心電學(xué)的問題進行探討及分析

印萍

(貴州省六盤水市盤縣第二人民醫(yī)院 貴州六盤水 553537)

1 心肌細胞除極與復(fù)極的探查電極方位與心電波形的正負方向問題

某些診斷學(xué)教材及心電圖專業(yè)書籍中將電偶移動與探查電極方位所產(chǎn)生的波形與實際原理不符合。書中提到,當探查電極位于電流活動負側(cè),心電波形呈負向;當探查電極位于電流活動正側(cè),心電波形呈正向。而當探查電極位于中心時(零電位點),波形呈正負雙向,這就違背了心電學(xué)原理。實際上,當探查電極位于中心時,心電波形應(yīng)該為一條直線,即電位差為零。雖然心肌細胞在除極與復(fù)極過程中膜內(nèi)外的電位變化何臨床心電圖還不盡相同,但根據(jù)心臟作為電偶在容積異體中(身體組織和體表),電位與電流方向的關(guān)系應(yīng)遵循V=原理,當0=0°時,c0s0=1,電兒位最高,波形向上;當0=90°時,c0s0=0,電位為零,波形為一條直線。這在12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖測量時經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)R波或Q波出現(xiàn)不同步現(xiàn)象,說明肢導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng)的額面和胸導(dǎo)聯(lián)的水平面作為心電活動在三維空間瞬間軌跡的起始向量與探查電極的角度不同所致。

2 預(yù)激綜合征分類中短P—R問期綜合征(LGL)是否存在

經(jīng)典預(yù)激綜合征(WPw),人們已經(jīng)形成共識,但單純P-R間期短的現(xiàn)象值得探究。從臨床觀察角度分析,造成P-R問期短有多種原因(僅<正常值0.018),其中在孕婦中較多發(fā)生P-R問期小于0.12s的現(xiàn)象,產(chǎn)后P-R間期又>0.12s?？赡芘c孕期的缺氧、孕激素濃度升高、交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。造成P-R間期<0.12s的原因也有可能因為右房低電壓,造成P波起始振幅過小,以致測量誤差。凡遇此種情況應(yīng)放大標準電壓描記心電圖,最好能采用具有放大功能的12導(dǎo)同步心電儀描記后進行波形放大,然后用標尺測量,以減少誤差。12導(dǎo)同步心電圖上P波,Q波或R波出現(xiàn)時間不同步,是由于起始向量在各導(dǎo)聯(lián)投影角度不同所致。因此,測量以最早出現(xiàn)P波及最早出現(xiàn)Q波或R波為準,以單個導(dǎo)聯(lián)很難精確測定P-R間期。引起P-R間期<0.12s的原因,還可從P波產(chǎn)生原理去推測,Bachman束是一組大肌束,傳遞心臟沖動優(yōu)先從右房傳導(dǎo)至左房。由于某種原因引起右房除極延緩因而與左房除極趨于同步狀態(tài),使P波形成的總時間縮短,而房室交接區(qū)傳導(dǎo)正常(P-R段不受影響),體表心電圖上呈現(xiàn)狹小P波現(xiàn)象,這種情況也可以造成P-R間期縮短。另外,房室結(jié)解剖結(jié)構(gòu)短小,亦是原因之一,使P-R段縮短,引起P-R間期<0.12s。所謂綜合征是一個臨床實體,必須兼有心電圖改變和臨床表現(xiàn)方能稱為綜合征。當P-R間期<0.12s,而又出現(xiàn)心動過速,二者之間并非一定存在必然聯(lián)系。因此,凡P-R問期<0.12s者,心電圖診斷只能提示短P-R現(xiàn)象,供臨床醫(yī)生參考。

3 早期復(fù)極綜合征的名稱需要改稱為提早復(fù)極綜合征

從心肌細胞的復(fù)極化機理及漢語含義引伸性角度上去理解,早期復(fù)極綜合征的用詞欠妥。早期復(fù)極只是心肌細胞復(fù)極化過程中的早期階段,更無從稱綜合征。只有當心肌細胞在去極化過程中提早復(fù)極,使之在心電圖上出現(xiàn)一些波形的異常表現(xiàn)方能稱為提早復(fù)極綜合征,其發(fā)生機理,多數(shù)學(xué)者認為與迷走神經(jīng)張力占優(yōu)勢有關(guān),這從運動后隨心率加速sT段降低可作出推斷。在胸前導(dǎo)聯(lián)V:-V導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)較明顯,可能與心室肌的左前下部位提早復(fù)極有關(guān)。在整個心室除極還未結(jié)束時,該部位心肌復(fù)極已開始,使其動作電位2期縮短,引起提早復(fù)極與除極的重疊區(qū),在心電圖上的R波降支切跡或J點升高,其改變程度與重疊時限長短有關(guān)。心室除極復(fù)極過程有一定重疊區(qū),正常時該區(qū)持續(xù)時間約10ms,形成J點。因此R波降支切跡或頓挫是作為診斷該綜合征較為重要依據(jù)。雖然提早復(fù)極綜合征是一種正常變異心電圖,屬非器質(zhì)性改變,但多數(shù)患者存在心臟神經(jīng)官能癥、膽囊炎、胃炎、飲酒過量、過度疲勞等,可有心悸、胸悶、心前區(qū)不適等癥狀。臨床上易將提早復(fù)極綜合征診斷為變異型心絞痛、心肌梗死超急性期、急性心包炎。但誤將這些診斷為提早復(fù)極綜合征的情況尚未見報道。這種情況的出現(xiàn),除了心電圖工作者在診斷上有保守現(xiàn)象的因素外,更與診斷技術(shù)有待提高有關(guān)。

4 ST段下降值的測量準確性有待提高

ST段下降可源于器質(zhì)性心肌缺血的原發(fā)性改變和心室肥厚,束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征,起搏心律等的繼發(fā)性改變;也可源于非器質(zhì)性的心臟自主神經(jīng)功能紊亂所致功能性改變。為了準確測量ST段下降數(shù)據(jù),在描記之前應(yīng)仔細放置好電極板,尤其需要放置好胸導(dǎo)聯(lián)的吸盤,如果胸導(dǎo)聯(lián)吸盤過緊造成吸盤下淤血,使波形變異出現(xiàn)ST段壓低。嚴格的描記要求是作出正確判斷ST段壓低的先決條件。具有波形放大功能的12導(dǎo)同步心電記錄儀有利于準確測量和減少誤差。心電活動周期中,由于心房復(fù)極波(Ta波)的影響,經(jīng)常造成對ST段下降在測量上的誤差。Ta波又稱Tp波,代表心房的復(fù)極過程所產(chǎn)生的電變化,它開始于P波之后,由于心房壁很薄,產(chǎn)生的壓力較小,不像心室內(nèi)壓,故不會逆轉(zhuǎn)心房復(fù)極的方向。Ta波僅呈現(xiàn)與P波相反的方向。在測量ST段下降之前,先要順著P波下降支作拋物線,與T波升支構(gòu)成連線。然后在拋物線下方測量ST段下降數(shù)值。但其測量從J點后多少時間判斷ST段下移數(shù)值,目前尚無統(tǒng)一標準。有學(xué)者認為在J點后0.06S處測量,另有學(xué)者認為在J點之后0.08S處測量。但是,當心動過速造成ST段縮短至<0.06S時,測量ST段下降的確切數(shù)值就會有誤差。在此,筆者建議在J點與T波升支起始部這一時段的中點作為ST段下移數(shù)值,這樣可以不受ST段長短的影響。運用此方法較為妥當。若ST段下移伴T波倒置,可不用拋物線定位,直接在P波之前的基線與T波之后的基線劃一直線,在R波起始部劃一平行線(有Q波的,則在Q波的起始部劃一平行線),再測量ST段下降數(shù)值。若ST段與倒置的T波連接處無法判斷出交接角時,則在J點與T波最底點垂直平分成3段,取J點后的第1段垂直線作為ST段下降數(shù)值。

5 無人區(qū)電軸值得重視

從心電活動三維空間上看,額面作為上下、左右劃分的平面,心電軸在該平面向量處于右上方,投影于第三象限,處在-90°與+180°之間時,即為無人區(qū)電軸。此時,心電圖I、Ⅲ(aVF)導(dǎo)聯(lián)的QRs波主波均向下。但在絕大多數(shù)心電圖書刊上未指明,僅將心電軸劃分為不偏(0～+90°之間),左偏(0～-90°之間),右偏(+90°～+180°之間)3種情況。這種劃分對于初學(xué)者來說,尚不知I導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)波形均負向時對心電軸的判斷。這是不該遺漏的內(nèi)容。在這六軸系統(tǒng)中,位于額面右上方位的探查電極,只有aVR導(dǎo)聯(lián),其負極置于左下30°處,位于I和Ⅱ?qū)?lián)之間。從六軸系統(tǒng)上看,aVR軸為一150°,與之中心點的垂直軸度數(shù)為-60～+l20°,P波投影于此區(qū)域內(nèi),對avR導(dǎo)聯(lián)來說必定倒置,是判斷竇性心律的重要依據(jù)。當I導(dǎo)聯(lián)P軸>+90°時,P波可出現(xiàn)倒置,Ⅱ?qū)?lián)P軸>-30°時,P波亦可出現(xiàn)倒置,因此,從I導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ?qū)?lián)P波來判斷竇性心律并不可靠。另外,從胸導(dǎo)聯(lián)軸投影于水平面分析,V導(dǎo)聯(lián)為+30°。三維空間心電向量投影上竇性P波位于左前下方,由此推斷,V導(dǎo)聯(lián)P波直立可佐證竇性P波。從QRS波群的形態(tài)分析,當房顫伴I、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大畸形QRS波群的主波均負向,即波形成rs或Qs時,可判斷為室性異位搏動,是鑒別常見的房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與心房顫動伴室性期前收縮的手段。但需要指出,在慢性肺源性心臟病,心電圖表現(xiàn)房顫伴右心室肥厚,標準肢體導(dǎo)聯(lián)呈s、s、s,狀態(tài)時,12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中寬大畸形QRS波群的起始波與窄QRS波群的起始波一致者,尚需考慮房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。由于aVR導(dǎo)聯(lián)的負極在額面的左下方,處在I與Ⅱ?qū)?lián)的正極之間,其QRS波群的起始波與終末波的變化情況對于右心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯以及ST段偏移情況對下壁和側(cè)壁急性心肌梗死提供研究價值。

6 臨床心血管疾病在心電圖專業(yè)書籍目錄上及相關(guān)內(nèi)容敘述的方式尚需調(diào)整

心電圖診斷如心肌病,肺心病,先心病,冠心病等,對它們?nèi)狈μ禺愋?而且屬于臨床心血管疾病專業(yè)。心電圖醫(yī)師不作病因診斷,只作心律和圖像診斷,即使心電圖變化非常典型,亦不作臨床病因診斷。引起心電圖上P波、QRS波群及ST段、T波等改變是多種原因造成的。即使冠心病在心電圖診斷上較為敏感,但是,在診斷上只能描述為心肌梗死、心肌損傷、心肌缺血。其實,學(xué)科之間的交叉研究只是一種專題項目,作為心電圖學(xué)診斷專業(yè),對于心電圖表現(xiàn)為右心室肥厚適用于演繹法去提示見于哪些心血管疾病,又如房間隔缺損心電圖分析適用于歸納法去描述心電圖。只有如何不斷提高心電圖診斷的量化手段才是專業(yè)研究的準確定位。