帶鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折32例臨床治療體會(huì)

胡炳華

江蘇省鹽城市射陽縣淮海農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院（224354）

脛腓骨骨折是骨科常見骨折之一，多由車禍和跌傷所致，骨折多有移位，手術(shù)治療是首選?，F(xiàn)對(duì)射陽縣淮海農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院自2007年以來單純閉合性脛腓骨骨折或脛骨骨折（排除復(fù)合傷及脛骨多段骨折的病例）32例，帶鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折32例，臨床治療療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)像與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男20例，女12例；其中交通事故傷12例，高處墜落傷10例，不慎滑倒10例；近端骨折10例，中段骨折10例，中遠(yuǎn)端骨折12例。按AO/ASIF分類，排除開放性骨折，其中A1骨折4例、A2骨折8例、A3骨折7例、B1骨折4例、B2骨折6例、B3骨折3例。

1.2 手術(shù)方法

所有病例傷后予以手術(shù)，時(shí)間為2h～10d，行腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉。所有患者均在止血帶下手術(shù)，術(shù)中出血少量，無術(shù)中及術(shù)后輸血。32例病例中，均使用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘行骨折端小切口復(fù)位置入髓內(nèi)釘，其中附加鋼絲固定27例。

1.3 術(shù)后處理

所有骨折患者術(shù)后均抬高患肢，術(shù)后應(yīng)用抗生素7～10d，腫脹顯著者可給予甘露醇或七葉皂甙鈉進(jìn)行脫水、消腫。術(shù)后即可行踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。拆線后可扶拐患肢不負(fù)重下地行走，骨折線模糊后漸負(fù)重棄拐行走。

2 結(jié) 果

32例均獲得隨訪，無切口感染，術(shù)后第1趾下垂1例，保守治療3個(gè)月好轉(zhuǎn)。骨折平均愈合時(shí)間3.5個(gè)月，恢復(fù)勞動(dòng)平均時(shí)間為9.7個(gè)月。其中8例帶鎖髓內(nèi)針固定患者由于骨痂生長(zhǎng)較慢，于術(shù)后4～6個(gè)月間先取出遠(yuǎn)端或近端2個(gè)鎖定螺釘，變靜力型為動(dòng)力型固定。部分患者已于術(shù)后1～1.5年間回院取出內(nèi)固定，患者取出固定術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及跌倒等外界暴力。所有患者均未出現(xiàn)再次骨折現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 管狀骨的愈合由原發(fā)性骨痂反應(yīng)與內(nèi)、外骨痂的形成和連接兩種形式來完成。外骨膜成骨細(xì)胞增殖，在軟組織豐富區(qū)較明顯，特別在肌肉附著處。骨內(nèi)膜和骨髓成骨在骨愈合中也很重要，產(chǎn)生內(nèi)骨痂，是骨折端愈合的主要來源之一。脛骨遠(yuǎn)端缺少肌肉覆蓋，骨內(nèi)膜和骨髓的成骨在骨愈合中尤顯重要。影響骨折愈合的最根本的因素是局部血液供應(yīng)。脛骨的血供有3個(gè)來源，即滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)、骨膜血管系統(tǒng)和干骺端血管系統(tǒng)。滋養(yǎng)動(dòng)脈從滋養(yǎng)動(dòng)脈孔進(jìn)入髓腔至髓內(nèi)骨膜，供應(yīng)骨干內(nèi)2/3骨皮質(zhì)，而骨膜血管在骨皮質(zhì)血供中起次要作用，當(dāng)滋養(yǎng)動(dòng)脈破壞時(shí)，骨外膜血流代償了骨內(nèi)膜滋養(yǎng)動(dòng)脈，骨皮質(zhì)血流量并未減少。脛骨骨折和手術(shù)時(shí)對(duì)骨外膜的血供本身已造成破壞，使用髓內(nèi)釘時(shí)對(duì)骨內(nèi)膜有損害，骨皮質(zhì)的血流得不到完全代償，可能影響脛骨骨折的愈合。采用帶鎖髓內(nèi)釘固定是骨科最常用的治療方案之一，它采用脛骨軸向固定，兩側(cè)受力均勻，可使患肢行早期活動(dòng)和功能恢復(fù)。但在髓內(nèi)釘?shù)陌惭b過程中不同程度的損傷內(nèi)骨膜，安裝好的圓形髓內(nèi)主釘對(duì)骨內(nèi)膜有持續(xù)加壓的作用，造成對(duì)內(nèi)骨膜持續(xù)的損害，進(jìn)而影響骨折的愈合。而且由于脛骨髓腔狹窄、規(guī)則部分的長(zhǎng)度占全長(zhǎng)的比例較小，很多部分的骨折在使用髓內(nèi)釘固定時(shí)，骨折的復(fù)位穩(wěn)定性較差。雖然交鎖釘固定增加其穩(wěn)定性，骨折也可獲得較好的對(duì)線，但卻不容易獲得完全的解剖復(fù)位。骨折間隙相對(duì)較大，特別是偏近端或偏遠(yuǎn)端的骨折。早期的患肢主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，骨折斷端可產(chǎn)生微小的活動(dòng)，對(duì)于斷端骨折線相對(duì)較大的骨折，可能就會(huì)導(dǎo)致骨折愈合延遲。帶鎖髓內(nèi)釘固定的病例中，在3～4個(gè)月時(shí)如果發(fā)現(xiàn)骨折愈合不理想，往往須將1端鎖定釘取出而使之動(dòng)力化，成為動(dòng)力鎖定，有利于骨折愈合。

3.2 脛骨骨折的固定方式很多，主要為鋼板和髓內(nèi)釘。任何固定的作用是盡可能地維持骨折復(fù)位，縮小骨折端的間隙以增加穩(wěn)定性，傳導(dǎo)通過骨折部分的應(yīng)力直到骨自身愈合的實(shí)現(xiàn)。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折最大的好處在于它保護(hù)了局部的軟組織，操作簡(jiǎn)單，感染率低，能使患者早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)。但由于偏近端及偏遠(yuǎn)的粉碎性和長(zhǎng)螺旋型骨折多不能解剖復(fù)位，骨折間隙相對(duì)較大，而且?guī)фi髓內(nèi)釘不同程度的損傷內(nèi)骨膜，因此骨折愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。鋼板固定治療脛骨骨折，特別是A、B型脛骨骨折多能獲得解剖復(fù)位，比帶鎖髓內(nèi)釘固定骨性愈合時(shí)間及恢復(fù)勞動(dòng)時(shí)間短，但感染發(fā)生率較高。因此，對(duì)偏近端及偏遠(yuǎn)端的粉碎性和長(zhǎng)螺旋型骨折是1種不錯(cuò)的選擇，而對(duì)脛骨中段及多段粉碎性骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定仍是首選。