初探全科醫(yī)學視角下痛風控制管理體系的構(gòu)建思路

胡耿丹, 許全成, 趙煥苓

研究表明,痛風患病率呈逐年遞增趨勢,如2005年山東沿海地區(qū)痛風患病率為1.14%,2006年青島市南區(qū)和城陽區(qū)的痛風患病率分別達到了6.2%、2.3%,且痛風與高脂血癥、糖尿病、高血壓等慢性病癥密切相關,痛風對機體的危害正日益凸顯[1～4]。發(fā)達國家如日本的社區(qū)衛(wèi)生服務實踐顯示,面向社區(qū)開展融保健、預防、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育技術服務及管理于一體的全科醫(yī)學服務可有效防控痛風類慢性病[5]。然而,我國該方面研究尚處于初始階段,發(fā)達國家的經(jīng)驗對我國開展全科醫(yī)學服務以防治痛風類慢性病有較大借鑒意義。鑒于此,本研究從全科醫(yī)學視角出發(fā),嘗試構(gòu)建痛風控制管理體系,旨在為我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展全科醫(yī)學服務模式的痛風類慢性病防治提供參考。

1 痛風控制管理體系的內(nèi)涵和作用

痛風控制管理體系指依據(jù)保健醫(yī)學、社會醫(yī)學、衛(wèi)生事業(yè)管理學、臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學的理論和方法所制定的集“三級預防”、“多級管理”和“持續(xù)改善”為一體的,能有效控制痛風發(fā)生、發(fā)展的動態(tài)循環(huán)系統(tǒng)。

實施一級預防及管理措施以減少痛風危險因素,從源頭上控制痛風發(fā)生;實施二級預防及管理措施以早診斷高尿酸血癥(HUA)和痛風,并及時干預以改善病情;實施三級預防及管理措施以控制病情、減少并發(fā)證為主。

2 痛風控制管理體系的基本要求

該體系需具備科學性、有效性、廣泛合作性、可操作性、可評價性、可拓展性等特征?？茖W性指它是基于循證醫(yī)學思想、結(jié)合多學科理論和方法及痛風防治經(jīng)驗凝練而成。有效性指它的防控管理措施能有效控制痛風發(fā)生發(fā)展。廣泛合作性指它的構(gòu)建和運行需政府、醫(yī)療機構(gòu)、付費者等多方合作,他們可共享目標人群的信息并對其進行管理;從社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)到三甲醫(yī)院的各級醫(yī)療機構(gòu)之間應密切協(xié)作,建立雙向轉(zhuǎn)診關系?？刹僮餍灾杆姆揽毓芾泶胧犀F(xiàn)階段國情和各地實情,且簡單易行?？稍u價性指它的管理評價指標能客觀評價“三級預防”的效果?？赏卣剐灾杆哂袆討B(tài)發(fā)展性,可依據(jù)情況變化增減防控管理內(nèi)容,具有自身調(diào)整和改善的能力。

3 痛風控制管理體系的基本框架

3.1 基本組成及流程

該體系由“三級預防”、“多級管理”和“持續(xù)改善”3部分組成,以“三級預防-多級管理-持續(xù)改善-三級預防”為基本流程。

3.2 支持系統(tǒng)

包括法律保障、政策支持、技術支持、人員配備與培訓等,注重政府和社會各界密切參與,多層次、多渠道的資金流入。

3.3 組織結(jié)構(gòu)與運行機制

國家、省、市、區(qū)(縣)均應構(gòu)建相應的痛風控制管理體系。各地應根據(jù)自身情況制定和實施適合本地的痛風控制管理體系。政府和衛(wèi)生行政機構(gòu)應督促地方實施該體系。實施一級預防宜以家庭為單位;實施二、三級預防需各級醫(yī)院尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的協(xié)助。還應對“三級預防”的實施進行“多級管理”。

3.4 評估、考核系統(tǒng)

評估與考核有助于該體系不斷完善其功能。執(zhí)行評估與考核的職能部門為政府和衛(wèi)生行政機構(gòu)或?qū)ｉT負責機構(gòu)。

4 構(gòu)建痛風控制管理體系內(nèi)容的前提

探明痛風危險因素是構(gòu)建痛風控制管理體系內(nèi)容的前提。筆者通過系統(tǒng)分析文獻,結(jié)合自身的痛風研究成果,認為社會醫(yī)學視角下痛風危險因素有:①生物遺傳方面:痛風或HUA家族史,近親婚育;②行為生活方式方面:如過多攝入高嘌呤、高蛋白、高脂類食物,過飲各類酒水尤其是啤酒及長期飲水不足,運動缺乏或不當;③環(huán)境方面:包括不良的自然環(huán)境和社會環(huán)境,前者如高原缺氧、SO2等大氣污染物、酸雨及寒、濕等物理刺激,后者如不良人際關系和家庭關系及鉛、鈹作業(yè)環(huán)境;④醫(yī)療衛(wèi)生服務方面:涉及痛風健康教育缺失、痛風治療的非特異性及防治痛風相關法規(guī)和醫(yī)療保險制度的不健全[6]。臨床醫(yī)學視角下痛風危險因素有:①亞健康方面:各種原因所致的肝腎虛、脾腎虛;②藥物方面:水楊酸鹽、利尿劑、環(huán)胞霉素等藥物的過多使用;③慢性病癥方面:患有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓等慢性病癥[7]。

5 痛風控制管理體系的內(nèi)容

5.1 痛風“三級預防”

5.1.1 痛風一級預防 針對上述痛風危險因素可采取以下措施:①提倡優(yōu)生優(yōu)育,杜絕近親婚育。②實施低嘌呤(非痛風患者宜＜500 mg/d)、低蛋白(每千克體重0.8～1.0 g/d)、低脂(＜50 g/d)飲食,多食富含鉀、B族維生素的堿性食物;限制飲酒;多飲弱堿性水(約2 000～3 000 ml/d);適當運動。③防治大氣污染,減少酸雨及其危害;禁止濫捕濫殺野生動物;建立良好人際關系和孕育融洽家庭關系;減少工作環(huán)境中的鉛、鈹濃度。④開展痛風健康教育,以提高人們對痛風防治知識的知曉率,如在社區(qū)設立痛風防治知識宣傳櫥窗、定期舉辦痛風相關知識講座及義診活動;制定防治痛風類慢性病的法規(guī)和政策;加快推進社會醫(yī)療保險體系和醫(yī)療救助體系的建設,提高醫(yī)療服務的可及性和公平性。⑤通過自我保健來增益肝脾腎功能以防治亞健康,如保持心理平衡以避免過怒傷肝、過思傷脾和驚恐傷腎。⑥避免或減少使用水楊酸鹽、噻嗪類和袢類利尿劑、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酸、環(huán)胞霉素等藥物[8]。⑦積極預防高脂血癥、糖尿病、高血壓等慢性病癥。

5.1.2 痛風二級預防 開展二級預防應做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。早診斷是二級預防的核心,其前提是早發(fā)現(xiàn),可通過篩查、定期檢查和設立痛風門診來實現(xiàn)。建立與實施“30歲首診測血尿酸”制度更利于提高早診斷率。對痛風確診患者應及早進行治療。倡導系統(tǒng)正規(guī)化臨床治療:單純HUA者應明確病因并對因治療;急性發(fā)作期患者宜以臥床休息為主,盡早給予秋水仙堿、非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素等以止痛;發(fā)作間歇期患者應行降血尿酸治療,先行3～6個月的初期治療使血尿酸降至正常水平,再堅持小劑量長期維持治療,具體處方需遵醫(yī)囑。患者需定期隨診以評估病情,并隨病情變化而調(diào)整治療方案。還需開展如下輔助治療措施:嚴控嘌呤攝入量(急性發(fā)作期應＜100 mg/d,穩(wěn)定期應＜150 mg/d);杜絕飲酒;避免過勞、緊張、寒、潮等不良刺激;預防發(fā)生痛風石、特征性慢性關節(jié)炎和關節(jié)畸形、痛風腎病等并發(fā)證。

5.1.3 痛風三級預防 此期痛風治療分住院治療和社區(qū)家庭康復兩階段。前者旨在控制血尿酸,促進康復,防止病情惡化,治療和減少并發(fā)證,力爭病而不殘;后者是在病情控制后轉(zhuǎn)入社區(qū)治療,通過家庭病床或家庭護理,使患者身心及社會功能進一步康復,力爭殘而不廢。具體措施如下:遵醫(yī)囑服用促尿酸排泄藥或抑制尿酸生成藥以控制血尿酸;并發(fā)關節(jié)畸形或巨大痛風石且破潰者可用手術治療,術后注重康復治療,如通過微波治療以促進刀口愈合、通過康復鍛煉以改善關節(jié)活動度和增強肌力;并發(fā)泌尿系結(jié)石者可選擇激光碎石治療;并發(fā)腎功能衰竭者可用透析療法;并發(fā)慢性關節(jié)炎或關節(jié)活動障礙者,可采用功能性電刺激療法、間動電療法、脈沖調(diào)制中頻電療法、超短波療法、關節(jié)活動技術和肌力訓練技術等康復療法;合并肥胖或高脂血癥者應減肥或降脂治療;合并糖尿病者應控制血糖;合并高血壓者應控制血壓。

5.2 痛風“多級管理”

5.2.1 家庭和個人管理 為提高一級預防的效果,加強家庭和個人管理是必須的。措施如下:家庭成員應經(jīng)常學習、交流和更新痛風防治相關知識,并相互監(jiān)督和敦促,以提高其預防依從性和增強個人健康責任感;觀察患者對痛風危險因素的暴露情況;敦促患者定期隨診;監(jiān)護患者的治療和自我保健情況。

5.2.2 衛(wèi)生服務機構(gòu)管理 為協(xié)助做好二、三級預防,衛(wèi)生服務機構(gòu)尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)須做好相應管理工作。措施如下:建立痛風患者的健康檔案并進行動態(tài)管理;開展患者隨訪管理活動;定期進行社區(qū)衛(wèi)生服務人員的培訓,使其掌握最新痛風防治方法;定期統(tǒng)計某一時期門診病人的痛風患病率、復發(fā)率;評價某項防治措施的優(yōu)劣。

5.2.3 政府和衛(wèi)生行政機構(gòu)或?qū)ｉT負責機構(gòu)管理 政府、衛(wèi)生行政機構(gòu)或?qū)ｉT負責機構(gòu)應對“三級預防”的實施及醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量進行系統(tǒng)、長期、客觀、規(guī)范的動態(tài)監(jiān)管。其管理手段包括檢測、評估和考核。檢測內(nèi)容如下:①支持人們培育健康生活方式的政策、媒體導向和其他社會支持因素的變化;②大眾對痛風危險因素認知的改變;③人群痛風患病率、復發(fā)率的變化。評估分過程評估和效果評估2類。過程評估內(nèi)容包括:①患者建檔及動態(tài)管理情況;②患者隨訪管理開展情況;③雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況;④定期檢查的開展情況;⑤30歲首診測血尿酸的開展情況;⑥患者對衛(wèi)生服務的滿意度。效果評估內(nèi)容包括:①痛風相關知識知曉率;②痛風危險因素改變率;③病情控制情況;④藥物規(guī)范治療及其他輔助治療情況?？己藘?nèi)容有:①患者建檔率及建檔合格率;②患者隨訪率;③醫(yī)務人員的培訓及合格率;④人群痛風相關知識知曉率;⑤患者生活方式改變率;⑥痛風復發(fā)控制率;⑦各醫(yī)療部門痛風防治制度的制定和實施情況;⑧各種痛風防治活動的記錄和歸檔情況。

5.3 持續(xù)改善痛風控制管理體系

對“多級管理”結(jié)果進行及時反饋,并敦促被反饋單位或個人及時總結(jié)經(jīng)驗、調(diào)整計劃、改進工作、規(guī)范行為,以便進一步完善“三級預防”措施,使痛風控制管理體系能夠系統(tǒng)運營,不斷改進。此外,“多級管理”中的評價指標也應隨痛風危險因素、預防措施等的動態(tài)變化而相應調(diào)整以提高其管理效能,使整個體系能得以不斷完善并處于良性發(fā)展狀態(tài)。

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