血管內(nèi)超聲在左主干經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用

林文華 任自文

血管內(nèi)超聲顯像(intravascular ultrasound，IVUS)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床以診斷血管病變的一種新的診斷手段。臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)已表明該方法具有直觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是診斷冠心病新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來(lái)隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)技術(shù)的成熟，特別是藥物洗脫支架的應(yīng)用，使得冠狀動(dòng)脈左主干的介入治療得以在臨床上成功應(yīng)用。SYNTAX研究為左主干病變的介入治療提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。SYNTAX試驗(yàn)的左主干病變亞組分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCI組與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)組12個(gè)月總主要不良心腦血管事件(MACCE)(死亡、腦卒中、心肌梗死與再次血管重建)發(fā)生率相當(dāng)(13.7%比15.8%，P=0.44)［1］。但相對(duì)其他血管病變來(lái)說(shuō)，左主干PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，有增加后期死亡的危險(xiǎn)。因此，有必要采取有效的監(jiān)測(cè)手段，使其受益最大，風(fēng)險(xiǎn)最小。IVUS即是左主干介入治療的一個(gè)良好的輔助工具，下面主要論述其在左主干PCI中的應(yīng)用。

1.冠狀動(dòng)脈左主干的解剖特點(diǎn):冠脈左主干開(kāi)口于左主動(dòng)脈竇，然后進(jìn)入橫竇的左緣，走行于左心耳和肺動(dòng)脈干之間，分叉為左前降支和左回旋支。在解剖上分為三個(gè)部分:(1)開(kāi)口處，即冠脈左主干開(kāi)口于主動(dòng)脈部分。(2)軀干部分或中間部分。(3)遠(yuǎn)端或分叉部。冠脈左主干分為保護(hù)和無(wú)保護(hù)左主干病變兩種亞型:前者指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在自右向左的良好側(cè)支循環(huán);后者指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。大多數(shù)情況下，左主干分出左前降支和左回旋支，在30%病例，左主干分出左前降支、左回旋支和中間支三個(gè)分支，在2%病例，左主干分為三個(gè)以上分支。左主干沿左房室溝向左向上行走。一般長(zhǎng)1.0～2.5 cm，最長(zhǎng)可達(dá)4～6 cm。左主干直徑約2.0～5.5 mm(平均4 mm)，女性略小于男性［2］。左主干由主動(dòng)脈竇部發(fā)出的角度個(gè)體差異較大。左主干的角度是指主動(dòng)脈主干與冠狀動(dòng)脈起始段的夾角，它可以是銳角、直角或是鈍角。這就給評(píng)價(jià)左主干開(kāi)口病變帶來(lái)困難，常規(guī)體位有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)左主干開(kāi)口病變。由于升主動(dòng)脈壁厚2～4 mm，故左主干起始部分的2～4 mm在升主動(dòng)脈管壁內(nèi)。這部分冠脈無(wú)外膜，但含有大量血管平滑肌和彈力纖維，血管中層含有極其豐富的平滑肌細(xì)胞和彈性組織，并被主動(dòng)脈的肌肉細(xì)胞所包繞。這一部分的彈性成份比冠狀動(dòng)脈其他任何分支都要豐富，彈性成分隨著血管走向遠(yuǎn)端而逐漸減少。由于大量彈力纖維的存在，當(dāng)左主干被擴(kuò)張后，很易發(fā)生彈性回縮。

2.冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)左主干病變的局限性:長(zhǎng)期以來(lái)，冠狀動(dòng)脈造影一直是診斷冠狀動(dòng)脈病變和用于指導(dǎo)冠脈介入治療的主要方法和“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于冠狀動(dòng)脈造影僅顯示被造影劑充填的管腔輪廓，通過(guò)管腔形態(tài)的改變間接反應(yīng)位于管壁上的粥樣硬化病變，因而在評(píng)價(jià)冠脈病變方面存在不可避免的缺陷。尤其在評(píng)價(jià)左主干病變時(shí)這一缺陷就更加明顯，諸如:(1)冠脈造影常低估冠脈狹窄的程度。Leesar等［3］研究表明，冠狀動(dòng)脈造影正常的左主干中，有89%IVUS顯示異常結(jié)果。(2)有時(shí)當(dāng)左主干病變?yōu)閺浡詴r(shí)，不能找到合適的參考段，這直接影響?yīng)M窄程度的正確評(píng)估以及支架直徑、長(zhǎng)度的選擇，從而影響PCI的效果。(3)有時(shí)在給左主干開(kāi)口造影時(shí)，注射造影劑容易大量返流至主動(dòng)脈，以致開(kāi)口顯影不清。(4)左主干從主動(dòng)脈發(fā)出呈銳角和左主干體部曲線走形容易導(dǎo)致血管造影時(shí)忽視嚴(yán)重的狹窄病變。(5)血管造影對(duì)斑塊的構(gòu)成(鈣化的程度)只能提供最基本的信息。(6)左主干遠(yuǎn)端病變時(shí)，冠脈造影不能提供分叉處病變的完整信息。IVUS可以顯示血管的橫截面圖像。既可以觀察管腔的形態(tài)、位于管壁上的病變的形態(tài)，也可以根據(jù)病變的回聲特性判斷病變的性質(zhì)，精確測(cè)定管腔、血管的大小及病變的狹窄程度，并可用于指導(dǎo)介入治療，克服以上局限性。

3.左主干行IVUS的意義:IVUS可以較為準(zhǔn)確地測(cè)量血管橫截面積(vessel cross sectional area，Vessel CSA)和血管直徑、管腔橫截面積(Lumen CSA)和管腔直徑;斑塊面積(血管橫截面積－管腔橫截面積)和斑塊負(fù)荷(斑塊面積/血管橫截面積);利用Simpson方法還可以得出相應(yīng)的體積參數(shù);通過(guò)測(cè)定鈣化組織占血管圓周的角度來(lái)定量反映鈣化的程度。有關(guān)左主干的IVUS研究表明，所有上述參數(shù)中，與評(píng)價(jià)病變程度、治療和預(yù)后密切相關(guān)的是最小管腔面積(minimum lumen area，MLA)或最小管腔直徑(minimum lumen diameter，MLD)［4-5］。一般認(rèn)為，使用壓力導(dǎo)絲測(cè)量血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的功能性改變。研究表明，冠狀動(dòng)脈臨界狹窄患者，當(dāng)FFR＜0.75時(shí)診斷心肌缺血的準(zhǔn)確性達(dá)到95%，超過(guò)了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素心肌灌注顯像和超聲心動(dòng)圖多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)［6-7］。故2005年歐洲PCI指南指出:當(dāng)FFR＜0.75時(shí)，冠狀動(dòng)脈的狹窄病變與缺血密切相關(guān)，是 PCI的指征［8］。Jasti等［9］研究表明IVUS測(cè)定的左主干MLD或MLA與左主干的FFR具有很強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.79，r=0.74)。MLD為2.8 mm或MLA為5.9 mm2相對(duì)于FFR為0.75，敏感性和特異性均在90%以上。

Park等［10］新近對(duì)無(wú)保護(hù)左主干置入支架長(zhǎng)期隨訪研究表明，置入藥物洗脫支架3年后，使用IVUS組比傳統(tǒng)造影組能顯著降低死亡率(4.7%比16.0%，P=0.048)，而使用金屬裸支架未能降低死亡率(8.6%比10.8%，P=0.35)。因此，無(wú)保護(hù)左主干使用藥物洗脫支架治療，使用IVUS指導(dǎo)更為重要。

4.IVUS幫助左主干PCI策略的選擇:目前認(rèn)為，對(duì)左主干病變介入治療適應(yīng)證只需要符合下列三個(gè)條件中的一個(gè):(1)IVUS顯示左主干MLA≤6.0 mm2;(2)左主干MLD≤2.8 mm;(3)IVUS或CAG顯示狹窄程度＞50%。IVUS可以精確獲得參考管腔的直徑，測(cè)定狹窄程度以及MLA，決定是否對(duì)病變進(jìn)行干預(yù)，IVUS還可以測(cè)量病變的直徑及長(zhǎng)度，幫助選擇支架的型號(hào)。IVUS檢查能夠準(zhǔn)確判定病變組成，是否有鈣化，以及鈣化的嚴(yán)重程度，決定是否進(jìn)行旋磨。能夠測(cè)定斑塊負(fù)荷及偏心情況，指導(dǎo)是否行定向旋切。IVUS能夠提供左主干末端、前降支回旋支開(kāi)口病變的詳細(xì)信息，幫助決定PCI策略，例如:(1)如病變局限于左主干內(nèi)，距前降支開(kāi)口大于3 mm，則支架可不進(jìn)入前降支，否則需要進(jìn)入前降支。(2)如回旋支開(kāi)口無(wú)病變則可以選擇單支架技術(shù)，必要時(shí)行對(duì)吻擴(kuò)張。(3)如回旋支開(kāi)口有病變，則需要選擇雙支架技術(shù)，根據(jù)情況可選擇 T-stent、Crush、Culotte。

5.支架置入后即刻效果評(píng)估:左主干由于其支配整個(gè)左心系統(tǒng)，一旦血流被阻斷，將導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)癥。左主干支架內(nèi)血栓后果將是災(zāi)難性的。有證據(jù)表明，支架貼壁不良與支架內(nèi)晚期以及極晚期血栓發(fā)生密切相關(guān)［11］。支架置入術(shù)后行IVUS檢查，可以評(píng)價(jià)治療效果，可以發(fā)現(xiàn)血管造影不能發(fā)現(xiàn)的貼壁不良，并可以指導(dǎo)選擇正確的后擴(kuò)張球囊，了解有無(wú)血栓、夾層形成，支架內(nèi)的MLA還是再狹窄和靶血管再次血運(yùn)重建治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。理想的支架植入術(shù)后IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)完全貼壁:整個(gè)支架的所有支架絲均完全緊貼著血管壁，支架絲與血管壁之間不存在空隙;(2)對(duì)稱性:支架對(duì)稱指數(shù)(支架內(nèi)腔最小徑/最大徑)≥0.7;(3)展開(kāi)良好:最小支架血管腔面積(CSA)/遠(yuǎn)端參考血管段管腔≥0.8［12］。Cheneau 等［13］研究表明經(jīng)過(guò) IVUS 指導(dǎo)的PCI其預(yù)后明顯好于單純血管造影指導(dǎo)的預(yù)后。國(guó)內(nèi)的研究亦表明經(jīng)IVUS指導(dǎo)下行左主干PCI治療，能顯著降低支架再狹窄［14］。IVUS能夠清楚地發(fā)現(xiàn)支架邊緣的小夾層從而可進(jìn)一步采取措施。IVUS還能精確地評(píng)估支架術(shù)后斑塊的移位，從而能夠使術(shù)者采取有效的補(bǔ)救措施，防止心血管不良事件。如前文所述，左主干起始部分的2～4 mm在升主動(dòng)脈管壁內(nèi)。這部分冠脈無(wú)外膜，但含有大量血管平滑肌和彈力纖維。開(kāi)口部置入支架后容易發(fā)生彈性回縮，IVUS對(duì)此的敏感性明顯要高于冠脈造影。

6.左主干支架術(shù)后的隨訪:IVUS可用來(lái)評(píng)價(jià)支架內(nèi)內(nèi)膜增生情況，測(cè)定晚期管腔丟失(1ate loss)明顯較造影評(píng)價(jià)更有說(shuō)服力，IVUS也能清楚地發(fā)現(xiàn)由于血管壁正性重構(gòu)所致的支架晚期貼壁不良。

綜上所述，左主干應(yīng)用IVUS檢查，能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左主干病變的程度及特點(diǎn)，有助于選擇支架植入的適應(yīng)證和合適的支架，并指導(dǎo)相應(yīng)的介入治療，評(píng)價(jià)支架擴(kuò)張是否滿意，以達(dá)到最佳的支架植入效果，有效減少心血管事件的發(fā)生指導(dǎo)(尤其是復(fù)雜病變和特殊部位的病變，如:開(kāi)口部和分叉部)，具有重要的實(shí)用價(jià)值。

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