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    陳建杰教授妙用大黃治療肝病經(jīng)驗(yàn)舉隅

    2010-02-09 20:15:52王成寶陳建杰
    中醫(yī)藥信息 2010年4期
    關(guān)鍵詞:陳師肝功水濕

    王成寶,陳建杰

    (1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 200021;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021)

    陳建杰教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肝臟病專業(yè)委員會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng),中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)傳染病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。陳教授在運(yùn)用中醫(yī)藥治療肝病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和很高的學(xué)術(shù)造詣,筆者有幸跟從陳老師學(xué)習(xí),深受其益,現(xiàn)就陳教授在應(yīng)用大黃治療肝病方面的個(gè)案經(jīng)驗(yàn)淺舉幾例,以證一斑。

    1 治療慢性乙型肝炎

    李某某,女,25歲,2009年5月20日診,以乏力,惡心,嘔吐10d來(lái)診,患者自訴2000年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽(yáng)”,肝功正常,病毒未查,曾間斷服用中藥治療,至2004年曾復(fù)查肝功正常,乙肝“大三陽(yáng)”,HBVDNA:3.0×107,近日因乏力,惡心查肝功示:ALT:52U·L-1,AST:72U·L-1,HBV DNA:6.2 ×107,刻下:乏力,惡心,嘔吐,口干,胸悶,腹脹,時(shí)有便溏,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì)弦。診為:肝著(脾虛濕阻),中藥:茵陳15g,炒山梔 9g,制大黃 6g,炒黨參 10g,炒白術(shù) 12g,茯苓12g,車(chē)前草15g,制半夏9g,姜竹茹6g,大腹皮12g,厚樸9g,炒萊菔子(包)30g,木香 9g,水煎服,每日 1劑,半月后復(fù)診癥狀消失,肝功正常,上方去炒萊菔子,加炒黨參12g,2月后查HBV DNA為:2.1×104,肝功正常。

    按:陳師認(rèn)為,慢性肝炎一般病程較長(zhǎng),多以“濕”,“毒”,“瘀”為主,故用方在辨證論治的基礎(chǔ)上加用制大黃,通腑瀉下之力大減,瀉下作用緩和,取其清熱解毒之功,并增強(qiáng)了活血祛瘀的功效,且制大黃用量較小,適合慢性病人長(zhǎng)期服用,陳師強(qiáng)調(diào)臨床上對(duì)于一些慢性肝病只有針對(duì)其病機(jī)辨病論治和辨證論治相結(jié)合才能獲得較好的療效。

    2 治療慢性丙型肝炎急性發(fā)作

    張某某,男,16歲,學(xué)生,2009年7月20日診,以乏力,納差,小便呈醬油色5d收入院?;颊哂新员透窝撞∈?年,一直未曾治療,近日由于多食牛羊肉后出現(xiàn)不思飲食,嗜睡乏力,胃脘部脹滿不適,黃疸,并且伴有小便呈醬油色,大便干,頭部時(shí)有汗出,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑。入院后查:肝脅下2cm,柔韌、質(zhì)中,肝區(qū) 叩 擊 痛 (+),TBIL:182.5umol·L-1,DBIL:103.9μmol·L-1,IBIL:78.6μmol·L-1,ALT:566U·L-1,AST:327U·L-1,凝血酶原時(shí)間:14.7s,抗 - HCV(+),HCV RNA:4.34 ×106,HEV IgG( -),HEV IgM( -),HAV(-),乙肝五項(xiàng):各項(xiàng)均為陰性。診為:黃疸(濕熱內(nèi)蘊(yùn)),西醫(yī)診為:慢性丙型肝炎急性發(fā)作,以甘利欣,谷胱甘肽等西藥保肝降酶為主,中藥:茵陳蒿30g,梔子20g,生大黃(后下)15g,黃連 6g,丹參 30g,虎杖15g,蒼術(shù) 15g,炒谷芽 30g,郁金 10g,茯苓 10g,生甘草6g。水煎服,每日l(shuí)劑,7劑后復(fù)查,癥狀明顯好轉(zhuǎn),飲食起居正常,原方去黃連,大黃改為10g,加炒白術(shù)10g,陳皮10g,7劑后復(fù)查肝功正常,出院,停用西藥,繼續(xù)服用上方14劑,水煎服,每日l(shuí)劑,服完查肝功未有反復(fù)。

    按:陳師認(rèn)為該患者為濕熱疫毒之邪蘊(yùn)結(jié)血分,瘀阻經(jīng)絡(luò),迫使膽汁不循常道,外溢肌膚,發(fā)為黃疸,其治療關(guān)鍵在于祛除瘀結(jié)之濕熱毒邪,本證為實(shí)證,故治療當(dāng)以驅(qū)邪為主,方中以大黃生用且用量較大,意在取其清除腸胃積滯,通腑瀉下之功效,正如《本經(jīng)》云:“下瘀血,血閉寒熱,破瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”,配清熱解毒之茵陳蒿、梔子、虎杖等以利濕退黃,配黨參、茯苓健脾祛濕;配蒼術(shù)燥濕健脾;配丹參、郁金活血祛瘀,全方達(dá)到清熱排毒,導(dǎo)熱下行的目的,使?jié)駸嵋叨局皬拇蟊闳ァ?/p>

    3 治療肝硬化

    莊某某,男,64歲,2009年11月5日因酒精性肝硬化失代償期收入院。癥見(jiàn):腹?jié)M脹大,納差,乏力,口渴,形體消瘦,面色晦暗,大便色黑,小便短少,舌質(zhì)紫紅,脈細(xì)澀,B超示:肝硬化伴中等量腹水。診為:鼓脹(氣血瘀滯,水濕內(nèi)停),西藥以補(bǔ)充白蛋白,保肝,利尿治療,中藥方用:制大黃30g,生黃芪30g,豬苓30g,茯苓15g,丹參30g,延胡索12g,車(chē)前草30g,白術(shù)12g,制香附12g,大腹皮12g,蒼術(shù)12g,炒谷芽30g,水煎服,每日1劑,3劑后腹脹減少,尿量增多,飲食漸進(jìn),后制大黃改為15g,其他隨證加減,20d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

    按:陳師認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)證,瘀血為本,水濕為標(biāo),正虛為本,邪實(shí)為標(biāo),方中制大黃活血化瘀可助丹參、延胡索散瘀以治其本,正如李東垣所云:“惡血皆存歸于肝,而大黃入血分破一切瘀血”;又因大黃氣味重濁,可使有形之邪從大便去,故又可助豬苓、茯苓、大腹皮等祛水濕,使瘀毒,水濕之邪從大便去,以治其標(biāo);另方中配合黃芪、白術(shù)輔助正氣,防止大黃驅(qū)邪傷正。

    4 治療脂肪肝

    趙某某,男,42歲,2009年4月13日診,患者素有飲酒史,發(fā)現(xiàn)脂肪肝2年,以乏力,肝功異常前來(lái)就診,刻下:乏力,口干,肝區(qū)不適,大便偏干,納可,眠可,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈弦。身高:172cm,體重:85kg。中醫(yī)辨為:肝癖(濕濁阻滯肝絡(luò))。囑:戒酒,控制飲食,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng);中藥方用:制大黃30g,蒼術(shù)15g,陳皮10g,制半夏10g,茯苓12g,澤瀉12g,決明子15g,焦山楂15g,制首烏 15g,枸杞子 12g,丹參 20g,制香附 12g,黃芩10g。水煎服,每日1劑,隨證加減服藥1月后,癥狀消失,體重減輕3kg,肝功能正常,繼續(xù)服藥3月后肝功一直保持正常,B超檢查已無(wú)脂肪肝表現(xiàn)。

    按:脂肪肝是由于肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯超過(guò)正常含量所致,中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為:氣血痰濕瘀滯肝絡(luò),陳師認(rèn)為,該患者素有飲酒史,體態(tài)肥胖,多以痰濕為主,制大黃在本方中有通腑緩瀉利濕,活血化瘀之功,丹參、山楂既可散肝絡(luò)之瘀血,又可助半夏、茯苓等祛痰利濕,使?jié)駶嶂皬拇蟊愣ァ?/p>

    5 體會(huì)

    大黃味苦而澀,性寒主沉降,入心、脾、胃、肝、大腸經(jīng),具有舒肝利膽,瀉火解毒,導(dǎo)滯通便,利水化濁,活血化瘀之功效。陳師治療肝病,在辨證論治的基礎(chǔ)上,根據(jù)大黃的特點(diǎn),對(duì)于濕熱之邪較重者,用生大黃,用量較大;對(duì)于濕熱之邪較輕,兼有氣血瘀滯者,多用酒制大黃;對(duì)于慢性肝病需要長(zhǎng)期服藥的患者多用制大黃且用量較小。盡管陳師在治療肝病方面常用大黃,但其用多而不瀉,用少而不滯,用久而不虛,根據(jù)疾病的具體情況合理調(diào)整大黃的用法、用量及煎煮時(shí)間,充分發(fā)揮其治療作用,其用藥之精煉值得我們廣大從醫(yī)者學(xué)習(xí)。

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