高血壓的治療

王 維 于百軍

我國居民高血壓的患病率很高，由此導(dǎo)致的心腦血管病的發(fā)生率、致殘率和病死率也居高不下，高血壓及其相關(guān)疾病已成為危害人民健康的重大公共衛(wèi)生問題[1]。但是，目前我國乃至世界各國均呈現(xiàn)知曉率、治療率、控制率均低的三低狀態(tài)，由于不良的生活方式和生物行為的影響以致高血壓的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。以下是筆者的學(xué)習(xí)體會(huì)。

1 高血壓的診斷

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，在不同的時(shí)間測量3次，同時(shí)要排除繼發(fā)因素，方能確定。目前有人提出高血壓前期的概念，是指收縮壓在120～139mmHg、舒張壓在80～89mmHg，是高血壓患者的重要來源。

24h動(dòng)態(tài)血壓的測量較受歡迎，不但能確診，而且能看出24h內(nèi)血壓的波動(dòng)規(guī)律，為高血壓的干預(yù)提供依據(jù)。

2 高血壓確診后要進(jìn)行危險(xiǎn)分層并分級(jí)管理

高危高血壓人群須在非藥物治療的基礎(chǔ)上立即開始藥物治療，必要時(shí)兩種或三種藥物聯(lián)合治療。中低危人群則只接受非藥物治療，隨訪監(jiān)測數(shù)月，如果血壓仍高再開始藥物治療。高血壓的治療要早，甚至要前移至高血壓前期，因?yàn)楦哐獕罕旧硎强梢钥刂频?，如果血壓長期控制不良，出現(xiàn)各種臟器損害則藥物很難湊效，而且造成大量醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3 高血壓控制的目標(biāo)值

《中國高血壓治療指南》中要求，對(duì)大多數(shù)患者而言要求降壓治療數(shù)周后血壓的目標(biāo)值為：一般人群＜140/90mmHg，伴糖尿病腎病者＜130/80mmHg，蛋白尿1g的患者血壓目標(biāo)值為＜125/75mmHg，65歲以上老年人收縮壓為＜150mmHg，以上是針對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，但一個(gè)個(gè)體的最佳血壓水平應(yīng)該是沒有不適感、可耐受的最低血壓水平，在人生的不同時(shí)期和疾病的不同階段血壓的目標(biāo)值也不是一成不變的。

4 高血壓的治療

4.1 非藥物治療

改變不良的生活方式在任何時(shí)候、任何情況下都適用，尤其是年輕的初發(fā)高血壓患者，其目的在于降低血壓、控制其他的危險(xiǎn)因素及其并存臨床情況，包括限制鈉鹽攝入、減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和生物行為[2]。在非藥物治療過程中要隨時(shí)監(jiān)測血壓，如果非藥物治療能使血壓達(dá)到目標(biāo)值，則可不必藥物治療；然而，在多數(shù)情況下單純靠改變生活方式干預(yù)血壓無法達(dá)到目標(biāo)，此時(shí)有必要進(jìn)行藥物治療。

4.2 藥物治療

五類降壓藥物都可以作為降壓的起始用藥和維持用藥，哪種藥物最好是沒有標(biāo)準(zhǔn)答案的，可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的接受情況以及是不是存在強(qiáng)烈指征而優(yōu)先選用哪種藥物。但是降壓過程要平穩(wěn)和緩，在4～8周內(nèi)把血壓降下來，而不能在數(shù)天內(nèi)使血壓降得過快、過猛[3]。CCB、ACEI、ARB類不良反應(yīng)小，無絕對(duì)禁忌，應(yīng)優(yōu)先選用，噻嗪類利尿劑在《歐洲高血壓治療指南》運(yùn)用中也備受推崇，對(duì)于冠心病、心力衰竭、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的應(yīng)選用β受體阻滯劑。必要時(shí)可多種藥物聯(lián)合治療。

5 幾種有合并癥的高血壓

5.1 高血壓合并高血脂

高血壓與高血脂（尤其是高膽固醇，高低密度脂蛋白）對(duì)冠心病的致病危險(xiǎn)有協(xié)同作用，對(duì)于高血壓患者無論血脂正常與不正常均應(yīng)強(qiáng)調(diào)降壓聯(lián)合調(diào)脂治療[4]，這樣可使血脂膽固醇水平正?；虻陀谡５母哐獕夯颊吖谛牟∷劳龊头侵滤佬孕募」Ｋ牢ｋU(xiǎn)在降壓治療獲益的基礎(chǔ)上再降低36%、卒中危險(xiǎn)再降低27%。調(diào)脂治療包括非藥物治療，如控制飲食、減少鈉鹽、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，減輕體重可達(dá)到降壓和降膽固醇的雙重作用。藥物治療中他汀類被證實(shí)除調(diào)脂外，有心血管的保護(hù)作用，此類藥物能抑制肝臟合成膽固醇，應(yīng)優(yōu)先選用；當(dāng)單用他汀類藥物不能很好地調(diào)整血脂時(shí)可聯(lián)合依折麥布，依折麥布能抑制小腸膽固醇的吸收，兩類藥物合用也許能起到協(xié)同作用，使膽固醇和LDL-D控制在較低水平。此時(shí)降壓藥物的選擇應(yīng)對(duì)脂代謝影響較小，如長效CCB、ACEI、ARB。

5.2 高血壓合并不同階段的冠心病

ACEI被主要用于合并冠心病高風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定型心絞痛，ST段抬高的心肌梗死和缺血型心臟病。ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以ACEI應(yīng)作為冠心病二級(jí)預(yù)防的首選的腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑，進(jìn)行初始和持續(xù)治療，ARB作為ACEI不能耐受時(shí)的替代藥物。β受體阻滯劑可抑制異常過度、持續(xù)的交感神經(jīng)活性增高、預(yù)防兒茶酚胺的心肌毒性，可以延緩逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，用于合并不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死、心功能Ⅱ級(jí)以上的心力衰竭患者，以及部分心律失常患者，β受體阻滯劑、ACEI兩類藥物在高血壓合并不同階段冠心病的患者中應(yīng)用很廣。

5.3 高血壓合并腦卒中

年齡、吸煙、糖尿病都為卒中的獨(dú)立預(yù)測因素，但高血壓是卒中的最大危險(xiǎn)因素，血壓達(dá)標(biāo)是預(yù)防卒中發(fā)生的重要手段。要預(yù)防普通患者腦卒中發(fā)生，血壓至少應(yīng)低于140/90mmHg。預(yù)防糖尿病、慢性腎病患者腦卒中發(fā)生或再發(fā)，血壓應(yīng)低于130/80mmHg；對(duì)于有腦卒中史的患者，血壓應(yīng)低于140/90mmHg。對(duì)于有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效兼顧平穩(wěn)，單位時(shí)間內(nèi)降壓越平穩(wěn)，保護(hù)作用越顯著；清晨是腦卒中事件的高發(fā)時(shí)段，平穩(wěn)控制晨峰血壓對(duì)預(yù)防腦血管事件發(fā)生非常重要。在腦卒中一級(jí)預(yù)防中各類降壓藥物治療均可顯著減少腦卒中的發(fā)生，但不同類的降壓藥物對(duì)于腦卒中的二級(jí)預(yù)防存在差異，利尿劑聯(lián)合ARB或ACEI對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防作用比較好。49%的缺血性腦血管病患者伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化，長效二氫吡啶類CCB具有抗冠狀動(dòng)脈以及頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用，能使頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度有減少傾向。急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行降壓時(shí)，不能短時(shí)間內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)，降壓幅度應(yīng)控制在用藥前基礎(chǔ)血壓的20%，迅速降壓可能突然降低腦灌注壓，導(dǎo)致缺血性腦卒中加重，引起再灌注損傷，針對(duì)這類患者，應(yīng)先度過急性危險(xiǎn)期，待病情穩(wěn)定后再緩慢降壓逐漸達(dá)標(biāo)。

5.4 高血壓合并糖代謝紊亂

2型糖尿病患者積極進(jìn)行血糖控制固然重要，但舒張壓降至80mmHg以下可進(jìn)一步降低主要心血管事件，所以強(qiáng)化血壓控制才能更有效地減少大血管及微血管事件。此類患者降壓目標(biāo)值應(yīng)低于130/80mmHg。2009年美國糖尿病學(xué)會(huì)建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對(duì)抗RAS系統(tǒng)的過度激活、緩解胰島素抵抗、延緩腎臟受損，而β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合不宜用于具有代謝綜合征和糖尿病高發(fā)危險(xiǎn)的患者。

5.5 高血壓合并微量蛋白尿或腎功能不全

這類患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，蛋白尿1g/d患者的血壓目標(biāo)值為125/75mmHg以下，應(yīng)首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿和延緩腎病進(jìn)展。

總之，降壓獲益主要源于血壓下降本身，因此所有可利用的藥物和合理的聯(lián)合治療均可采用，實(shí)際運(yùn)用中應(yīng)在《中國高血壓治療指南》的指導(dǎo)下，結(jié)合每個(gè)患者的具體情況制定出個(gè)體化的治療方案和降壓目標(biāo)。

[1] 管淑琴,曲藝,魏津平.社區(qū)高血壓健康教育體會(huì)[J] .河北醫(yī)藥,2009,31(20):2814-2815.

[2] 范琳波,張莉,鄧昌,等.高校教職工中超重和肥胖與心血管疾病危險(xiǎn)因素關(guān)系的研究[J] .昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(10):19-22.

[3] 陶靜.高血壓患者服藥依從性的影響因素及護(hù)理對(duì)策[J] .中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(20):96-97.

[4] 陳暉.老年高血壓常規(guī)治療中配合教育干預(yù)療效分析[J] .中國中醫(yī)藥咨訊,2009,1(6):71.