沖通過心臟,使全部心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極,造成心臟電活動(dòng)暫時(shí)停止,然后由最高自律性起搏點(diǎn)(竇房結(jié))發(fā)出沖動(dòng),重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。這種治療方法稱為電除顫,亦稱電復(fù)律。電除顫所使用的儀器就是除顫儀。

1947年德國的貝克醫(yī)生首次在開胸手術(shù)中,用交流電電擊室顫的心臟而使室顫停止;20世紀(jì)50年代,德國的佐爾醫(yī)生發(fā)明體外除顫儀;60年代佐爾又將電除顫的應(yīng)用范圍,由室顫擴(kuò)大至其他一些嚴(yán)重的心律失常。20世紀(jì)80年代以來,醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為電除顫是治療室顫的最有效方法,愈早實(shí)施成功率愈高,主張進(jìn)行早期電除顫。2005年心肺復(fù)蘇指南指出：電除顫成功與否與發(fā)病的最初數(shù)分鐘密切相關(guān),每延遲lm in被搶救者的生存率就降低7%～10%[1]。因此,電除顫受到前所未有的重視。

2 除顫儀的結(jié)構(gòu)與原理

除顫儀的電路結(jié)構(gòu)包括電源、充電電路與放電電路,以及相應(yīng)的控制電路。在電除顫時(shí),除顫儀首先按選定的能量水平向電容器充電,形成數(shù)千伏的高電壓,然后儀器再向人體心臟釋放強(qiáng)大的瞬時(shí)電脈沖。相關(guān)公式為：能量=電流×電壓×?xí)r間;電流=電壓／阻抗。根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向,除顫儀分為單相波除顫儀和雙相波除顫儀等。

2.1 單相波形顫儀

單相波除顫儀分為單相衰減正弦波型除顫儀和單相切角指數(shù)波型除顫儀。單相衰減正弦波型除顫儀所釋放的電流脈沖強(qiáng)度是逐漸衰減至基線水平的,波型宛如半個(gè)正弦曲線;而單相切角指數(shù)波型除顫儀則是急速下降的。

早期臨床使用的單相波除顫儀,絕大多數(shù)是單相衰減正弦波型除顫儀。單相波除顫儀主要有兩個(gè)缺點(diǎn)：(1)除顫需要的能量水平比較高,對心肌功能可能造成一定程度的損傷;(2)對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳[2]。作為早期的電除顫技術(shù),單相波除顫儀呈現(xiàn)被雙相波除顫儀取代的趨勢。

2.2 雙相波除顫儀

雙相波除顫儀又分為雙相切角指數(shù)波型(biphasic truneated exponen tial w aveform,BTE)除顫儀和雙相方波型(rectilinear biphasic waveform,RBW)除顫儀。與單相波除顫儀相比,雙相波的優(yōu)勢在于心肺復(fù)蘇中除顫成功率高[4～7]。

雖然在體外非同步電除顫時(shí)雙相波除顫的最佳能量水平尚未確定。但小于200J甚至是360J是安全有效的。一般來說,與單相波除顫相比,雙相波除顫通常選擇較低的能量水平。BTE波型除顫儀在使用時(shí)成人首次為150～200J,RBW為120J;后續(xù)電擊可以選擇相同或遞增的能量水平[3]。如果操作者對雙相波除顫不熟悉或無法確定有效的能量,那么200J也是一個(gè)可接受的能量水平。

2.3 除顫波形研究進(jìn)展

目前,雙相波已經(jīng)基本代替了傳統(tǒng)的單相波被普遍應(yīng)用。但是關(guān)于波形方面的研究仍在不斷進(jìn)展,例如新近在研究中的三相波及四相波。Kidwai等[8]在豬持續(xù)10s的室顫模型上,分別研究總脈沖時(shí)間為6,12m s的不同三相波和BTE的除顫效果,發(fā)現(xiàn)和BTE相比三相波并無優(yōu)勢。關(guān)于四相波的研究也初步發(fā)現(xiàn).四相波除顫效率高于雙相波,或者高于三相波[9],但以上的研究均停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn),還需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)新波形的利弊。

3 自動(dòng)體外除顫儀

基于雙相波除顫技術(shù)應(yīng)用于臨床電除顫已有10余年之久,故現(xiàn)代自動(dòng)體外除顫儀(Automated External Defibrillator AED)其療效可靠,復(fù)蘇率高,且自動(dòng)體外除顫儀大多采用雙相波技術(shù)原理制造。

AED是一種由計(jì)算機(jī)編程與控制的、用于體外電除顫的、自動(dòng)化程度極高的除顫儀。AED 具有自動(dòng)分析心律的功能。當(dāng)電極片粘貼好之后,儀器立即對心臟驟停者的心律進(jìn)行分析,迅速識(shí)別與判斷可除顫性心律—室顫或無脈性室速。一旦患者出現(xiàn)這種可除顫性心律,AED便通過語音提示和屏幕顯示的方式,建議操作者實(shí)施電除顫。目前市場上AED雖然品牌不同,但它們的基本操作步驟是相同的,即開機(jī)、分析心律、建議是否電擊。

“2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救科學(xué)推薦治療共識(shí)會(huì)議”所發(fā)表的《2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救科學(xué)推薦治療共識(shí)》(以下簡稱《共識(shí)》),建議BTE除顫儀首次電擊選擇150～200J,RBW為120J,后續(xù)電擊采用相同或遞增的能量方案。這一建議被美國心臟協(xié)會(huì)的新版指南所采納,歐洲復(fù)蘇委員會(huì)的新版指南與之基本相同[9～10]AED的除顫能量方案,應(yīng)由儀器生產(chǎn)廠家根據(jù)《共識(shí)》或新版指南預(yù)先設(shè)置。此外某些AED可以用于兒童電除顫,兒童AED 需要使用面積較小的兒童專用除顫電極片,其特點(diǎn)是針對兒童自行降低電擊的能量[10]接受AED除顫的兒童年齡段在1～8歲(或1歲～青春期前),體重<25kg;年齡大于上述范圍、體重超過25kg者,按成人對待。

4 除顫的臨床意義

我國每年心源性猝死的總?cè)藬?shù)約為54.14萬人[11]。盡早展開現(xiàn)場心臟電除顫是心搏驟停(cardiac arrest,CA)的患者搶救成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念將心臟驟停的“生存鏈”歸結(jié)為4個(gè)環(huán)節(jié)——早期判斷心臟驟停與啟動(dòng)醫(yī)療急救服務(wù)(Em ergency Medical Service,EMS)系統(tǒng)、早期心肺復(fù)蘇、早期電除顫、早期高級(jí)生命支持,可見早期電除顫是影響心臟驟停轉(zhuǎn)歸的決定性因素之一。所謂早期電除顫,通常將除顫的時(shí)間界定在心臟驟停發(fā)生的最初數(shù)分鐘內(nèi),美國心臟協(xié)會(huì)的要求是院外除顫不超過5m in,院內(nèi)不超過3m in[12]。近幾年來大量的臨床經(jīng)驗(yàn)表明,除顫的時(shí)間窗很短稍縱即逝[13～14],早期自動(dòng)體外除顫是搶救患者生命的關(guān)鍵一環(huán)[12]。

2005年美國心臟協(xié)會(huì)的新版指南提倡電除顫與心肺復(fù)蘇的聯(lián)合應(yīng)用,并稱之為“關(guān)鍵性聯(lián)合”[12]。急救中力爭在幾分鐘內(nèi)對可除顫性心臟驟停實(shí)施第1次電擊,而電擊之后還應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。在電除顫與心肺復(fù)蘇的銜接上,《共識(shí)》與新版指南推薦的“1次電擊+5組心肺復(fù)蘇”方案[12～13],比以往“連續(xù)3次電擊+1m in心肺復(fù)蘇”方案更具合理性。

總之,電除顫在心肺復(fù)蘇中非常重要,越早越好！

[1]Larsen MP,Eisenberg MS,Cumm ins R 0,et al.Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest.a graphic model[J].Annals of Emergency Medicine,1993,22(11):1652～1658.

[2]趙達(dá)明,張錦龍.非同步電除顫的波型和能量選擇[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(6)：1092～1093.

[3]International Liaison Comm ittee on Resuscitation.2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations [J].Circulation,2005,112(Supp1):17～24.

[4]Walker R G,Melnick S B,Chapman F W,et a1.Com parison of sixclinically used external defibrillators in sw ine[J].Resuscitation,2003,57(1):73～83.

[5]Zhang Y,Ramabadran R S,Boddicker K A,et a1.Triphasic waveforms are superior to biphasic waveforms for transthoracic defibrillation[J].J Am Coil Cardiol,2003,42(3):568～575.

[6]Faddy S C,Powell J,Craig J C.Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation.a meta analysis of random ized contro lled trials[J].Resuscitation,2003,58(1):9～16.

[7]韓慶國,曲延峰.電除顫一從單相波到雙相波[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(4)：667～668.

[8]Zhang Y,Rhee B,Davies L R,et a1.Quadriphasic waveforms are superior to triphasic waveforms for transthoraeic defibrillation in a cardiac arrest sw ine model with high impedance[J].Resuscitation,2006,68(2):251～258.

[9]Markenson D,Pyles L,Neish S,et al.Ventricular fibrillation and the use of automated external defibrillators on children[J].Pediatrics,2007,120(5):368～379.

[10]European Resuscitation Council.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005[J].Resuscitation,2005,64 (Suppl1):18～23.

[11]胡大一.體外自動(dòng)除顫器：心臟驟停的安全帶[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2009,38(2):2.

[12]American Heart Association.2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2005,112(22):35～46.

[13]nternational Liaison Comm ittee on Resuscitation.2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations [J].Circu lation,2005,112(22):5～24.

[14]王效增,韓雅玲.體外自動(dòng)除顫儀在搶救心臟驟停中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(1)：71～72.