雙側額葉腦挫裂傷41例手術治療分析

楊紀明 郭電渠 趙玲玲 李小波

河南溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 溫縣 454850

雙側額葉腦挫裂傷是臨床上常見的顱腦損傷，早期意識障礙輕，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不明顯，加上患者或家屬不能接受早期手術，多保守治療，常因病情突然惡化，搶救不及時而造成嚴重后果，甚至死亡。我科2002－07～2010－05共收治手術治療雙側額葉腦挫裂傷患者41例，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料41例雙側額葉腦挫裂傷患者，男29例，女12例。年齡13～61歲，平均32歲。致傷原因：車禍傷25例，墜落傷12例，摔傷4例。致傷部位：枕部32例，額部7例，其他2例。傷后入院時間1～72 h。入院GCS評分：13～15分20例，9～12分15例，＜8分6例。

1.2 輔助檢查均有CT或MRI檢查，示雙側額葉廣泛腦挫裂傷，有鞍上池或環(huán)池受壓，中線多居中，第三腦室受壓，腦室前角變小。其中15例伴蛛網(wǎng)膜下腔出血或薄層硬膜下血腫。

1.3 治療方法入院后脫水、止血、亞低溫、加強監(jiān)護、維持體液平衡等，急診手術28例，保守治療過程中癥狀加重，CT示腦室額角及環(huán)池明顯受壓而急診開顱13例。手術為雙側冠狀瓣開顱，術中見腦組織明顯腫脹，有挫裂傷灶及血腫，清除之，硬膜減張縫合或人工腦膜覆蓋，去骨瓣39例。術前以水腫為主，術中保留骨橋漂浮骨瓣2例，術后綜合治療。

2 結果

本組手術治療結果，存活39例，死亡2例，死因為中央型腦疝晚期，腦干功能衰竭，術后呼吸消失，搶救無效死亡。隨訪后按GOS評分：良好36例，重殘及植物生存3例，死亡2例。

3 討論

雙側額葉腦挫裂傷有自身特點，多為車禍或墜落傷，屬于嚴重腦外傷，早期意識可以清楚，但病理過程復雜多變，治療過程中可急劇惡化而死亡［1］。保守治療過程中可以出現(xiàn)腦疝，即中央型腦疝，處于皮質及間腦期意識輕，可有瞳孔縮小，出現(xiàn)中腦橋腦期癥狀重，延髓期時深昏迷，呼吸很快停止［2］。我們認為，手術治療最好在間腦期出現(xiàn)之前。

3.1 臨床特點雙側額葉腦挫裂傷的意識障礙、瞳孔變化、中線結構、顱內血腫大小與一般顱腦損傷不同。治療過程易受習慣影響，警惕性不高，多貽誤手術時機和搶救機會，既往我們遇到部分患者與家屬不理解，不能接受手術治療或院外出現(xiàn)腦疝而失去手術機會［3］。腦疝多發(fā)生在3～7d其中1例在14d時出現(xiàn)腦疝突發(fā)呼吸停止，急診開顱減壓，最終死亡。發(fā)生機制ICP高，靜脈回流受阻，水腫加重，持續(xù)缺氧有關。另一方面，腦血管痙攣，腦脊液循環(huán)受阻，導致惡性循環(huán)，出現(xiàn)中央型腦疝，危及生命［4］。

3.2 手術指征臨床經(jīng)驗認為對雙側額葉腦挫裂傷的手術指征應放寬［5］。我們認為：（1）意識障礙經(jīng)脫水治療無改善，或好轉又加重者，甚至出現(xiàn)尿失禁及瞳孔變化者。（2）CT檢查示水腫范圍擴大，額角受壓，環(huán)池、鞍上池閉塞，雙額葉損傷超過前顱窩一半，波及2個以上層面，不論意識及血腫量如何。（3）患者頭痛劇烈難以控制或持續(xù)癲發(fā)作。（4）淺昏迷，有一側瞳孔散大，或遲發(fā)血腫者。

3.3 手術方法根據(jù)臨床癥狀，尤其CT及MRI表現(xiàn)，本組39例采用冠狀瓣雙側開顱，骨窗靠近前顱底，有利減壓充分，利于清除血腫及失活腦組織，對急性腦膨出行內減壓術。其中術后死亡2例與腦疝晚期及腦缺血缺氧時間長，腦干衰竭有關。2例以水腫為主，挫裂傷灶面積小，給予保留骨橋，開顱后骨瓣漂浮彈性固定，恢復良好。雙額冠狀瓣開顱減壓術，清除血腫及失活腦組織是一種理想的手術方法。

我們認為對雙側額葉腦挫裂傷，要引起足夠重視，不可單純以早期的意識狀況、血腫量大小及中線移位為手術指征，要盡早與患者及家屬溝通，交代本病的特點，以免引起糾紛。一般患者入院時除急診開顱外，保守患者必須做好手術準備，一但有加重跡象，達到上述指征，立即開顱解決顱內高壓，一般脫水藥物不可過早停用。我們建議無絕對禁忌證者，手術指征應放寬。對保守治療者應6h、24h、3d、7d復查CT或MRI，同時結合臨床，以免喪失手術時機，造成嚴重后果。

［1］耿曉增.雙額葉腦挫裂傷54例臨床分析［J］.急診醫(yī)學，1997，6（2）：92－93.

［2］王玉海.對沖性前額葉底部挫裂傷診斷治療體會［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2002，8（2）：128.

［3］王勝，吳楚君，周朝輝，等.綜合治療雙額葉腦挫裂傷的體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（1）：34－35.

［4］江建東.對沖性雙額葉腦挫裂傷32例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（3）：264－265.

［5］劉明發(fā).額葉腦挫裂傷262例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學，2004，33（8）：1 225－1 226.