子宮腺肌病實(shí)施子宮切除術(shù)前用米非司酮預(yù)處理的臨床分析

邱衎 淮麗 王丹菡

[摘要] 目的 回顧性分析子宮腺肌病在施行子宮切除術(shù)前使用米非司酮進(jìn)行預(yù)處理的臨床效果。 方法 選取2017年1月～2019年1月在本院因子宮腺肌病行子宮切除術(shù)的62例患者作為研究對(duì)象，分為兩組，觀察組（n=30）術(shù)前服用米非司酮片后行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。對(duì)照組（n=32）直接行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)?；仡櫺苑治鏊谢颊叩呐R床資料信息，比較兩組患者術(shù)前情況（子宮長徑）、術(shù)中情況（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血率）及術(shù)后情況（術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）。 結(jié)果 用藥后觀察組患者子宮長徑小于用藥前的子宮長徑（t=15.053，P<0.05），用藥后觀察組患者血紅蛋白高于用藥前觀察組的血紅蛋白，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率及術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 子宮腺肌病行子宮切除術(shù)前使用米非司酮進(jìn)行預(yù)處理，可明顯縮小患者的子宮大小，行腹腔鏡下子宮切除術(shù)，減少其術(shù)中的出血量，降低術(shù)中輸血率，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，具有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 子宮腺肌病;米非司酮;腹腔鏡;全子宮切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R737.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）32-0055-04

Clinical analysis of pretreatment with mifepristone before hysterectomy for adenomyosis

QIU Kan ? HUAI Li ? WANG Danhan

Department of Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical effect of pretreatment with adenosine before adenectomy for adenomyosis. Methods 62 patients undergoing hysterectomy for uterine adenomyosis in our hospital from January 2017 to January 2019 were enrolled in the study. They were divided into two groups. The observation group（n=30） took mifepristone tablets before surgery and underwent laparoscopic total hysterectomy. The control group（n=32） underwent direct laparoscopic hysterectomy. The clinical data of all patients were retrospectively analyzed. The preoperative conditions （uterine long diameter）， intraoperative conditions （including operation time， intraoperative blood loss and intraoperative blood transfusion rate） and postoperative conditions （postoperative hospitalization time and incidence of postoperative complications） between two groups were compared. Results The uterine long diameter in the observation group after treatment was smaller than that before treatment（t=15.053， P<0.05）. The hemoglobin in the observation group after treatment was higher than that in the observation group before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative blood transfusion rate and postoperative hospital stay in the observation group were less than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Pretreatment with mifepristone before hysterectomy for adenomyosis can significantly reduce the size of the uterus， and reduce the amount of intraoperative blood loss ?and the intraoperative blood transfusion rate during laparoscopic hysterectomy， which accelerates postoperative recovery and shortens hospital stay. It has very important clinical application value.

[Key words] Adenomyosis; Mifepristone; Laparoscopy; Total hysterectomy

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)在子宮肌層，引起月經(jīng)量過多，經(jīng)期延長和逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)的婦科疾病，其影響女性身體，心理等生活質(zhì)量。近年來此病的發(fā)生率逐年上升，且有年輕化趨勢[1]。由于目前還沒有單獨(dú)子宮腺肌病的診治指南，而所有國內(nèi)外子宮內(nèi)膜異位癥診治指南中涉及子宮腺肌病往往只是最后簡要對(duì)其做大綱式的說明，卻沒有對(duì)其疾病的診斷與治療做詳細(xì)的說明[2]。目前對(duì)于子宮腺肌病沒有根治性的藥物，對(duì)于沒有生育要求的患者，手術(shù)是主要的治療手段[3]。對(duì)于大子宮（子宮體積大于12周）患者的手術(shù)方式選擇，因?yàn)槠涫中g(shù)暴露困難，手術(shù)技巧要求高及盆腔粘連情況，多選擇開腹手術(shù)[4]。切除大子宮主要有經(jīng)腹子宮切除和腹腔鏡下子宮切除兩種方法，由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的切口大，術(shù)后疼痛感明顯，相比之下，腹腔鏡下大子宮切除患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更快，出血更少，創(chuàng)傷更小[5]。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，考慮其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，腹腔手術(shù)空間要求高，既往多應(yīng)用于子宮體積小于妊娠12周的患者，但是隨著腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師操作技巧的提高，腹腔鏡器械的不斷優(yōu)化，對(duì)于大子宮的切除，臨床上應(yīng)用逐漸增多且廣泛[6]。根據(jù)既往研究可以看出米非司酮在子宮肌瘤臨床治療上有明顯作用，可以改善肌瘤體積和控制臨床癥狀[7]。而在劑量選擇上，選擇低劑量，以米非司酮每日12.5 mg的劑量相對(duì)較安全，考慮停藥后反跳率高，臨床效果確切[8]，多選擇為術(shù)前用藥[9]。但是對(duì)于子宮腺肌病，術(shù)前連續(xù)口服低劑量的米非司酮是否也有上述的作用是本研究的主要內(nèi)容，本研究回顧性選取2017年1月～2019年1月在我院因子宮腺肌病行全子宮切除術(shù)的62例患者作為研究對(duì)象，觀察組（n=30）為術(shù)前服用米非司酮片后行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，對(duì)照組（n=32）直接行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。對(duì)兩組手術(shù)方法的臨床療效、術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行了比較和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選出2017年1月～2019年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院因子宮腺肌病入院行全子宮切除的患者，所有患者均確診為子宮腺肌病，并有明確的手術(shù)指征。所有患者排除輸卵管惡性腫瘤、卵巢惡性腫瘤、子宮惡性腫瘤及宮頸癌，檢查肝腎功能正常，并排除心、腦及肝腎等重要臟器疾病。均無使用米非司酮的禁忌證。其中術(shù)前服用米非司酮片后行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)30例為觀察組，對(duì)照組為術(shù)前未用藥直接行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)32例，并回顧性分析所有患者的臨床信息資料。

觀察組（術(shù)前服用米非司酮片后行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)）30例，平均年齡（44.97±2.61）歲，用藥前平均子宮長徑（10.07±0.75）cm，其中盆腹腔粘連5例（16.67%），子宮平滑肌瘤9例（30.00%），盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者5例（16.67%）。對(duì)照組（直接行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)）32例，平均年齡（43.47±4.43）歲，術(shù)前平均子宮長徑（9.80±0.51）cm，其中盆腹腔粘連7例（21.88%），子宮平滑肌瘤10例（31.250%），盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者6例（18.75%）。此項(xiàng)研究經(jīng)過了醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 ?術(shù)前兩組患者均常規(guī)行肝腎功能及血常規(guī)檢查，經(jīng)B超觀察患者的子宮大小。對(duì)照組直接行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，觀察組患者確診后，給予米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：25 mg，國藥準(zhǔn)字H10950347）經(jīng)口服用藥，每次服藥12.5 mg，每天服用1次，共3個(gè)月，監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)及B超。停藥一周內(nèi)安排患者采用該院的STORS全套腹腔鏡設(shè)備對(duì)患者行子宮切除術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療方法 ?兩組患者行腹腔鏡下子宮切除術(shù)。全麻起效后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，并經(jīng)陰道放置舉宮器，CO2氣體建立氣腹，維持腹壓，并在腹腔鏡下按解剖結(jié)構(gòu)切除離斷各韌帶及血管，完整切下全子宮，經(jīng)陰道取出后，紗布堵頭填塞陰道，在腹腔鏡下縫合陰道殘端，沖洗盆腔，檢查盆腔創(chuàng)面無出血后，自陰道取出紗布堵頭，縫合腹部創(chuàng)口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察組患者用藥前后的子宮長徑，用藥期間不良反應(yīng);觀察兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)中輸血率;觀察兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理收集的資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述總體符合正態(tài)分布的計(jì)量變量，進(jìn)行t檢驗(yàn);以中位數(shù)（25%四分位數(shù)～75%四分位數(shù)）描述總體呈非正態(tài)分布計(jì)量變量，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以率（%）描述計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者用藥前后的子宮長徑、血紅蛋白及用藥期間不良反應(yīng)

觀察組患者用藥后的子宮長徑小于用藥前的子宮長徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者用藥后血紅蛋白高于用藥前血紅蛋白，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在觀察組患者用藥期間，其中1例患者在服用米非司酮早期出現(xiàn)輕度惡心的癥狀，無其他不適，予以檢查肝腎功能，沒有發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害，服用米非司酮藥物不良反應(yīng)率為3.33%。此患者早期惡心癥狀輕微，沒有肝腎功能損害，未停藥，癥狀自行緩解，沒有影響腹腔鏡手術(shù)治療。見表2。

表2 ? 觀察組患者用藥前后子宮長徑及血紅蛋白的比較（x±s）

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間縮短及術(shù)中出血量減少，且術(shù)后住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 ? 兩組術(shù)中手術(shù)情況及術(shù)后住院時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)中輸血及術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組的術(shù)中輸血率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例患者陰道殘端愈合不佳，3例患者術(shù)后發(fā)熱，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例陰道殘端愈合不佳，6例患者術(shù)后發(fā)熱，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 ? 兩組術(shù)中輸血及術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

近年來子宮腺肌病發(fā)病率逐年提高[10]，多次妊娠、陰道分娩或?qū)m腔手術(shù)操作（人工流產(chǎn)手術(shù)、鉗刮手術(shù)、黏膜下肌瘤切除手術(shù)等）能夠引起子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)損傷，組織損傷和修復(fù)機(jī)制被激活，功能層的內(nèi)膜組織向內(nèi)凹陷，通過子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)，并逐漸向子宮肌層侵入，最終導(dǎo)致子宮腺肌病的形成[11]。

子宮腺肌病臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量多和妊娠有關(guān)問題等，面對(duì)不同年齡段的患者，治療重點(diǎn)也不一樣[12]。目前子宮腺肌病無根治性的藥物，手術(shù)是主要的治療手段，對(duì)于年輕無生育要求、癥狀輕的患者，現(xiàn)階段研究表明可以使用口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂環(huán)）等，這些藥物可以有效的控制癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)[13]。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)大子宮的患者，貧血及痛經(jīng)等癥狀明顯，保守治療如藥物治療或?qū)m內(nèi)放置曼月樂環(huán)，往往效果差或者因子宮腔太大而致曼月樂環(huán)脫落，而以往保守手術(shù)治療，如子宮楔形切除、腺肌病病灶切除術(shù)、三瓣折疊法、雙瓣折疊法和三角形子宮切除等[14]，使得病灶難以切除干凈，容易死灰復(fù)燃，易復(fù)發(fā)，術(shù)后還需要長期的管理，如繼續(xù)使用藥物治療[15]。所以結(jié)合患者的年齡及生育要求，為了達(dá)到根治子宮腺肌病，常需要將子宮切除。腹式子宮切除術(shù)是傳統(tǒng)子宮切除術(shù)，在臨床上仍然至今仍被廣泛應(yīng)用。由于腹式子宮切除手術(shù)操作過程較易掌握，可以直視下進(jìn)行，對(duì)器械要求不高，而且止血迅速，特別適合大子宮、嚴(yán)重的盆腔粘連、巨大盆腔包塊或惡性原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤。但是因?yàn)槭情_腹手術(shù)，所以創(chuàng)口比較大，腹壁瘢痕影響美觀，還容易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后腸粘連發(fā)生率高、住院時(shí)間長及恢復(fù)時(shí)間長等[16-17]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療器械的精準(zhǔn)完善，本多用于卵巢良性腫瘤及小子宮良性病變的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已得到更廣泛的應(yīng)用，如腹腔鏡下子宮根治手術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是子宮太大，沒有足夠手術(shù)操作空間，即使是子宮良性病變，腹腔鏡微創(chuàng)也是束手無策。

米非司酮在婦科應(yīng)用非常廣泛[18]，如異位妊娠，早孕流產(chǎn)，異常子宮出血，子宮肌瘤及子宮腺肌病等疾病，作為合成類固醇，有較強(qiáng)的孕激素拮抗作用和弱的糖皮質(zhì)激素拮抗作用。米非司酮與孕激素受體結(jié)合能力是孕酮的5～10倍[19]。米非司酮可阻斷孕酮結(jié)合受體的進(jìn)程，抑制孕激素活性，從而降低雌激素和孕酮水平[20]，使得子宮肌瘤的生長得到抑制，且低劑量的使用米非司酮安全性更高[21]。然而子宮腺肌病的患者中，連續(xù)服用米非司酮片可造成閉經(jīng)，使腺肌病病灶萎縮，B超監(jiān)測子宮大小，發(fā)現(xiàn)用藥后的子宮長徑明顯小于其用藥前的子宮長徑（P<0.05）。

術(shù)前服用米非司酮片使得患者子宮體積縮小，術(shù)前一般情況改善，對(duì)于需要操作空間的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，這樣很大程度上降低了手術(shù)的難度。上述的結(jié)果可以得出，觀察組手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)中輸血率均少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組用藥期間僅有1例患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，且自行緩解，沒有影響腹腔鏡手術(shù)治療。

針對(duì)需行手術(shù)治療的子宮腺肌病大子宮患者，術(shù)前3個(gè)月開始口服小劑量米非司酮可縮小子宮體積，改善貧血狀態(tài)，行腹腔鏡手術(shù)，減少了術(shù)中出血及術(shù)中輸血率，降低手術(shù)的難度，增加手術(shù)的安全性，使得住院時(shí)間變短，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳春林，徐燕.子宮腺肌病的診療策略[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（1）：6-8.

[2] 黃秀峰，張信美.子宮腺肌病的手術(shù)治療現(xiàn)狀與思考[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2019，11（4）：15-17.

[3] 謝幸，孔北華.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：268-269.

[4] 李華軍，冷金花，郎景和.子宮切除術(shù)的發(fā)展和手術(shù)途徑的選擇[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10（3）：166-168.

[5] 牛高麗，趙華.腹腔鏡大子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（05）：641-643..

[6] 鄧彩萍.腹腔鏡下大子宮切除52例的臨床分析探討[J].中外醫(yī)療，2018，37（36）：113-116.

[7] Ana Alvarez Murphy，Arlene J. Morales，L. Michael Kettel，et al. Regression of uterine leiomyomata to the antiprogesterone RU486：Dose-response effect[J]. Fertility and Sterility，1995，64（1）：187-190.

[8] 吳曉虹，張文杰，武冬娜.子宮腺肌病患者采用曼月樂聯(lián)合小劑量米非司酮治療的效果及對(duì)血清神經(jīng)生長因子可溶性CD147血管內(nèi)皮生長因子水平變化的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（1）：50-54.

[9] 江娜，朱雪瓊，陳文兵.不同劑量米非司酮治療子宮肌瘤106例臨床觀察[J].中國婦幼保健，2010，25（34）：5128-5131.

[10] Justin Tan，Paul Yong，Mohamed A. Bedaiwy. A critical review of recent advances in the diagnosis， classification，and management of uterine adenomyosis[J]. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology，2019，31（4）：212-221.

[11] Gerhard Leyendecker，LudwigWildt.A new concept of endometriosis and adenomyosis：Tissue injury and repair （TIAR）[J]. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation， 2011，5（2）：125-142.

[12] 冷金花.子宮腺肌病診治中存在的問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2019，35（5）：489-492.

[13] Vannuccini S，Luisi S，Tosti C，et al.Role of medical therapy inthe management of uterine adenomyosis[J].FertilSteril，2018，109（3）：398-405.

[14] Hisao Osada. Uterine adenomyosis and adenomyoma：The surgical approach[J]. Fertility and Sterility，2018，109（3）：406-417.

[15] 馮定慶，凌斌.子宮腺肌病術(shù)后長期管理策略[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（2）：154-157.

[16] Kim SM，Park EK，Jeung IC，et al. Abdominal，multiport andsingle-port total laparoscopic hysterectomy：Elevenyear trendscomparison of surgical outcomes complications of 936 cases[J]. Arch Gynecol Obstet，2015，291（6）：1313-1319.

[17] Michelle Louie，Paula D. Strassle，Janelle K，Moulder，et al.Uterine weight and complications after abdominal，laparoscopic，and vaginal hysterectomy[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology，2018，219（5）：e1-e8.

[18] 王曉雨.不同劑量米非司酮治療子宮肌瘤效果比較[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（8）：104-106.

[19] Mahajan DK，London SN. Mifepristone（RU486）：A review[J]. Fertility and Sterility，1997，68（6）：967-976.

[20] 姬化革.他莫昔芬聯(lián)合米非司酮治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的療效觀察[J].中國婦幼保健，2017，32（20）：4929-4932.

[21] 劉丹秋，汪期明.子宮肌瘤藥物治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018，30（7）：844-847.

（收稿日期：2019-06-21）