68例原發(fā)性小腸腫瘤診治分析

項 成， 周 寧， 時立平

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)生率低，起病隱匿，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及有效的輔助檢查手段，早期診斷較為困難，本文回顧總結(jié)我院近5年收治的68例原發(fā)性小腸腫瘤患者的臨床資料，分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例原發(fā)性小腸腫瘤患者，男43例，女25例，男女之比為1.72∶1;年齡1～88歲，中位年齡60歲，40歲以上59例，占86.8%。發(fā)病至就診時間1天至10年，所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實。良性腫瘤16例(23.5%)，其中十二指腸腺瘤4例，脂肪瘤1例;空腸腺瘤3例，間質(zhì)瘤2例，脂肪瘤1例;回腸間質(zhì)瘤2例，腺瘤2例，脂肪瘤1例。惡性腫瘤52例(76.5%)，其中十二指腸腺癌19例;空腸腺癌10例，間質(zhì)肉瘤5例，惡性淋巴瘤2例，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤1例;回腸腺癌7例，間質(zhì)肉瘤4例，惡性淋巴瘤4例。

1.2 臨床癥狀 本組病例中，表現(xiàn)有中下腹部不適，腹部脹痛或隱痛36例(52.9%)，其中多為隱痛不適，有5例為不全性腸梗阻，表現(xiàn)為腹部劇烈絞痛;消化道出血31例(45.6%)，其中6例表現(xiàn)為急性消化道大出血;腹部腫塊19例(27.9%);黃疸9例(13.2%);腸套疊2例;急性腹膜炎3例。

1.3 診斷 本組術(shù)前確診為小腸腫瘤的僅30例，確診率為44.1%(30/68)。其中十二指腸腫瘤24例，術(shù)前診斷14例，確診率為58.3%;空回腸腫瘤44例，術(shù)前診斷16例，診斷率為36.4%。術(shù)前誤診38例，誤診率為55.9%，分別誤診為:急性腹膜炎3例，腸梗阻原因待查5例，結(jié)腸癌4例，急性闌尾炎1例，盆腔腫塊1例，消化道大出血原因待查6例，腸套疊2例，嚴(yán)重貧血2例，腹痛原因待查4例，膽囊炎膽囊結(jié)石2例，肝臟占位1例，膽管癌3例，黃疸原因待查1例，胰頭占位2例，空腸腫瘤誤診為十二指腸腫瘤1例。術(shù)前診斷方法主要為:胃十二指腸鏡檢查確診十二指腸腫瘤8例;全消化道造影51例，發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤11例;多層螺旋CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)7例;選擇性動脈血管造影發(fā)現(xiàn)3例;核素掃描發(fā)現(xiàn)1例。

1.4 手術(shù)治療 本組68例均經(jīng)手術(shù)治療?？栈啬c良性腫瘤均行一期小腸切除吻合術(shù)，十二指腸良性腫瘤行局部腫瘤切除。惡性腫瘤中十二指腸腺癌19例，行胰十二指腸切除術(shù)17例，腫瘤無法切除行姑息性胃空腸吻合術(shù)2例;空回腸惡性腫瘤行小腸切除吻合術(shù)26例，另7例空回腸腺癌因腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，行姑息性小腸短路手術(shù)。惡性淋巴瘤術(shù)后均轉(zhuǎn)血液科化療。本組無圍手術(shù)期死亡病例。

2 討論

2.1 小腸腫瘤的特點 小腸占胃腸道全長的75%，其黏膜表面積約占胃腸道表面積的90%以上，但小腸腫瘤的發(fā)生率僅占胃腸道腫瘤的5%左右，小腸惡性腫瘤則更為少見，約占胃腸道惡性腫瘤的1%［1］。原發(fā)性小腸腫瘤分上皮源性和非上皮源性兩類，病理分類復(fù)雜。腫瘤良、惡性發(fā)病率各家報道不一，本組為1∶3.25。良性腫瘤較常見的有腺瘤、間質(zhì)瘤，其他如脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤等。惡性腫瘤則以惡性淋巴瘤、腺癌、間質(zhì)肉瘤、類癌等比較多見。本組資料中，良性腫瘤以小腸腺瘤較常見，占全部良性腫瘤的56.3%(9/16)，其次為間質(zhì)瘤25.0%(4/16)，脂肪瘤 18.7%(3/16);惡性腫瘤中，小腸腺癌占全部惡性腫瘤的69.2%(39/52)，間質(zhì)肉瘤 17.3%(9/52)，惡性淋巴瘤 11.5%(6/52)，另有惡性嗜鉻細(xì)胞瘤1例。本組資料顯示小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀是腹痛，可能因腸管蠕動功能紊亂引起。腹痛可為隱痛、脹痛乃至劇烈絞痛，當(dāng)并發(fā)腸梗阻時，疼痛尤為劇烈。腸道出血常為間斷發(fā)生的柏油樣便或血便，甚至大量便血。有患者因長期反復(fù)小量出血未被察覺，而表現(xiàn)為慢性貧血。腫瘤較大時可觸及腹部腫塊，一般活動度較大，位置多不固定。并可引起腸梗阻、腸套疊，而腸穿孔則多發(fā)生于小腸惡性腫瘤。

2.2 小腸腫瘤誤診原因分析 原發(fā)性小腸腫瘤臨床少見，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和體征，目前常規(guī)的腸道檢查方法均存在一定的局限性，因此術(shù)前誤診率很高。本組病例術(shù)前不能明確診斷38例，占55.9%，誤診的主要原因有:(1)臨床癥狀體征無特異性，常規(guī)體檢不易發(fā)現(xiàn)，易與其他消化道疾病相混淆。如本組有5例表現(xiàn)為腸梗阻，6例表現(xiàn)為消化道大出血，2例表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血而就診。(2)小腸輔助檢查手段較少，檢查陽性率低，準(zhǔn)確性差。(3)小腸腫瘤發(fā)病率低，常易誤診為結(jié)腸腫瘤等其他疾病。如本組有4例誤診為結(jié)腸癌，1例誤診為急性闌尾炎，十二指腸腫瘤有3例誤診為膽管癌，2例誤診為膽囊結(jié)石，2例誤診為胰頭占位。(4)就診時已發(fā)生腸穿孔、消化道大出血、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，無法再行進(jìn)一步詳細(xì)檢查以明確診斷。如本組有急性消化道穿孔誤診為急性腹膜炎3例。

2.3 小腸腫瘤的術(shù)前診斷 因小腸腫瘤發(fā)病率低，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師較易忽視。根據(jù)本組病例臨床表現(xiàn)的分析，臨床醫(yī)師對以下癥狀及體征應(yīng)警惕小腸腫瘤的存在:(1)腹部觸及包塊，或CT、BUS發(fā)現(xiàn)腹腔實質(zhì)性包塊，包塊活動度大。(2)消化道出血，內(nèi)鏡檢查排除胃及結(jié)直腸出血者。(3)腸梗阻原因不明確，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重者。(4)成人腸套疊。(5)不明原因的臍周下腹部疼痛。

近年來由于輔助檢查手段的進(jìn)展，使原發(fā)性小腸腫瘤的術(shù)前診斷率有所提高。常用的輔助檢查手段為:(1)腹部平片及口服鋇劑全消化道造影。因痛苦小，價格合理，應(yīng)為首選的檢查方法。但由于小腸較長，走行彎曲，腸管常相互重疊，常規(guī)口服鋇劑造影檢查不能在短時間、同時、全面顯現(xiàn)整個小腸的形態(tài)，故陽性率不高，本組小腸腫瘤共行全消化道造影51例，發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤11例(21.6%)。國外研究認(rèn)為通過氣鋇雙重對比造影，翻身改變體位，反復(fù)細(xì)致地觀察，可提高診斷陽性率［2］。(2)內(nèi)鏡檢查?？芍苯佑^察病灶取得活檢，得到組織學(xué)診斷，但一般內(nèi)鏡檢查范圍有限，胃十二指腸鏡只能到達(dá)十二指腸與空腸交界處，主要針對十二指腸腫瘤的診斷，本組有8例經(jīng)胃十二指腸鏡檢查確診，均為十二指腸腫瘤;結(jié)腸鏡只能到達(dá)回腸末端，僅能排除結(jié)腸疾病;電子小腸鏡可對整個小腸進(jìn)行完全、徹底、無盲區(qū)的檢查，并能檢查出大多數(shù)的小腸疾病［3］，理論上應(yīng)為小腸腫瘤的最佳檢查方法，但因操作困難，患者較痛苦，目前較難推廣。膠囊內(nèi)鏡能夠無創(chuàng)觀察小腸全段，但定位、定向不夠準(zhǔn)確，檢查價格昂貴，尚未推廣應(yīng)用。(3)血管造影:可用于疑似小腸腫瘤引起的不明原因的消化道出血的診斷，包括腸系膜上、下動脈造影，對活動性出血量大于0.5 mL/s的患者，血管造影檢出率可達(dá)75% ～83%［4］，在非活動性出血期可顯示異常的腫瘤血管或腫瘤輪廓。本組3例消化道大出血患者經(jīng)血管造影確定為小腸出血。(4)多層螺旋CT，MRI及BUS檢查。多層螺旋CT可以顯示小腸腫瘤的形態(tài)、大小、腸系膜和后腹膜淋巴結(jié)是否腫大，有利于判斷腫瘤的良惡性及術(shù)前分期，本組術(shù)前7例行CT檢查出腹腔小腸腫瘤。在CT檢查前應(yīng)口服陽性對比劑使腸腔充盈，可疑病變部位采用薄層掃描技術(shù)可提高分辯率。MRI水成像技術(shù)對于小腸腫瘤引起的腸梗阻，可以顯示增厚的腸壁和梗阻性腫塊。BUS檢查因腸腔內(nèi)氣體的存在而受限，僅能顯示較大的腹腔內(nèi)腫塊。(5)腹腔鏡檢查及剖腹探查。從總體來看，目前對原發(fā)性小腸腫瘤早期診斷仍較困難，因此對于不明原因的消化道出血，腹痛，小腸梗阻及定位不明的腹部腫塊等，高度懷疑小腸腫瘤而通過各種輔助檢查仍診斷不明者，應(yīng)及時行腹腔鏡檢查或剖腹探查，以便及早發(fā)現(xiàn)，避免延誤診治。

2.4 治療 原發(fā)性小腸腫瘤的治療原則為，不論良、惡性，均以手術(shù)切除為主要治療方法［5-6］，對于良性腫瘤可行腫瘤局部切除或小腸節(jié)段性切除，預(yù)后良好。對于小腸惡性腫瘤，應(yīng)行根治性切除，切除腫瘤上下腸管20 cm，并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。小腸惡性腫瘤浸潤其他臟器能夠切除者，應(yīng)行聯(lián)合臟器切除，如已無法切除，可行短路手術(shù)或膽腸吻合手術(shù)，以解除腸梗阻及膽道梗阻。

總之，原發(fā)性小腸腫瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和體征，目前常規(guī)開展的一般內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查的診斷價值有限，因此對于不明原因的消化道出血，小腸梗阻及腹部腫塊等，應(yīng)積極行腹腔鏡檢查或剖腹探查。隨著電子小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等新技術(shù)的不斷改進(jìn)及推廣應(yīng)用，有望將小腸腫瘤的診斷提升到一個新的高度，為消化科和外科醫(yī)師提供更有效的診斷手段。

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