微創(chuàng)顱內血腫引流術在原發(fā)腦室出血治療中的應用

席永強,郭少華,楊 松

原發(fā)性腦室出血后,因血液從兩側側腦室通過中央導水管進入Ⅲ、Ⅳ腦室,使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙,導致腦室內腦脊液壓力升高,患者出現惡心、嘔吐[1]。如果形成腦室鑄形,將形成完全性梗阻形腦積水,使患者意識障礙程度進行性加重,很快昏迷。如果不能及時有效清除腦室中的血塊,將影響腦脊液正常循環(huán),導致預后不良,甚至危及患者生命。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2003年1月—2006年1月11例原發(fā)性腦室出血患者采用傳統(tǒng)保守治療(保守組);2006年2月—2009年8月13例原發(fā)性腦室出血患者,采用微創(chuàng)顱內血腫引流術通過側腦室引流治療(引流組)。24例患者年齡 28歲～63歲,平均41.6歲,其中男16例,女8例。所選病例全部經頭顱CT確診。

1.2 方法 保守組采用脫水降顱壓、止血補液、對癥處理。引流組患者入院經頭顱CT確診后,立即定位,即左(右)眉弓中點上12 cm,中線旁開1.5 cm～2 cm為進針點,采用嚴格無菌操作,用顱鉆鉆透顱骨,鉆頭方向朝兩外耳孔假想連線,向外傾斜150°,拔出鉆頭后,將引流管用探針自鉆孔送入顱內5.0cm～6.0 cm即送入側腦室,當發(fā)現有暗黑色血樣物自引流管流出后,在將引流管送入0.5 cm,拔出探針,保留引流管,并用20 mL注射器接引流管顱外端,進行緩慢抽吸,到注射器不能抽出血樣物時,用2 mL生理鹽水加尿激酶3×104U自引流管內注入,保證尿激酶全部進入側腦室,夾閉引流管外端,并將其接引流袋,固定引流管,要求引流最高處距鉆孔14 cm～20 cm高度夾閉3 h后開放引流。根據引流情況調節(jié)引流管高度,每日引流量350 mL～450 mL[2]。其后,同上方法每日自引流管注入尿激酶3×104U 2次每次夾閉引流管3 h后做開放引流。1 d～2 d復查頭顱CT一次,待頭顱CT示腦室內無高密度影存在,引流管內腦脊液變?yōu)闊o色時,準備夾閉引流管,每次夾閉引流管4 h～6 h開放引流1 h,如無不適逐漸延長夾閉時間,至引流管,連續(xù)夾閉48 h～72 h后,患者仍無不適反應,表示引流成功。

1.3 觀察指標 對入院后1 d、3 d、7 d、10 d頭顱CT復查。

1.4 臨床癥狀及頭顱CT結果評定 明顯好轉:神志清晰,言語流利,空間定位、定向力正常,頭顱CT示腦室內無高密度影存在。好轉:神志清晰,言語流利,頭痛減輕頭顱CT示腦室內仍有少許高密度影。

2 結 果

引流組死亡2例,保守組死亡 10例。3 d時CT復查:引流組腦室內血液減少,保守組仍然是腦室鑄形;7 d時CT復查:引流組腦室內血液更減少,保守組此時已死亡5例,剩余6例仍然腦室鑄形;10 d時,引流組死亡2例,剩余11例頭顱CT示腦室內血液消失,保守組此時只余1例生命保存。

3 討 論

原發(fā)性腦室出血是腦室脈絡叢或室管膜血管破裂出血,流入腦室,并不涉及鄰近的腦組織。因此只要及時把腦室內血引流完,腦脊液循環(huán)通暢,幾乎不留任何后遺癥。這類出血分為:全腦室出血、側腦室出血第Ⅲ、Ⅳ腦室都充滿血液,CT示腦室鑄形;部分腦室出血,這種出血量少。以全腦室出血發(fā)病急驟,以突發(fā)劇烈頭痛起病,立即昏迷,無明顯偏癱體征,如不及時清除腦室內血液,血液自凝后,將導致腦脊液循環(huán)障礙,隨著腦室內壓力進一步增高,迅速出現下丘腦、腦干體征,如去腦強直、去皮質強直狀態(tài)、嘔吐咖啡色樣物、中樞性高熱,針尖樣瞳孔等體征。將導致患者迅速死亡[3]。

微創(chuàng)引流術所引流管直徑3.5 mm～4.0 mm,創(chuàng)傷小,引流管插入側腦室后,先用注射器抽吸暗紅色血樣物,抽吸原則是以稍用力抽吸不動即停止,可以將血塊直接抽出顱外。再用尿激酶從引流管內注入,幫助血凝塊盡快溶解。是局部、小劑量使用尿激酶一般不會引起再出血。經大量研究表明,腦出血血管破裂出血多在2 h停止,尿激酶是安全有效的溶血腫的生物制劑,使用后血腫越早清除治療效果越好[4]。夾閉引流管3 h后,再做開放引流,使殘存的血凝塊能盡快、充分溶化。引流管內液體顏色變化,可以判斷側腦室內有無殘存的血液。夾閉引流管3 h,根據患者意識變化可以判斷腦脊液循環(huán)是否恢復、通暢。將引流管上端14 cm～20 cm高度,保持側腦室內正常壓力。根據引流管內液面波動,判斷引流管是否通暢。引流管將腦脊液及血液混雜液排出顱外,避免了腦室梗阻導致腦室壓力增高、腦室擴大所引起的一系列并發(fā)癥。

本文通過對24例原發(fā)性腦室出血患者,13例采用引流術,11例采用傳統(tǒng)內科保守治療對比觀察,引流組死亡2例,保守組死亡10例。3 d時 CT復查:引流組腦室內血液減少,保守組仍然是腦室鑄形;7 d時CT復查:引流組腦室內血液更減少,保守組此時已死亡5例,剩余6例仍然腦室鑄形;10 d時,引流組死亡2例,剩余11例頭顱CT示腦室內血液消失,保守組此時只余1例生命保存。說明引流術對原發(fā)性腦室出血的治療是一種積極、有效的方法。

引流術時間的選擇:宜在其發(fā)病后6 h～12 h內,或者發(fā)病后24 h～72 h內進行,因為引流目的,早期盡快清除血塊,降低腦室內壓力,減少并發(fā)癥,打斷危及生命的惡性循環(huán)。

[1] 武紅斌,張立新,秦潤祥,等.微創(chuàng)穿刺腦室引流并腰椎穿刺腦脊液置換治療重癥腦室出血的臨床研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2008,6(6):751-752.

[2] 王安生.腦室內注入尿激酶治療嚴重的腦室內出血[J].國外醫(yī)學:神經學神經外科分冊,1991,3:167.

[3] 權成峰,靳建華,焦健.單雙側腦室引流治療重度腦室出血的對比研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2007,5(4):354-355.

[4] 王筱穎.36例腦室出血早期微創(chuàng)引流的療效觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2006,4(12):1120.