談?wù)勚形麽t(yī)結(jié)合研究中存在的幾個問題

薄化君，楊云松，劉豐

(1.國家中醫(yī)藥管理局，北京 100029;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

近些年來，醫(yī)界人士都注意到，許多中西醫(yī)結(jié)合科研課題很難得到有價值的研究成果。其中，有的課題根本就無法立項(xiàng)研究，有的課題在設(shè)計(jì)上不合理，有的課題研究結(jié)果得不到有意義的說明。大多數(shù)課題研究只是一味地詮釋和證明，缺少創(chuàng)新型成果。究其原因是多方面的，但是認(rèn)識錯誤卻是一個很重要的原因。認(rèn)識上走入誤區(qū)直接導(dǎo)致判斷錯誤，導(dǎo)致研究內(nèi)容和方法的選擇出現(xiàn)錯誤，進(jìn)而影響到課題的選擇和設(shè)計(jì)。而后者常常導(dǎo)致研究不嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果得不到有意義說明。這又常常導(dǎo)致我們的實(shí)際研究結(jié)果脫離所要研究的問題，或者不能說明所要研究的問題。筆者不揣固陋，愿陳管見，請諸家指正。

1 對中西醫(yī)學(xué)在結(jié)合研究中的關(guān)系認(rèn)識錯位

中西醫(yī)結(jié)合研究，從字面意思來看，它是把中醫(yī)和西醫(yī)放在一起進(jìn)行研究。是應(yīng)該把中西醫(yī)都當(dāng)作研究對象或研究工具，還是應(yīng)該把其中一方作為工具去研究另一方?在中西醫(yī)交匯之初，有研究者試圖把西醫(yī)中國化后納入中醫(yī)體系，這是把西醫(yī)作為研究對象，把中醫(yī)作為研究工具。后來，中西醫(yī)匯通時期的學(xué)者們主張中西醫(yī)互相印證、互相闡釋，這即是把中西醫(yī)任何一方作為另一方的研究對象互相研究。中醫(yī)科學(xué)化時期的主張明確指出要用西醫(yī)來研究中醫(yī)，這是把中醫(yī)作為研究對象，把西醫(yī)作為方法。建國初期，對中西醫(yī)的關(guān)系認(rèn)識不清。1958年之后，中央明確提出，以中醫(yī)為研究對象，以西醫(yī)為研究工具。當(dāng)時的衛(wèi)生部長徐運(yùn)北還明確指出，中西醫(yī)結(jié)合研究必須為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)增加新內(nèi)容。80年代中期之后提出的中醫(yī)現(xiàn)代化，本意是想把傳統(tǒng)中醫(yī)提高到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平，這就更需要借助現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)來研究中醫(yī)。但是，近些年提出用中醫(yī)理論指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合，建立具有中國特色的現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)，這似乎又把中醫(yī)當(dāng)作工具，把西醫(yī)當(dāng)作對象的意味。傳統(tǒng)中醫(yī)是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，它本身與自然科學(xué)相脫離，而采用古代樸素的自然哲學(xué)語言形式來進(jìn)行表述。西醫(yī)學(xué)則不同，十六世紀(jì)之后，西醫(yī)學(xué)已經(jīng)和近代自然科學(xué)緊密聯(lián)系在一起，借助自然科學(xué)的進(jìn)步來發(fā)展自身，在理論表述上也采用自然科學(xué)的語言形式。隨著西醫(yī)不斷發(fā)展，其適應(yīng)范圍必然逐漸擴(kuò)大。而中醫(yī)的保守凝固必將使它的適應(yīng)能力逐漸減弱。中醫(yī)和西醫(yī)之間的差別已經(jīng)不是同一實(shí)踐和認(rèn)識水平線上的差別。中醫(yī)要改變這種現(xiàn)狀，必須和自然科學(xué)相結(jié)合，而這種結(jié)合勢必將傳統(tǒng)中醫(yī)引向了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展道路上來。因此，中西醫(yī)結(jié)合研究的最終結(jié)果必然是傳統(tǒng)中醫(yī)的科學(xué)內(nèi)容以科學(xué)形式融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系。換句話說，這種研究必然是以傳統(tǒng)中醫(yī)為研究對象，借助現(xiàn)代科學(xué)工具，為現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)增加新內(nèi)容。近些年有學(xué)者提出中西醫(yī)結(jié)合要保留中醫(yī)特色，以中醫(yī)理論來指導(dǎo)，創(chuàng)建現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)，并且還對那種中西醫(yī)雜糅的理論創(chuàng)新表現(xiàn)出極大的興趣。這些研究行為都是試圖用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果來為傳統(tǒng)中醫(yī)補(bǔ)充新內(nèi)容。這種認(rèn)識實(shí)際上又回到了中西醫(yī)匯通時期及其以前的研究思路。

2 對能用現(xiàn)代科學(xué)方法研究的中醫(yī)藥命題判斷不準(zhǔn)

西方醫(yī)學(xué)自從進(jìn)入實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段后，基礎(chǔ)和臨床分離開來，從而有了獨(dú)立的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，并且隨著研究的深入發(fā)展，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)分科越來越精細(xì)。對于西醫(yī)學(xué)來講，通常只有先研究了生理，才能理解病理，只有先查清病因，才能準(zhǔn)確認(rèn)識疾病。因此，它是遵循著由因索果、知常達(dá)變的線性思維方式發(fā)展的。正因?yàn)槿绱?，所以西醫(yī)有病因?qū)W、解剖學(xué)等分支學(xué)科。由于它的理論是借助實(shí)證和邏輯構(gòu)建起來的，所以它的相關(guān)命題都可以獨(dú)立研究。在西方有悠久的為科學(xué)而科學(xué)的傳統(tǒng)和歷史，但是在中醫(yī)學(xué)歷史上，除了對疾病臨床治療關(guān)心以外，純粹的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究幾乎無人理會。多數(shù)中醫(yī)在論述理論問題時都是在為自己的臨床治療做解說和辯護(hù)。正因?yàn)橹嗅t(yī)始終都只關(guān)注臨床問題，所以它的理論離不開臨床。一旦遠(yuǎn)離了臨床現(xiàn)象，理論就都會變得空洞無物。由于中醫(yī)素來便對純粹的基礎(chǔ)理論漠不關(guān)心，造成了中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論從來沒法獨(dú)立發(fā)展，至今也不能獨(dú)立存在。對臨床先天的依附性，使得中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論研究離不開臨床、生理研究離不開病理，證候研究離不開方藥。試想，離開了具體的病證，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火的醫(yī)學(xué)意義還能存在嗎?病因?qū)W還有獨(dú)立研究的可能嗎?設(shè)想，如果離開了具體的病證，該怎樣研究肝主筋、腎主骨、脾主肌肉等等生理問題。臟腑本質(zhì)研究、氣血本質(zhì)研究、病機(jī)研究等離開了證還能研究嗎?而對證的研究如果離開了方藥和臨床又該如何入手研究呢?實(shí)驗(yàn)研究總要針對具體物質(zhì)的，而中醫(yī)的諸多命題的具體物質(zhì)內(nèi)涵基本都是不確定的，原因在于我們沒有如同西醫(yī)那樣的生理學(xué)。陷入這種誤區(qū)的研究項(xiàng)目很多見。如經(jīng)絡(luò)的生理學(xué)實(shí)質(zhì)研究，經(jīng)絡(luò)的生物化學(xué)實(shí)質(zhì)研究等等。因此，很多研究直接把研究方向轉(zhuǎn)到了臨床，希望從臨床研究成果反推回生理問題。實(shí)際上中西醫(yī)結(jié)合研究中，幾乎所有涉及到生理問題的課題項(xiàng)目在研究過程中都轉(zhuǎn)向了病理研究，并且都需要結(jié)合證和方藥。還有大量的治法治則研究，其被試驗(yàn)的只是幾個處方和幾種藥物，而對這幾種方藥的有限實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，并不能代表和說明某種治法的全部內(nèi)容。如活血化瘀、扶正固本等治法所含的方藥是相當(dāng)眾多的，每個方藥因其物質(zhì)組成不同，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差別是肯定存在的，甚至差別極大。如何能從具體方藥的有限試驗(yàn)結(jié)果判斷整個治則治法呢?如“腎主生長”的實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)際研究的只是某幾個溫腎益精中藥對甲狀腺，垂體的組織學(xué)、組織化學(xué)指標(biāo)的作用，如何能從這種有限藥物的研究結(jié)果中推斷出“腎主生長”的結(jié)論呢?類似的問題隨處可見。既然中醫(yī)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究離不開臨床，那么證的研究就是不可缺少的。許多中西醫(yī)結(jié)合研究都在試圖尋找中醫(yī)理論的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)，實(shí)際上它試圖通過證與病的溝通和對話來實(shí)現(xiàn)。然而，病和證之間不存在一一對應(yīng)關(guān)系，所以，兩者根本就沒法對接。如中醫(yī)病機(jī)的研究、微觀辨證的研究、一些相關(guān)性研究等等，試圖找出中醫(yī)理論對應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)從根本上講都是不可能的。筆者認(rèn)為，這一切對中醫(yī)理論命題的判斷失誤，根本原因在于對中醫(yī)藥基本理論命題內(nèi)涵沒有準(zhǔn)確理解，對中醫(yī)藥概念、理論的特點(diǎn)缺少清醒的認(rèn)識，所以其試驗(yàn)結(jié)果大多是西醫(yī)早已熟知的。既沒有任何新的發(fā)現(xiàn)，也看不出有多少新意義。

現(xiàn)代科學(xué)方法都有它的適用范圍?？茖W(xué)方法只有用在研究恰當(dāng)?shù)膶ο笊喜拍馨l(fā)揮出作用，如果用錯了對象，即便是再好的方法也不能達(dá)到預(yù)期目的。對中西醫(yī)結(jié)合研究來說，現(xiàn)代科學(xué)方法(如實(shí)驗(yàn)、分析還原方法)的引入本身對于中醫(yī)發(fā)展而言是有意義和價值的，但是，由于對方法的適用范圍和對象不加分析，導(dǎo)致了很多研究的不成功。如前文中提到的氣血學(xué)說研究、臟象學(xué)說研究、病機(jī)研究等等，這些研究課題是否可以借助實(shí)驗(yàn)和分析還原方法來研究呢?回答這些問題之前，我們有必要簡單介紹一下這兩種方法。實(shí)驗(yàn)方法是為了突破人的肉眼觀察局限，深入廣泛查找事實(shí)證據(jù)而采用的一種方法。分析還原方法是要把復(fù)雜問題還原為簡單問題進(jìn)行研究。這種簡單和復(fù)雜之間一定存在邏輯聯(lián)系。文藝復(fù)興后，西醫(yī)學(xué)就是借助這兩種方法從不同層次揭示生命和疾病的本質(zhì)，并且得到了飛速發(fā)展。直到今天，這兩種方法依舊是西醫(yī)學(xué)研究的主要方法。然而，中醫(yī)沒有這兩種方法，它只能把肉眼觀察的結(jié)果作為事實(shí)證據(jù)，從宏觀整體層面借助古代樸素的自然哲學(xué)思辨對這些事實(shí)進(jìn)行概括。對于這種缺少實(shí)證和邏輯的理論，很難借助實(shí)驗(yàn)和分析還原方法以實(shí)證和邏輯的形式呈現(xiàn)出來。前文中列出的那些研究課題都不是通過實(shí)證和邏輯得來的，我們對這樣的自然哲學(xué)命題，如何去用實(shí)驗(yàn)和分析還原的方法進(jìn)行研究呢?

3 在課題設(shè)計(jì)中很難準(zhǔn)確把握研究對象之間的必然聯(lián)系

中醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時必須充分考慮研究對象之間的必然聯(lián)系，否則結(jié)論就難以說明問題。如中醫(yī)方藥的性味功效是對其治療效果的概括，藥物定為寒性根據(jù)其能治療熱證，然而證候只有依據(jù)人的癥狀、體征才能確定。因此，癥、證、方藥之間存在某種特異聯(lián)系。研究證離不開癥和方藥，但是，僅僅根據(jù)有限的癥和方藥研究并不能說明證的問題。治則、治法的研究必須體現(xiàn)于方藥，但是僅憑幾個方藥的研究并不能代表治則治法。病和證之間也存在某種聯(lián)系，研究證離不開病，然而，對幾個具體病的證研究也不能代表并說明所有病的同一證。另外，西醫(yī)指標(biāo)的選擇也需要考慮特異性，哪些指標(biāo)能說明研究問題，哪些指標(biāo)不能說明研究問題，在研究設(shè)計(jì)時必須考慮清楚。方藥效果指標(biāo)的選擇就是一種典型現(xiàn)象。如研究中藥性味、歸經(jīng)實(shí)質(zhì)的項(xiàng)目中，研究者選擇了辛溫歸脾胃經(jīng)藥、非辛溫歸脾胃經(jīng)藥、辛溫不歸脾胃經(jīng)藥、非辛溫不歸脾胃經(jīng)藥四組，以抗?jié)?、止瀉、利膽、鎮(zhèn)痛消炎、抗凝和抗血栓作用為觀測指標(biāo)。這里有很多問題是這種設(shè)計(jì)不能說明的，如有限的藥物如何代表具有某性味的一類藥物?非辛溫不歸脾胃經(jīng)藥物太多，無法全部設(shè)計(jì)進(jìn)去，如何選取代表藥物?抗?jié)?、止瀉、利膽與性味、歸經(jīng)是否存在特異聯(lián)系?非辛溫不歸脾胃經(jīng)藥是否也能抗?jié)?、止瀉、利膽?實(shí)驗(yàn)研究總要進(jìn)行設(shè)計(jì)，沒有設(shè)計(jì)的試驗(yàn)是盲目的試驗(yàn)，而不正確的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，其結(jié)果不能說明其意義。

中西醫(yī)結(jié)合實(shí)驗(yàn)動物模型一般有三種:中醫(yī)證候模型、西醫(yī)病理模型、中西醫(yī)病證結(jié)合模型。這些模型很難讓我們把握研究對象之間的必然聯(lián)系。中醫(yī)理論是依托臨床建立起來的，臨證實(shí)踐對象主要是人。所以，中醫(yī)的許多概念主要都是針對人的。例如中醫(yī)證候是對一組癥狀、體征的概括，證候很多是人才特有的，在動物身上就未必能體現(xiàn)出來，因?yàn)闃?gòu)成證候的很多癥狀、體征只有人才能出現(xiàn)，如脈象、面色、語聲、神情、口味、惡寒等等。所以在動物模型制備之前必須考慮這個問題。但是，這些年中西醫(yī)結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究在模型設(shè)計(jì)上卻犯了這樣的錯誤。如番瀉葉灌胃的脾虛模型，對于這些證候動物模型存在很多疑問，如番瀉葉灌胃一定導(dǎo)致脾虛嗎?灌胃后的動物模型與人的脾虛能一致嗎?動物具備和人一樣的脾虛證候表現(xiàn)嗎?濕邪只是一種中醫(yī)特殊文化意義上的病因概念，是對證候?qū)徱曋蟮母爬āＪ聦?shí)上的濕證并不能都找到明確的受濕原因，相反，受濕不一定導(dǎo)致濕證。另外，實(shí)驗(yàn)動物與人對濕的感受反應(yīng)也不一致，因?yàn)楹芏鄤游锖苓m應(yīng)潮濕環(huán)境。至于模擬怒的病因造動物血瘀模型就更難認(rèn)定。動物可以怒，但與人的怒不論形式還是內(nèi)容都是不同的。如何判斷動物的怒?人發(fā)怒不一定就形成血瘀，動物在怒作用下就一定形成血瘀嗎?動物的血瘀證表現(xiàn)會和人一樣嗎?如果不一樣，那么這個研究的意義在哪里?

動物造模是實(shí)驗(yàn)過程中的一個重要技術(shù)環(huán)節(jié)。在西醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中采用的都是疾病模型，換句話說就是根據(jù)病因、病理造就的動物模型。在我國的中西醫(yī)結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究初期采用的動物模型基本都是疾病模型。60年代以后，中醫(yī)證候模型興起。近些年來，又出現(xiàn)了病證結(jié)合模型。證候模型通常有兩種造模方法，一種是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因、病理認(rèn)識造模。這些證候模型都是建立在明確的病因或病理之上。另一種是借助物理、藥物、環(huán)境模擬等辦法作用于實(shí)驗(yàn)動物，根據(jù)外在的征象辨證的結(jié)果，判斷造模是否成功。這種證候模型不需要依附病。病證結(jié)合模型實(shí)際是將證候模型和疾病模型統(tǒng)一在同一個動物上面。這些模型都是病、證模型加合而成。這三種模型究竟能否實(shí)現(xiàn)研究目的?中西醫(yī)結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究目的應(yīng)該是揭示出中醫(yī)理論和經(jīng)驗(yàn)中的科學(xué)內(nèi)涵。這個科學(xué)內(nèi)涵是什么呢?顯然是病因、病理、藥理機(jī)制等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。既然如此，我們來看看這些模型是否都能達(dá)到這一目的。采用第一種模型的實(shí)驗(yàn)研究中，可以得到一些關(guān)于某具體病因、病理的研究資料，并進(jìn)而說明與病有關(guān)的問題，但是，僅憑這些研究資料并不能說明一個證的有關(guān)問題。如前面提到有關(guān)證的研究中，往往測得的指標(biāo)能說明病(病因、病理)的問題，但是我們卻據(jù)此來錯誤地說明證的問題。中醫(yī)的一個證可見于很多的病，試問，這一個病的證能說明所有病的同一證嗎?采用第二種動物模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究時，雖然也可以檢測到一些病理、藥理變化指標(biāo)，但是，它們與證之間的必然聯(lián)系很難具體確定。是否只有所研究的證會出現(xiàn)這些指標(biāo)異常，別的證可否出現(xiàn)?動物模型所限定的證能否代表這一類證?如果不能說明這些問題，那么如何能把這些指標(biāo)用來說明某一類證呢?采用第三種病證動物模型展開實(shí)驗(yàn)研究時，在研究證的同時可以得到關(guān)于具體病的認(rèn)識，但是病和證之間的必然聯(lián)系是很難確定的。比如有些研究中采用某具體藥物作用于動物模型后，動物體內(nèi)確實(shí)會發(fā)生各種關(guān)于病的變化，而證候此時也發(fā)生了變化，在這兩種變化之間的必然聯(lián)系沒有得到論證之前，研究者直接就把這些檢測到的關(guān)于病的資料(病理指標(biāo))用來說明證，最后得出結(jié)論，某藥即可治病，也可以治證。這種做法合乎邏輯嗎?鑒于上面的分析，筆者認(rèn)為，如果用這些模型來研究某個與病相關(guān)的問題具有可行性，但是若用它們來研究某一證候，其結(jié)果注定會使實(shí)驗(yàn)失敗。