藥學監(jiān)護實例的探討

周 璐

浙江省寧波市江北區(qū)洪塘社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥劑科 寧波 315033

在《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第三章第十條規(guī)定:“藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理模式”,指的就是藥學服務(或稱藥學監(jiān)護,pharmaceutica care,PC)。藥學監(jiān)護工作模式特點要求醫(yī)院藥學工作由以調(diào)劑為主,向以臨床為主的轉(zhuǎn)移;由以藥品為中心,向以患者為中心轉(zhuǎn)移;從保證藥品供應,向以藥學技術(shù)服務轉(zhuǎn)移。PC的核心是對患者用藥負責。藥學監(jiān)護的內(nèi)容包括[1]:(1)選藥:①根據(jù)適應癥選取藥;②在同類藥物中優(yōu)選一線藥;③為患者錢袋子著想;④告之患者,尊重其知情權(quán);⑤患者用藥醫(yī)生決定權(quán)。(2)用藥監(jiān)護:①嚴格執(zhí)行醫(yī)囑;②與護士合作給藥中的監(jiān)護給藥方法、過程,并作記錄;患者依從性;③血藥濃度監(jiān)側(cè),并解釋其結(jié)果,根據(jù)結(jié)果修改治療方案;④靜脈輸液配置中心;⑤觀察病情,收集反應;⑥建立藥歷,評估治療結(jié)果。

現(xiàn)在就臨床一些常見的病例對藥學監(jiān)護進行探討。

1 糖尿病患者的藥學監(jiān)護

糖尿病治療藥品種類繁多,有 6類口服降糖藥及胰島素系列產(chǎn)品共 30多個品種。由于多數(shù)藥品明確標示有輕重不一的藥物不良反應,易受進食、用量、情緒等因素的影,因此糖尿患者亟需藥師的幫助[2]。藥師根據(jù)患者的咨詢項次排序,對應采取如下用藥監(jiān)護舉措:對口服降糖作用機制及正確用法的咨詢,指明最佳給藥時間,合理的劑型選擇和劑量分配,設計合理、經(jīng)濟的給藥方案;針對藥物不良反應及相關(guān)知識的咨詢,分析產(chǎn)生的原因,指出減少或緩解藥物不良反應的給藥方案,更換品種或劑型后,注意觀察用藥適應期的不良反應變化;針對患者血糖變化及用藥劑量控制把握不準的疑慮,建議患者復診,結(jié)合臨床生化指標,調(diào)整至能夠平穩(wěn)控制血糖的最佳維持量;針對患者對胰島素制劑相關(guān)知識的了解需求,給予簡明回答,并強調(diào)準時給藥,準量給藥;對每一種特定藥品的咨詢回復通俗、正確,對每一例監(jiān)測病例都強調(diào)用藥依從性。

2 慢性阻塞性肺疾病患者的藥學監(jiān)護

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,以不完全氣流受限為特征,病情進展為呼吸衰竭,患者喪失勞動能力和影響生活質(zhì)量。張福海[3]等對慢性阻塞性肺疾病的藥學監(jiān)護包括:提高患者的用藥依從性,包括用藥劑量和用藥次數(shù),每天定時給藥,保證血藥濃度。因哮喘往往在凌晨加重,應告知患者服藥時間最好選在晚上 8～9時;保證患者正確使用吸入裝置,吸入裝置包括定量氣霧劑和干粉吸入劑,對用吸入治療的患者要保證藥物吸入方法正確;確?；颊哒_服用藥物,減少藥不良反應,如膽堿能受體阻滯劑對抗 M樣作用,可導致口干、視力調(diào)節(jié)障礙和心動過速等,應事先對患者進行用藥教育。堿類藥物如氨茶堿堿性較強,局部刺激作用強,口服可致惡心、嘔吐,所以宜飯后服藥;對應用激素患者的監(jiān)護記錄和監(jiān)管。如果糖皮質(zhì)激素類吸入劑與其他吸入劑合用,應延后使用,即在用其他藥品數(shù)分鐘后再應用本藥,且用藥后要漱口,不要將漱口水吞下。用藥期間注意口腔衛(wèi)生,若 2次吸入,應告知患者 2次吸入時間應間隔 1min以上。

3 妊娠期藥學監(jiān)護

妊娠期由于特殊的生理變化,孕婦常常出現(xiàn)各種消化系統(tǒng)癥狀或合并某些消化系統(tǒng)疾病。如不同程度的惡心、嘔吐、燒心感、上腹不適、便秘等,嚴重者會對妊娠產(chǎn)生影響。臨床在對孕婦應用藥物治療時,應有明確的指征,妊娠早期盡量避免不必要的藥物治療。對藥物的選擇可參照美國食物和藥品管理局(FDA)頒布的藥物對妊娠危險性的 5類分級標準(A、B、C、D、X)危險性依次遞減,選用對胎兒影響最小的藥物。抗酸藥及治療消化性潰瘍病藥的 FDA等級劃分:FDA劃分為 B類的硫糖鋁、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁;FDA劃分為 C類的奧美拉唑。吐藥及胃腸推動藥:FDA劃分為A類的吡哆醇(Pyridoxine,VitB6),劃分為 B類的甲氧氯普胺(胃復安、滅吐靈)。瀉藥和止瀉藥:FDA劃分為 B類的有:乳果糖(Lactulose)、洛哌丁胺(易蒙停)、復方樟腦酊、水楊酸鉍、苯乙哌啶。思密達(雙八面體蒙脫石)暫未有 FDA分類報告,按推薦劑量應用,對孕婦和胎兒是安全的。

4 哮喘患者的藥學監(jiān)護

哮喘的治療藥物分為控制類藥物和緩解類藥物?？刂祁愃幬镆钥寡诪橹?使哮喘的慢性氣道炎癥得到控制,預防哮喘發(fā)作,包括吸入型腎上腺皮質(zhì)激素(ICS)(二丙酸倍氯米松、酸氟替卡松和布地奈德)、長效腎上腺素能受體激動劑(沙美特羅、福莫特羅)、白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、異丁司特)、緩釋茶堿及全身使用的激素等;另一類是緩解類藥物,主要用于緩解癥狀,對哮喘的氣道炎癥沒有治療作用,包括短效 β2受體激動藥(沙丁胺醇、特布他林等)、抗膽堿藥(異丙托溴胺)、堿類藥及全身激素等。據(jù)調(diào)查 90%以上的哮喘患者使用以上兩類藥物[4],其中一半以上患者及家屬不能完全正確區(qū)分兩類藥物。很多患者及其家屬不了解哮喘藥物的分類及使用方法,錯誤地在哮喘發(fā)作時使用 ICS,且常因當時感覺不到療效而誤認為 ICS無效,而 ICS的作用是抗炎、預防發(fā)作,而非緩解癥狀;有些患者忽略預防用藥,未能規(guī)律使用控制類藥物,而等到哮喘發(fā)作時頻繁使用緩解類藥物,病情緩解后又不采取預防性治療措施,導致反復發(fā)作并不斷加重。因而對哮喘患者的藥學監(jiān)護點包括:合理的治療方案;加強對患者及家屬的用藥指導;正確使用吸入藥物裝置;了解 ICS的不良反應,消除哮喘患者對長期使用激素的恐懼心理。通過藥師與患者的交流,調(diào)動其能動性,提高用藥的依從性,從而獲得更好的療效。

5 老年人的藥學監(jiān)護

老年人的生理特點主要是機體老化、功能障礙。隨著年齡增長,人體各系統(tǒng)組織器官逐漸老化衰退致機體活動減退、生物效能減低、環(huán)境適應能力減弱和器官應激能力衰減,致使某些藥物代謝減慢,半衰期延長,藥物濃度升高,藥物的作用和不良反應增加。通常老年人一般患有多種疾病,應用的藥物品種較多,藥物不良反應(ADRs)的幾率和藥物相互作用發(fā)生的風險隨著藥品使用的數(shù)目增加而增加[5]。對老年人的藥學監(jiān)護包括:①確定診斷,明確用藥指征;②根據(jù)老年患者肝、腎功能來決定及調(diào)整劑量,嚴格遵守劑量個體化原則;③根據(jù)時間生物學和時間藥理學的原理,選擇最合適的給藥方法及最佳的給藥時間進行治療,以提高療效和減少毒副作用。如降血壓藥選在早晨服,因為血壓上升前半小時是最佳治療時間,而洋地黃、胰島素凌晨 4時的敏感度比其他時間大幾倍甚至幾十倍。皮質(zhì)激素目前多主張采取隔日 1次給藥法,即把 2天的總量于隔日上午 6～8時 1次給藥。這是根據(jù)皮質(zhì)激素晝夜分泌的節(jié)律性,每日晨分泌達高峰,這時給予較大量皮質(zhì)激素,下丘腦—垂體—腎上腺系統(tǒng)對外源性激素的負反饋最不敏感,因而對腎上腺皮質(zhì)功能抑制較小,療效較好;有些藥物如驅(qū)蟲藥、鹽類瀉藥等要求在空腹或半空腹時服用,某些降糖藥、健胃藥、收斂藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、利膽藥等要求在飯前服;④掌握停藥指證。對驟然停藥后常出現(xiàn)停藥綜合征或停藥危象的藥物應該選擇不同的停藥方法;⑤密切觀察藥物的不良反應;⑥合理膳食提高療效。通過提供個體化的給藥方案,更好地指導老年患者用藥,以收到最好的治療效果。

6 兒童的藥學監(jiān)護

6.1 小兒解熱藥的藥學監(jiān)護 WHO建議當小兒肛溫高于 38.5℃時,應采用安全的解熱藥治療。體溫低于 38.5℃時,一般不用退熱藥,因為一定程度的發(fā)熱,可提高機體的防御能力[6],應選用小兒專用劑型,便于掌握劑量,也有利于吸收,按每天或每次每公斤體重計算給藥劑量;解熱藥盡量飯后給藥,減少或避免藥物對胃腸道的刺激,在退熱的同時應多飲開水和及時補充電解質(zhì);解熱藥療程不宜超過 1周。每次用藥后 1小時后再復測體溫。

6.2 兒童口服鈣劑的藥學監(jiān)護 目前市場上銷售各類補鈣劑,從藥物理化性質(zhì)選擇:碳酸鈣制劑以其含鈣元素量高、生物利用度尚可、價廉,作為兒童補鈣首選。葡萄糖酸鈣溶解性較好,但含鈣元素較低,適合補鈣量較小者?；钚遭}雖離子化程度高、溶解度大,但其生物利用度不高,且多源于天然骨粉、貝殼研碎而成的制劑,由于海水等污染而含高水平的鉛和鋁.具有一定毒副作用,只可短期使用。兒童口服鈣劑應注意:①對維生素 D缺乏而導致的缺鈣,應在補鈣的同時,適當選用維生素 D或選用含有維生素 D的鈣劑;②鈣制劑服用時間以飯后 1～1.5小時最好,可減少食物對鈣元素吸收的影響。若是選用含鈣量高的制劑,每天 1次,以臨睡前服用為最佳,此時服用可以使鈣劑得到充分的吸收和利用;③補鈣不宜同時食用楊桃、葡萄、橘子等,因這些食物含有較多的堿性磷酸鹽、草酸鹽,可與鈣結(jié)合成為不溶性的化合物,而妨礙鈣的吸收。

[1] 劉錫鈞.推進合理用藥的 5條措施[J].海峽藥學,2008,20(1):103.

[2] 殷秀貞,姜思通.百例糖尿患者的用藥咨詢及藥學監(jiān)護[J].中國藥學雜志,2008,43(14):1110.

[3] 張福海,張策,田燕.慢性阻塞性肺疾病的藥學監(jiān)護[J].實用藥物與臨床,2008,11(6):369.

[4] 李春媛.哮喘患者的藥學監(jiān)護[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008,8(5):398.

[5] 肖玉琴.老年人的生理特點及合理用藥[J].海峽藥學,2008,20(6):135.

[6] 謝群莉,尤婷.小兒解熱藥的合理應用[J].海峽藥學,2008,20(6):133.