社區(qū)老年人高血壓的治療與預(yù)防體會(huì)

李宏珍

（山西大同煤礦集團(tuán)白洞醫(yī)院 山西大同 037001）

老年人高血壓是指年齡超過(guò)60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者。高血壓按照1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟及中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為三級(jí)：1級(jí)高血壓（“輕度”）：收縮壓140～159mmHg，舒張壓90～99mmHg；2級(jí)高血壓（“中度”）：收縮壓160～1579mmHg，舒張壓100～109mmHg；3級(jí)高血壓（“重度”）：收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥100mmHg。在社區(qū)對(duì)老年人高血壓人群的普查中發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上老人血壓以收縮壓升高為主，其收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，也叫單純收縮期高血壓（Isolated systolic hypertension in the elderly EISH），此與老年人大動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性下降有關(guān)。EISH與心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)病率增多和導(dǎo)致死亡相關(guān)聯(lián)。也有部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái)，屬于收縮壓和舒張壓增高的混合型。

老年人高血壓具有發(fā)病率、致殘率、病死率高，而知曉率，服藥率和控制低的特點(diǎn)，加上個(gè)別患者對(duì)高血壓的危害認(rèn)識(shí)不夠，未能按時(shí)服藥，老年人自身壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)功能又低，很容易造成血壓波動(dòng)，若不及時(shí)防治，有可能使與高血壓密切相關(guān)聯(lián)的心、腦、腎疾病的發(fā)生和病死率急劇上升。現(xiàn)就我社區(qū)老年人高血壓的一些防治體會(huì)作如下闡述。

1 治療模式

隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷完善，高血壓的治療模式逐漸向預(yù)防醫(yī)學(xué)的方向發(fā)展，高血壓的治療將更科學(xué)，更規(guī)范，使高血壓的知曉率，服藥率將進(jìn)一步提高。

1.1 倡導(dǎo)健康生活方式，消除高血壓的危險(xiǎn)因素

在社區(qū)隨著老齡人口的增加，血壓同一水平的老年患者，合并危險(xiǎn)因素越多，引起臟器損害和發(fā)生相關(guān)疾病就越多。諸如肥胖，攝鹽過(guò)多，飲酒過(guò)量，吸煙，血脂紊亂等這些危險(xiǎn)因素，將獨(dú)立影響著隨血壓增高后發(fā)生的心血管病的危險(xiǎn)性。眾多流行病學(xué)資料表明：高血壓不僅是心、腦、腎等臟器損害最常見(jiàn)和最主要的危險(xiǎn)因素，而且也是加速和加重心血管疾病發(fā)展的重要誘因，老年高血壓患者血壓越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，臟器損害亦越嚴(yán)重。靶器官并發(fā)癥以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，腦卒中，心力衰竭和腎功能不全較為常見(jiàn)。因此，老年患者應(yīng)高度重視控制危險(xiǎn)因素，目的是通過(guò)干預(yù)高血壓發(fā)病機(jī)制中的不同環(huán)節(jié)使血壓有一定程度降低，減少心血管危險(xiǎn)的發(fā)生率和病死率，我們?yōu)槔夏昊颊咝麄鹘】瞪罘绞饺绾侠砩攀常ǖ望}，低脂，限酒，適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，主要補(bǔ)充鉀和鈣），戒煙，控制體重，有氧運(yùn)動(dòng)，練氣功及其他生物行為方法，保持心境開(kāi)朗，保證充足高質(zhì)量睡眠，除此以外，我們還鼓勵(lì)老年人學(xué)會(huì)自量，指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)血壓，掌握晝夜血壓變化規(guī)律及藥物峰值時(shí)間合理服藥，從而提高老年患者依從性和治療率，控制率，減少了病死率及致殘率，提高了生活質(zhì)量。

1.2 積極防治靶器官的損害

老年人傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，血壓升高是高血壓患者致死，致殘的唯一“兇手”。不管自覺(jué)癥狀有無(wú)改善，臟器損害程度如何，相關(guān)疾病情況和服藥反應(yīng)如何，只要血壓降低至正常了，就認(rèn)為達(dá)到了治療目的，這是一個(gè)誤區(qū)，因?yàn)楦哐獕鹤钪饕奈ｋU(xiǎn)是其導(dǎo)致的臟器損害。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)外高血壓患者死亡的自然病程中，50%最終死于冠心病，34%死于腦卒中，10%～15%死于腎衰竭；而國(guó)內(nèi)死亡的首要原因?yàn)槟X卒中，約占80%，另外冠心病和腎衰竭所導(dǎo)致的死亡分別占14%和6%。由此可見(jiàn)，心、腦、腎等重要器官損害可使患者的病情明顯惡化，產(chǎn)生嚴(yán)重后果，是導(dǎo)致患者死亡的最主要的原因，，更進(jìn)一步說(shuō)明降壓不是治療唯一目的，降壓治療的同時(shí)必須考慮防止和治療高血壓對(duì)臟器的損害，減少心、腦、腎等重要臟器損害的發(fā)生率及由此而導(dǎo)致的病死率。。因此，高血壓的降壓治療不應(yīng)只滿足于達(dá)到以往人們認(rèn)為的“正常血壓”，而是要將目標(biāo)血壓降到“安全水平”，盡量減少臟器損害的發(fā)生和發(fā)展。目前，世界衛(wèi)生組織、國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)建議高血壓患者心血管危害性最小的“理想血壓”為16.0/10.7Kpa(120/80mmHg)。為達(dá)到上述治療目的，必須長(zhǎng)期有效地控制血壓。

2 治療措施

2.1 個(gè)體化治療

主要根據(jù)患者年齡、病程、血壓水平、靶器官損害程度、心血管危險(xiǎn)因素，既往對(duì)降壓藥物的反應(yīng)和有否伴有其他疾病等不同情況，有目的地選用適合自己病情的降壓藥物進(jìn)行治療。尤其是老年人隨著年齡增加，各臟器官生理上不足，更須重視整體與局部、局部與局部之間協(xié)調(diào)的相互關(guān)系，使機(jī)體更好地發(fā)揮它的整體作用，使病情更好地朝著健康痊愈的方向發(fā)展。

1.2 個(gè)體化用藥與降壓目標(biāo)

老年高血壓患者由于心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變，心率多為減慢，心臟和血管壁增厚而順應(yīng)性差，外周阻力增加，一般多選用鈣通道阻滯劑和ACEI。合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACEI。24h蛋白尿超過(guò)1g的高血壓患者，血壓應(yīng)控制于17.3/11.3Kpa(130/85mmHg)或低至16.7/10.0Kpa(125/75mmHg)以下。

老年人收縮期高血壓者，宜選用利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。收縮壓18.7～20.0Kpa(140～150mmHg)，舒張壓＜12.0Kpa(90mmHg)，但不低于8.6～9.3Kpa(65～70mmHg)并發(fā)心絞痛者選用β受體阻斷藥、鈣通道阻滯劑或ACEI治療，心肌梗死后的患者，可選擇無(wú)內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACEI。血壓應(yīng)控制在通常的靶目標(biāo)18.7/12.0Kpa(140/90mmHg)以下。合并有腦血管疾病者，腦卒中患者中75%伴有高血壓，缺血性腦卒中當(dāng)血壓過(guò)高時(shí)，舒張壓≥105mmHg，一般選用尼莫地平、尼卡地平等鈣通道阻滯劑或ACEI治療。最初降壓的目標(biāo)是使平均動(dòng)脈血壓下降不超過(guò)20%，同時(shí)使血壓逐漸下降，下降幅度、速度不宜過(guò)大、過(guò)快。出血性腦卒中，一般選用β受體阻斷藥和ACEI，也只可在急性期收縮壓≥210mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)考慮使用，一般降低至用藥前血壓的20%為宜。

綜上所述可以看出，ACEI能全面保護(hù)心、腦、腎等靶器官，是老年人高血壓的核心用藥。

3 預(yù)防

本病病因預(yù)防缺乏有效方法，但針對(duì)精神因素、鈉攝入量、肥胖等這些可知因素可以進(jìn)行預(yù)防。搞好社區(qū)老年高血壓人群的早預(yù)防、早診斷、早治療，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪，掌握流行病的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)給予健康知識(shí)和生活方式指導(dǎo)，血壓得到及時(shí)控制，提高對(duì)高血壓的知曉率、治療率、控制率，對(duì)高血壓導(dǎo)致的并發(fā)癥靶器官損害的二級(jí)預(yù)防也十分重要。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，盡管人們對(duì)高血壓的研究和認(rèn)識(shí)已有很大提高，相應(yīng)的診斷和治療方法也不斷進(jìn)步，但老年患者大動(dòng)脈僵硬度增加，順應(yīng)性減差，收縮壓和脈壓增大，高血壓迄今為止仍然是心血管疾病死亡的主要原因之一。

大量資料證明，決定心血管疾病的危險(xiǎn)因素是收縮壓和脈壓，故用藥方面注重改善大動(dòng)脈的僵硬度、順應(yīng)性，尤其治療EISH時(shí)，主選降低收縮壓與提高順應(yīng)性兩方面的藥物。比如長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，長(zhǎng)期使用不影響腦腎血流，無(wú)代謝不良反應(yīng)，對(duì)冠心病，慢性腦血管病患者既安全又易耐受，在控制高血壓的同時(shí)，能明顯增大動(dòng)脈的順應(yīng)性和擴(kuò)張性，逆轉(zhuǎn)大動(dòng)脈肥厚，還能減少血壓波動(dòng)對(duì)減少器官損害與心，腦血管事件有較好效果，病人服用方便，依從性好，便于長(zhǎng)期治療。但是，治療上既降低收縮壓而不影響舒張壓或改善舒張壓，尚需我們?nèi)ヌ剿?，去推廣。

[1]吳錫桂,張維忠,李培維,等.老年收縮期高血壓[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1995,14（1）：52～59.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:263～267.

[3]中國(guó)高血壓防治指南起草委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南[J].高血壓雜志,2000,8（1）：99.