DHS+松質(zhì)骨拉力螺釘治療老年患者順股骨轉(zhuǎn)子間骨折

黃梅軍 鄧思然 梁志建 黎全猛 唐揚(yáng)偉

(廣東省懷集縣人民醫(yī)院骨科 廣東懷集 526400)

股骨粗隆間骨折為老年人常見(jiàn)損傷,其發(fā)病率占四肢骨折的3.57%［1］,其治療方法多樣,有牽引保守治療及手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等。而DHS內(nèi)固定為目前治療股骨粗隆間骨折的公認(rèn)方法［2］。老年患者因多伴有心、腦血管等重要臟器疾病,骨折往往因骨質(zhì)疏松而呈粉碎性,故治療仍然是骨科的難題之一。非手術(shù)療法因長(zhǎng)期臥床,內(nèi)科并發(fā)癥多、死亡率高而逐漸被放棄。自2004年1月至2009年1月我院應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視下,采用DHS+松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年患者新鮮順股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者46例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例,其中男28例,女18例,年齡60～85歲,平均72歲。致傷原因:跌傷29例,交通傷14例,扭傷3例。按Evan’s分型[3]:46例均為一類順股骨轉(zhuǎn)子間骨折,其中l(wèi)型8例,2型9例,3型18例,4型11例。合并內(nèi)科疾病:高血壓病10例,冠心病2例,糖尿病4例,老年性慢性支氣管炎2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后給予常規(guī)術(shù)前檢查,排除嚴(yán)重心肺、腦疾病,下肢皮牽引,合并內(nèi)科疾病患者請(qǐng)內(nèi)科?？茣?huì)診治療,治療合并癥病情平穩(wěn)。與麻醉科協(xié)商,確定手術(shù)的可行性,評(píng)估手術(shù)耐受情況,明確無(wú)手術(shù)禁忌證,盡早手術(shù)治療,本組患者入院3～8d進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前1d預(yù)防應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方式

全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上,患側(cè)臀部墊高,自患側(cè)股骨大粗隆上方約2cm至粗隆下方6cm作外側(cè)直切口,切開(kāi)闊筋膜和股外側(cè)肌肌膜,顯露骨折處及粗隆下之股骨外側(cè)皮質(zhì),牽引,直視下復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定,一根克氏針沿股骨頸下緣的前面插入并將其打入股骨頭中以確定前傾角。在大粗隆頂點(diǎn)下方約3cm左右,用股骨頸干角定位器(1350)定位,選股骨粗隆下外側(cè)骨皮質(zhì)矢狀面的中點(diǎn),向股骨頸方向鉆入直徑2.5mm的導(dǎo)針,透視下調(diào)整至滿足的進(jìn)釘點(diǎn)、頸干角、前傾角、進(jìn)釘深度,取出定位器,沿導(dǎo)針?lè)较?組合鉸刀擴(kuò)孔,擰入合適長(zhǎng)度的DHS螺釘,再放置合適長(zhǎng)度的鋼板,固定鋼板皮質(zhì)骨螺釘,擰入髖螺釘滑動(dòng)加壓釘。在透視下,再于大轉(zhuǎn)子上距動(dòng)力髖螺釘約1.5～2cm處向股骨頸方向鉆孔,并按裝一枚合適長(zhǎng)度的松質(zhì)骨拉力螺釘以達(dá)到使骨折端進(jìn)一步加壓防旋轉(zhuǎn)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及積極治療并發(fā)癥,避免應(yīng)用止血藥,加強(qiáng)護(hù)理。術(shù)后患肢宜適當(dāng)抬高,穿丁字鞋置中立外展位。第2天即鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸,指導(dǎo)行“動(dòng)、靜”結(jié)合的運(yùn)動(dòng),有利于患肢消腫,防止深靜脈血栓形成。床上功能鍛煉2周后行CPM鍛煉,視骨折類型及骨質(zhì)疏松情況,4～6周扶拐下地,部分負(fù)重行走。嚴(yán)禁患側(cè)臥位及骨質(zhì)疏松合并粉碎骨折者過(guò)早負(fù)重。定期行XRAY攝片復(fù)查,了解骨折端對(duì)位、對(duì)線及骨痂生長(zhǎng)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定[4]:優(yōu):原位愈合;良:移位距離<10mm;差:移位距離>10mm,頸干角<120°。本組46例,術(shù)后x線片示,全部病例達(dá)到或接近解剖復(fù)位,術(shù)后全部得到隨訪,隨訪時(shí)間10～60個(gè)月,平均為25個(gè)月,髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)27例,良16例,差3例,優(yōu)良率達(dá)93%。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的非手術(shù)治療基本已被放棄

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人,傳統(tǒng)非手術(shù)治療,臥床時(shí)間長(zhǎng),易出現(xiàn)各種并發(fā)癥如肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成等,并常誘發(fā)和加重病人原有的疾?。?］。隨著醫(yī)學(xué)上各種類型的內(nèi)固定術(shù)的開(kāi)展范圍越來(lái)越大和圍手術(shù)期綜合治療這塊技術(shù)的不斷提高,手術(shù)適應(yīng)證的范圍也相應(yīng)的要比原來(lái)擴(kuò)大了不少,所以患者原來(lái)的一些慢性疾病已經(jīng)不會(huì)再成為手術(shù)中的禁忌,從患者的病情來(lái)著,也正是因?yàn)檫@些慢性疾病的存在,所以患者更不適合長(zhǎng)期呆在床上,因此手術(shù)治療也就成為了為患者治愈病情的更好的選擇。本組病例中很多患者自身都帶有不同程度的慢性疾病,但是并沒(méi)有因?yàn)槭中g(shù)的刺激而使得病情加重或者惡化。從而我們決定在無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病的情況下,都應(yīng)該以手術(shù)治療,這樣也減少了很多別的并發(fā)癥,降低死亡率,也為患者的生活質(zhì)量做了進(jìn)一步的提高。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

充分作好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備,規(guī)范化操作,能使骨折復(fù)位良好,固定牢固,有利于骨折的愈合和功能的早期康復(fù)。因此在手術(shù)操作中應(yīng)注意: (1)在C型臂X線導(dǎo)向下復(fù)位骨折并固定體位,盡量使骨折解剖復(fù)位。(2)大部分手術(shù)只須暴露股骨外側(cè)安裝鋼板的范圍,遵循微創(chuàng)原則,盡量少剝離骨膜,減少組織損傷。(3)C型臂X線導(dǎo)向確定導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)并置拉力釘于股骨頭頸中央,釘尖距關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)<10mm;尖頂距(tip-apex distance,TAD,即正側(cè)位X線片鏍釘尖距股骨頭頂?shù)木嚯x)<25mm,這樣能避免鏍釘拔出［6］。(4)有報(bào)導(dǎo)稱小粗隆及股骨矩骨折片如不復(fù)位固定或固定不牢,負(fù)重時(shí)可引起骨結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致加壓釘穿透股骨頭及頸部,發(fā)生髖內(nèi)翻畸形或頸干角變小,其發(fā)生率為10%～20%[7]。小粗隆是骨小梁集中部位,抗壓力,對(duì)上方的股骨矩有一定的支撐作用,其后方骨結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)維持股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性十分重要。所以當(dāng)股骨復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損較多的情況下,應(yīng)考慮行小粗隆骨塊復(fù)位及拉力螺釘內(nèi)固定或應(yīng)用鋼絲結(jié)扎固定。(5)由于骨質(zhì)疏松的原因,術(shù)中鉆孔均用電鉆操作并攻絲,避免過(guò)于粗暴操作,力求各個(gè)鏍釘均有最佳把持力,減少內(nèi)固定松動(dòng)的發(fā)生。

3.3 DHS鋼板為動(dòng)力髖螺釘及側(cè)方鋼板聯(lián)合應(yīng)用

DHS鋼板是動(dòng)力髖螺釘及側(cè)方鋼板的聯(lián)合應(yīng)用,這種設(shè)計(jì)是很特殊的,它可以具有靜力和動(dòng)力2個(gè)方面的作用,在治療老年人的骨質(zhì)疏松癥上療效顯著。具體有以下幾點(diǎn):手術(shù)前的復(fù)位很關(guān)鍵,如果處理得當(dāng),可以縮短手術(shù)的時(shí)間;在做中老年患者的手術(shù)中,要盡量避免出血,使用這種方法,可以減少其出血;中老年的骨質(zhì)疏松手術(shù)中,絞刀和絲錐的應(yīng)用不能多次開(kāi)道;手術(shù)后的鍛煉要根據(jù)骨折的類型,骨折的穩(wěn)定程度和愈合程度來(lái)綜合評(píng)定。

綜上所述,DHS+松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定治療老年患者順股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效滿意。只要操作規(guī)范,正確功能鍛煉,負(fù)重時(shí)間掌握適當(dāng),就可以減少并發(fā)癥,降低病殘率。

[1]李世民,黨耕町.臨床骨科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1998:328.

[2]沈洪興.骨創(chuàng)傷的新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè),2003,24(4): 243～247.

[3]過(guò)邦輔,蔡體棟,等譯.坎貝爾骨科手術(shù)大全[M].上海翻譯出版社公司,1991:846～847.

[4]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:677.

[5]仲榮洲,龍作林,俞端傳,等.高齡老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19:415.

[6]李立鈞,陳統(tǒng)一.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展[M].國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè),2003,24(4):222～224.

[7]魯英,羅先正.203例股骨粗隆間骨折的治療分析[J].骨與關(guān)節(jié)損壞雜志,1991,6(1):7～9.

[8]權(quán)日,徐國(guó)洲,尹慶水,等.股骨轉(zhuǎn)子骨折治療分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(12):713～714.