上皮性卵巢癌免疫治療的研究進(jìn)展

劉嬋楨，昌曉紅，崔恒

卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率近 40年來增加了 2～3 倍并有逐步上升的趨勢，根據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì) 2007年的報(bào)道，22430 例新診斷的卵巢癌病例中約有 15280 例死亡。約90%的卵巢惡性腫瘤為上皮性卵巢癌，其死亡率仍高居?jì)D科惡性腫瘤死亡率之首，并位于婦女死亡原因第五位[1]，嚴(yán)重威脅著婦女的生命和健康。傳統(tǒng)的手術(shù)、化療和放療雖然能使病情緩解，但也帶來了復(fù)發(fā)率高、化療耐藥以及嚴(yán)重影響生活質(zhì)量等問題。免疫治療作為腫瘤生物治療的一種，目的是提高機(jī)體免疫系統(tǒng)對腫瘤的反應(yīng)性以及腫瘤的免疫原性，隨著腫瘤免疫學(xué)的迅速發(fā)展，人們相繼識別了一系列腫瘤相關(guān)抗原，針對這些抗原的免疫治療在清除微小殘留病灶方面取得一定的效果，作為惡性腫瘤常規(guī)治療后的有益補(bǔ)充，體現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景，免疫治療可分為主動(dòng)免疫治療和被動(dòng)免疫治療。

1 主動(dòng)免疫治療

主動(dòng)免疫治療是通過誘導(dǎo)患者自身的免疫系統(tǒng)來識別和攻擊惡性腫瘤細(xì)胞的方法，目前研究較多的有蛋白和肽疫苗、腫瘤細(xì)胞疫苗、DC 疫苗、抗獨(dú)特型腫瘤疫苗等。

1.1 蛋白和肽疫苗、DC 疫苗

隨著多種腫瘤抗原表位肽被篩選和鑒定，使得將一些靶點(diǎn)肽段作為腫瘤疫苗成為可能，但早期的研究結(jié)果顯示，單獨(dú)使用肽作為疫苗取得的療效是很微弱的，原因是肽單獨(dú)使用其免疫原性差，很難誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，因此常常選用一些增強(qiáng)其免疫原性的方法，如加入佐劑等來提高肽疫苗的免疫原性。由于肽疫苗的免疫原性弱，有人提出是否可由腫瘤抗原整個(gè)或部分蛋白質(zhì)作為疫苗。但是蛋白質(zhì)作為疫苗激發(fā)的免疫反應(yīng)往往以體液免疫為主，而且也常需要使用佐劑，如何增強(qiáng)免疫反應(yīng)強(qiáng)度或誘導(dǎo)細(xì)胞免疫的參與是蛋白質(zhì)疫苗要解決的重要問題。而樹突細(xì)胞（DC）廣泛分布于各種組織器官中，是體內(nèi)功能最強(qiáng)的專職抗原提呈細(xì)胞，將 DC 作為疫苗是一種很具有吸引力的腫瘤治療策略，DC 在體內(nèi)本身含量少，難以直接獲取，而在體外大量誘導(dǎo)培養(yǎng) DC 技術(shù)的成功，使 DC 疫苗用于抗腫瘤治療成為了可能。目前臨床上使用的方法主要是通過體外負(fù)載抗原（如全細(xì)胞裂解液、抗原蛋白、抗原肽段、有免疫原性的抗原基因片段或攜帶抗原基因的載體等）使 DC 致敏而制備 DC 疫苗的。

P53 疫苗為目前研究較多的肽疫苗，2007年ASCO年會(huì)上報(bào)道了 P53 疫苗的一項(xiàng) II 期臨床試驗(yàn)[2]，由于50% 卵巢癌患者存在P53 基因突變導(dǎo)致異常蛋白過表達(dá)，因此 P53蛋白及其肽段是卵巢癌治療的靶點(diǎn)之一。將 21 例入選的病人（III/IV 期及復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，P53 過表達(dá)）隨機(jī)分為2組，使用與HLA-A2.1高度親和的野生型 P53表位肽（264-272氨基酸）作為免疫原。一組采用肽融合ISA-51和GM-CSF 作為佐劑皮下注射（SQ組），另一組使用 DC 負(fù)載該抗原肽靜脈注射（IV組），3周后兩組均使用 IL-2600萬 U/m2皮下注射。結(jié)果在SQ組和IV組，分別有 69%和71%的患者產(chǎn)生特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)。每組約有 42% 患者出現(xiàn)不同程度的毒性反應(yīng)，但只有一人因毒性反應(yīng)退出試驗(yàn)。兩組平均總生存時(shí)間分別為70.4和72.9個(gè)月。而在2009年的一項(xiàng) II 期臨床試驗(yàn)中[3]，對 20 例復(fù)發(fā)病例使用合成 P53 長鏈肽疫苗（P53-SLP），53% 患者誘導(dǎo)出P53 特異性免疫應(yīng)答，10% 患者達(dá)到臨床緩解，因此認(rèn)為，該疫苗激發(fā)了患者的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)，用以上不同的接種方法及佐劑效果相當(dāng)。這些結(jié)果顯示該疫苗是一個(gè)有前途的藥物，值得進(jìn)一步研究，并且應(yīng)該用于高?；颊咭约坝糜谕七t及預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床試驗(yàn)的早期接種。

此外，HER2/neu、黏蛋白 MUC-1、STn（黏蛋白糖鏈的核心區(qū)域）等也是卵巢癌主動(dòng)免疫常用的肽、蛋白疫苗。

1.2 腫瘤細(xì)胞疫苗

疫苗在抗微生物免疫中取得的巨大成功使人們開始考慮是否可以通過將腫瘤細(xì)胞滅活后制備成腫瘤疫苗，目前在黑色素瘤和結(jié)腸癌中已開始應(yīng)用于臨床。而在卵巢癌中還處于臨床前研究階段，研究認(rèn)為將調(diào)亡腫瘤細(xì)胞融合 DC 細(xì)胞能在體外有效刺激 CD4 及CD8 細(xì)胞的增殖并且加強(qiáng)其殺傷作用[4]，總的說來，全細(xì)胞腫瘤疫苗的優(yōu)勢在于它們含有大量的腫瘤相關(guān)抗原，是一種有前景的抗腫瘤免疫治療的方法，但由于難以獲得大量的自身腫瘤細(xì)胞，而異體腫瘤細(xì)胞可能受到患者 HLA 配型限制等問題都將是需要克服的難題。

1.3 抗獨(dú)特型抗體疫苗 abagovomab（ACA125）

1974年，Jerne 提出的免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為任何抗體分子或淋巴細(xì)胞的抗原受體上都存在著獨(dú)特型，機(jī)體的另外一些淋巴細(xì)胞能識別這些獨(dú)特型并產(chǎn)生抗獨(dú)特型。獨(dú)特型與抗獨(dú)特型之間的相互作用構(gòu)成了免疫系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)并調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的平衡，在此網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，外來的抗原能被抗體或 T 細(xì)胞受體表達(dá)的獨(dú)特型以隨機(jī)的方式模擬。

1997年，Wagner等開發(fā)了模仿 CA125 單克隆的抗獨(dú)特型抗體 ACA125，這種抗獨(dú)特型抗體模仿了內(nèi)在的腫瘤相關(guān)抗原 CA125的影像，可誘導(dǎo)出抗原特異的細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)。該課題組于2004年對該藥進(jìn)行了 I/II 期臨床試驗(yàn)[5]，119 例晚期卵巢癌患者接受 ACA125 免疫接種，其中有 81 例患者（68.1%）產(chǎn)生了特異性抗－抗獨(dú)特型抗體 Ab3，有 50.4%的患者產(chǎn)生 CA125 特異性抗體Ab1，還有 26.9%的患者可以檢測到抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用的CA125 陽性的腫瘤細(xì)胞。全組總的中位生存時(shí)間為19.4個(gè)月，其中 Ab3 陰性和Ab3 陽性的患者中位生存時(shí)間分別為4.9和23.4個(gè)月，Ab3 陽性的患者顯示了更長的生存期（P＜0.0001），在實(shí)驗(yàn)過程中患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。從該臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，ACA125 免疫后患者產(chǎn)生 Ab3的反應(yīng)與其生存期有著明顯的相關(guān)性。

2006年國際卵巢腫瘤協(xié)作組的一項(xiàng) I/II 期臨床試驗(yàn)[6]，使用阿巴付單抗 abagovomab（ACA125）治療 36 例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者。將患者平均分為兩組，分別接受 9 次和6 次abagovomab 皮下注射，治療初期每隔兩周給予 2 mg，4 次后每月添加分別為2 或 5 mg的劑量，兩組均能誘導(dǎo)出Ab3 反應(yīng)，在前者能觀察到更高比例的IFNλ 表達(dá)的CA125 特異的CD8+ T 細(xì)胞，所有患者均未出現(xiàn)治療限制性的毒性反應(yīng)，長療程的治療方案能更好地誘導(dǎo)體液免疫和細(xì)胞免疫。以上研究均表明，抗獨(dú)特型抗體 ACA125是一種較為安全的藥物，具有良好的應(yīng)用前景，目前正在進(jìn)行三期臨床研究。

總的說來，目前卵巢癌的疫苗仍處于研究階段，其治療效果仍有待于進(jìn)一步提高。

2 被動(dòng)型免疫治療

也稱過繼性免疫治療，是指給腫瘤患者輸注具有抗腫瘤活性的抗體、細(xì)胞因子、免疫效應(yīng)細(xì)胞等。

2.1 單克隆抗體治療

近年來單克隆抗體在許多腫瘤治療中取得了突破性進(jìn)展，使得單克隆抗體成為腫瘤免疫治療中的熱點(diǎn)之一，并在臨床醫(yī)學(xué)，特別是癌癥、自身免疫類疾病治療方面顯示出越來越大的潛力。其全球銷售額從 2001年的39.6 億美元增長到 2007年的263.4 億美元，年增長率超過 40%；預(yù)計(jì)2013年總銷售額將達(dá)到 490.6 億美元，已經(jīng)成為近年來制藥業(yè)的快速增長點(diǎn)[7]。卵巢癌腫瘤細(xì)胞表面常高水平表達(dá)不同的抗原，如 CA125、VEGFR、EGFR、HER-2等，這些高表達(dá)的抗原均可作為單克隆抗體的靶點(diǎn)。目前已有多種單克隆抗體在卵巢癌的研究中取得良好效果并進(jìn)入臨床試驗(yàn)。oregovomab（ovarex Mab B43.13）是由 AltaRex/Unither Pharmaceuticals 開發(fā)的一種鼠源 CA125 單抗，與循環(huán)中的CA125結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，宿主免疫系統(tǒng)將此復(fù)合物作為外源性物質(zhì)而識別并引起抗原抗體反應(yīng)。早期眾多的研究顯示使用該抗體后患者產(chǎn)生 CA125 特異的細(xì)胞免疫和體液免疫，生存期延長，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降。Method等[8]在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，對 102 例III、IV 期卵巢癌患者用不同劑量該抗體進(jìn)行輔助治療，結(jié)果顯示，在治療組中，出現(xiàn)針對 ovarex的人抗鼠抗體（HAMA）的比無 HAMA 反應(yīng)者無復(fù)發(fā)生存時(shí)間明顯延長，分別為78和43周，而出現(xiàn)抗獨(dú)特型抗體（Ab2）的患者無復(fù)發(fā)時(shí)間明顯長于無 Ab2者，分別為58和33周。各組治療均未出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)。從試驗(yàn)結(jié)果看，針對該抗體的免疫反應(yīng)強(qiáng)度與臨床反應(yīng)密切相關(guān)。而在2006年的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中[9]，Berek等對比了使用 ovarex 與安慰劑用于晚期卵巢癌患者的差異，結(jié)果顯示，5年后存活的患者在ovarex組和安慰劑組分別占47%和37%，中位生存時(shí)間分別為57.5和48.6個(gè)月，通過 cox 多變量回歸分析認(rèn)為，使用 ovarex 以及CA125上升速度較慢意味著更長的復(fù)發(fā)周期。而在2009年的一項(xiàng)III 期臨床試驗(yàn)中[10]，250 例III～I(xiàn)V 期卵巢癌患者使用ovarex 作為一線化療方案后的免疫調(diào)節(jié)藥物，與120 例使用安慰劑的患者相比，并未顯示更長的復(fù)發(fā)周期。而該中心同期的另一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)則認(rèn)為[11]，同時(shí)使用 CP 方案聯(lián)合 ovarex，與單獨(dú)使用 CP 方案后加用 ovarex 相比，完全緩解率分別為83%和77%，產(chǎn)生 Ab2 分別為94%和68%，免疫應(yīng)答強(qiáng)度更甚于以往關(guān)于ovarex的報(bào)道，因此認(rèn)為CP 方案更增強(qiáng)了 ovarex的免疫應(yīng)答作用，而同時(shí)使用也優(yōu)于序貫使用。目前關(guān)于該抗體的一系列驗(yàn)證性 III期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。

此外，抗血管生成藥物貝伐單抗（bevacizumab），在II/III 期臨床試驗(yàn)中提示對于復(fù)發(fā)卵巢癌與常規(guī)化療藥物聯(lián)合使用能有效延長患者無進(jìn)展生存期，且患者對其有較好的耐受性[12-15]；而在乳腺癌的臨床試驗(yàn)中取得較好效果的Her-2/neu的人源化人鼠嵌合型單抗曲妥珠單抗（herceptin、pertuzumab），僅在6.7% Her2 過表達(dá)的卵巢癌患者中取得較佳的療效[16-17]；而一些具有兩個(gè)或多個(gè)抗原結(jié)合位點(diǎn)的雙功能和多功能抗體在卵巢癌的治療中也有一些報(bào)道，如catumaxomab（anti-EpCAM x anti-CD3），研究認(rèn)為，腹腔內(nèi)注射該抗體能夠抑制惡性腹水的聚集并有效地清除腫瘤細(xì)胞，認(rèn)為是治療卵巢癌患者惡性腹水的極有前途的方法[18]。

隨著單克隆抗體在臨床上應(yīng)用日益廣泛，而進(jìn)口抗體藥品昂貴：如赫賽汀單抗人均 4萬美元/年，而貝伐單抗人均5萬美元/年（結(jié)腸癌），甚至 10萬美元/年（乳腺癌和肺癌）。我國亦開始研制開發(fā)各種治療性單抗，如碘[131I]美妥昔單抗注射液已經(jīng)上市。這是全球第一個(gè)專門用于治療原發(fā)性肝癌的單抗導(dǎo)向同位素藥物。而在卵巢癌的抗體研究中，6B11mini等治療性抗體正處于臨床前研究階段。

2.2 CIK 及DC-CIK 治療

CIK 細(xì)胞，即細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，是由多種細(xì)胞因子，如干擾素 γ、重組白細(xì)胞介素 2、抗 CD3McAb等誘導(dǎo)而成的對多種腫瘤具有殺傷活性的細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞。同時(shí)表達(dá) CD3和CD56 兩種膜蛋白分子，兼有 T 淋巴細(xì)胞強(qiáng)大的抗瘤活性和自然殺傷細(xì)胞的非 MHC 限制性殺瘤特點(diǎn)，被認(rèn)為是腫瘤過繼免疫治療的新希望。由于CIK 細(xì)胞表面不表達(dá) Fc 受體，不能產(chǎn)生抗體依賴性的細(xì)胞毒作用，那么將 DC和CIK 細(xì)胞一起培養(yǎng)后，兩者所分泌的細(xì)胞因子及表面分子表達(dá)的改變促進(jìn)兩者增殖，提高細(xì)胞毒效應(yīng)，使機(jī)體的先天和后天免疫均被激活。而將 DC、CIK和某些抗原肽共同培養(yǎng)，可以增強(qiáng)對某些缺乏特異性抗原的腫瘤細(xì)胞的殺傷能力[19]，CIK 治療在肝癌、肺癌及血液系統(tǒng)惡性腫瘤中已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)[20-22]，而在卵巢癌的研究中還處于臨床前研究階段，北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科腫瘤中心使用 CIK 細(xì)胞與DC、CIK 細(xì)胞與負(fù)載了卵巢癌抗獨(dú)特型抗體 6B11的DC（6B11-OCIK）共同培養(yǎng)，在體外實(shí)驗(yàn)中，對多種腫瘤細(xì)胞均有特異性殺傷作用，而在體內(nèi)抑瘤實(shí)驗(yàn)中，在動(dòng)物體內(nèi)有較好的抑瘤效果，6B11-OCIK的作用強(qiáng)于CIK，且無明顯毒性作用[23]。

CIK 細(xì)胞在實(shí)驗(yàn)室中容易獲得，方法簡單，很少受到物理、化學(xué)因素的影響，其殺瘤抑瘤作用不僅在實(shí)驗(yàn)室中得以證實(shí)，而且已經(jīng)逐步應(yīng)用到臨床。盡管研究前景廣闊，但仍存在很多問題需要深入的探索和多方面的研究，例如，如何尋找獲得足夠數(shù)量 CIK的最佳途徑，以滿足臨床應(yīng)用要求；CIK 細(xì)胞應(yīng)用劑量及回輸途徑、聯(lián)合應(yīng)用的最佳組合；CIK 細(xì)胞回輸?shù)陌踩詥栴}等。

3 免疫抑制與腫瘤免疫治療

雖然近年來各種免疫治療藥物被開發(fā)并進(jìn)入臨床試驗(yàn)，但人們漸漸發(fā)現(xiàn)依靠針對腫瘤抗原以及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)靶點(diǎn)進(jìn)行治療的方法有其局限性。腫瘤是一類多因素多環(huán)節(jié)疾病，其發(fā)展與機(jī)體及局部免疫狀態(tài)密切相關(guān)。腫瘤微環(huán)境是腫瘤在發(fā)生發(fā)展過程中所處的環(huán)境，由腫瘤細(xì)胞本身、間質(zhì)細(xì)胞、微血管、組織液以及少量浸潤細(xì)胞如樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等共同組成，研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者全身和局部都存在著免疫逃逸機(jī)制，尤其在腫瘤局部，免疫抑制因子的分泌，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）的局部抑制，以及TIL 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)缺陷等都對腫瘤的進(jìn)展起到促進(jìn)作用。因此，越來越多的目光注意到腫瘤局部微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)。值得一提的是 1995年Sakaguchi等[24]首先報(bào)道了 CD4+ T 細(xì)胞中天然表達(dá) CD25 分子的亞群與自身免疫現(xiàn)象密切相關(guān)，之后發(fā)現(xiàn)的腫瘤免疫中，這群細(xì)胞發(fā)揮了十分重要的作用。目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞的研究已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，一群表型為CD4+ CD25+ FoxP3high 具有抑制效應(yīng)細(xì)胞增殖活化功能的調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞（Treg）已經(jīng)得到了廣泛的承認(rèn)，它們在腫瘤微環(huán)境中作用復(fù)雜，通過多種免疫細(xì)胞和免疫分子，在抗腫瘤免疫的諸多環(huán)節(jié)（如抗原提呈、識別等），誘導(dǎo)局部免疫耐受。目前，一種指向 CD25的免疫毒素RFT5-SMPT-dgA 已被用于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者并提示能夠一過性部分降低 CD4+ CD25+ FoxP3high 細(xì)胞水平[25]，研究者認(rèn)為，這種以 CD25 為靶點(diǎn)的免疫毒素對于Treg細(xì)胞作用有限，應(yīng)著手于清除 CD4+ FOXP3+ T 細(xì)胞。

由于腫瘤微環(huán)境中存在相當(dāng)復(fù)雜的情況，在腫瘤發(fā)展的不同階段，機(jī)體及腫瘤局部的免疫抑制狀態(tài)對于免疫治療的效果有著不利影響。因此，如何打破腫瘤局部免疫抑制狀態(tài)，成為一項(xiàng)重要的課題，對于腫瘤免疫治療的發(fā)展將極其重要。

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