醫(yī)源性脾損傷的防治對(duì)策

汪波 吳旦平 張紅丹

(江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院普外科,江蘇 常熟 215500)

在腹部外科手術(shù)中,各種原因?qū)е碌尼t(yī)源性脾損傷并不罕見,導(dǎo)致脾臟切除的病例也逐漸增多[1-2]。1984年7月—2009年7月我院外科手術(shù)中共發(fā)生醫(yī)源性脾損傷21例,現(xiàn)就醫(yī)源性脾損傷的原因、類型及處理方法、預(yù)防措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1984年7月—2009年7月我院外科手術(shù)中共發(fā)生醫(yī)源性脾損傷21例患者,其中男性14例,女性7例,年齡25～76歲。發(fā)生于胃手術(shù)9例(42.8%),結(jié)腸手術(shù)6例(28.6%),肝臟手術(shù)3例(14.3%),胰腺手術(shù)1例,急性彌漫性腹膜炎剖腹探查手術(shù)1例,黏連性腸梗阻手術(shù)1例。21例中脾臟包膜撕裂傷12例,脾實(shí)質(zhì)裂傷7例,脾門裂傷2例。按照2000年天津“脾臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”[3],Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)4例,Ⅲ級(jí)3例。

1.2 處理方法 (1)脾切除術(shù),主要為脾實(shí)質(zhì)深裂傷和(或)脾蒂裂傷,或多發(fā)裂傷。(2)脾修補(bǔ)術(shù),主要為脾實(shí)質(zhì)局限性裂傷。對(duì)于修補(bǔ)效果不滿意者,可以行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。(3)局部電凝+創(chuàng)面噴涂醫(yī)用止血膠水+止血紗布覆蓋創(chuàng)面法,主要為脾包膜撕裂傷。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)脾損傷主要表現(xiàn)為左上腹?jié)B血不止或探查脾臟發(fā)現(xiàn)脾有裂傷。21例患者中,17例手術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn),4例于手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)左上腹積血,再次探查得以確診。所有病例出血量為400～1600 mL,平均(700±50)mL,發(fā)生休克1例。其中行脾切除術(shù)12例(57.1%),脾修補(bǔ)術(shù)4例(19.1%),其中1例脾門部包膜裂傷位置較深,縫合裂傷包膜及附近的大網(wǎng)膜+明膠海綿壓迫止血欠佳,進(jìn)一步行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后成功止血。5例(23.8%)采用局部電凝+創(chuàng)面噴涂醫(yī)用止血膠水+止血紗布覆蓋創(chuàng)面法成功止血。

1例脾切除術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)膈下膿腫,經(jīng)B超穿刺引流后痊愈,其余20例患者術(shù)后均順利康復(fù),無并發(fā)癥。

3 討 論

脾臟是人體內(nèi)最大的淋巴器官,是一個(gè)高度血管化器官,質(zhì)軟而脆,其表面由一層纖維結(jié)締組織被膜包裹,脾損傷時(shí)可以用以縫合修補(bǔ)脾臟[2]。脾臟位于左季肋部的深處,與肋弓、膈肌、胃、結(jié)腸、腎臟、胰腺等毗鄰,這些毗鄰臟器的手術(shù)皆可引起醫(yī)源性脾損傷,脾臟周圍黏連較重或腫瘤侵犯者更易發(fā)生[1,4-5]。

3.1 常見脾損傷原因[4-6]醫(yī)源性脾損傷主要有以下原因：(1)術(shù)者對(duì)相關(guān)局部解剖知識(shí)欠缺,對(duì)脾臟的毗鄰關(guān)系和脾周韌帶的解剖不熟悉,術(shù)中過分牽拉脾門與胃之間的脾網(wǎng)膜束帶,特別是在脾周有黏連或腫瘤侵犯時(shí),易導(dǎo)致脾門和脾下極的撕裂。本組發(fā)生醫(yī)源性脾損傷的病例絕大部分是毗鄰臟器手術(shù)時(shí)所致,其中胃手術(shù)8例,結(jié)腸手術(shù)6例,肝臟手術(shù)4例,胰腺手術(shù)1例,多是由于脾臟周圍粘連或腫瘤侵犯導(dǎo)致局部解剖不清,術(shù)中未能按正常解剖層次仔細(xì)進(jìn)行分離,而是盲目牽拉和操作造成脾臟損傷;(2)切口位置選擇不當(dāng)或切口過小,或術(shù)中麻醉不滿意,術(shù)野顯露差,導(dǎo)致手術(shù)操作困難,容易因過分牽拉造成脾撕裂傷。如本組1例急性彌漫性腹膜炎患者,取右上腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)行剖腹探查手術(shù),因術(shù)前診斷失誤,術(shù)中胃底顯露差,過度牽拉造成脾損傷;(3)術(shù)中操作粗暴,在顯露術(shù)野時(shí)腹部拉鉤用力過猛,或探查托起脾臟時(shí)動(dòng)作過大,易造成脾臟直接損傷或撕裂傷,特別是在處理脾臟鄰近臟器或處理脾周圍韌帶和附連物時(shí),生硬操作易造成脾撕裂傷;(4)術(shù)中出血時(shí),因盲目鉗夾止血,有時(shí)也可造成脾被膜撕裂及脾實(shí)質(zhì)損傷。

3.2 脾損傷的處理 脾臟具有多種重要的功能,脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)是要求在“保命第一,保脾第二”的原則下,盡可能保留脾臟或脾組織[5]。在處理醫(yī)源性脾損傷時(shí),我們認(rèn)為應(yīng)遵循以下原則：(1)在確保生命安全及條件合適的情況下,最大限度保留脾臟或脾組織,以期保留脾臟功能。尤其是年輕患者,應(yīng)優(yōu)先選擇保留脾臟的手術(shù)治療[5-6],以免產(chǎn)生術(shù)后嚴(yán)重感染。(2)根據(jù)脾損傷程度不同,分別選擇合適的手術(shù)方式。決定手術(shù)方式前應(yīng)清除脾臟周圍血凝塊,準(zhǔn)確判斷脾損傷的程度。對(duì)Ⅲ級(jí)以上脾損傷,應(yīng)立即行脾切除手術(shù),如果條件允許,可行脾組織移植。對(duì)Ⅱ級(jí)脾損傷,可采用脾修補(bǔ)術(shù)或脾動(dòng)脈結(jié)扎加脾修補(bǔ)術(shù)。對(duì)I級(jí)脾損傷,可采用縫合修補(bǔ)術(shù)或局部凝固黏合止血術(shù)。隨著對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的更新和不斷深入,采用保留脾臟的方式手術(shù)治療脾損傷已愈來愈被大多數(shù)外科醫(yī)師所認(rèn)識(shí)和接受。我院自1994年開始至今發(fā)生醫(yī)源性脾損傷9例,有3例切除脾臟,切除率只有 33.3%。(3)手術(shù)方式的選擇一定要根據(jù)患者具體的病情作出決定。對(duì)患有肝硬化、門脈高壓和充血性脾腫大的脾損傷者,即使是Ⅰ級(jí)脾損傷有時(shí)也應(yīng)該考慮脾切除,因?yàn)閷?duì)此類患者行脾切除有一舉兩得的好處[8]。對(duì)伴有脾周圍炎的脾損傷者,可以放寬切脾標(biāo)準(zhǔn),這樣可以同時(shí)徹底治愈脾感染性疾病。

3.2 脾損傷的預(yù)防 醫(yī)源性脾損傷絕大多數(shù)是手術(shù)中操作過程中發(fā)生的,通過對(duì)本組資料的分析,我們認(rèn)為以下措施有助于預(yù)防醫(yī)源性脾損傷：(1)手術(shù)醫(yī)師必須有良好的解剖學(xué)知識(shí)和嫻熟的手術(shù)操作技巧,在進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí),特別是脾臟毗鄰臟器的手術(shù),要警惕有脾損傷的可能。(2)手術(shù)要有良好的麻醉,切口選擇要恰當(dāng),顯露不佳時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)切口,拉鉤要用力均勻,特別是在左上腹使用深拉鉤時(shí)。(3)腹部手術(shù)時(shí),探查脾臟要?jiǎng)幼鬏p柔、仔細(xì),術(shù)中注意保護(hù)脾周圍韌帶。胃部手術(shù)要重點(diǎn)保護(hù)好脾胃韌帶,開腹后可先用1～2塊大紗布將脾臟墊起以減小此韌帶的張力,可有效預(yù)防脾損傷;結(jié)直腸及腎臟手術(shù)游離脾結(jié)腸韌帶時(shí),切不可過度牽拉,以免造成脾撕裂傷。(4)要有良好的心理素質(zhì),術(shù)中出血小心止血,不必慌亂,切忌盲目鉗夾。

綜上所述,通過提高術(shù)者素質(zhì)和水平、改進(jìn)手術(shù)操作技巧和方法,醫(yī)源性脾損傷大多數(shù)是可以預(yù)防的;一旦發(fā)生脾損傷,應(yīng)根據(jù)脾損傷的類型和程度采取及時(shí)正確的手術(shù)方式,以達(dá)到最佳治療效果。

1 Coon WW.Iatrogenic splenic injury[J].Am J Surg,1990,159(6)：585-588.

2 秦新裕,姚禮慶.外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2005：118-327.

3 喬海泉,姜洪池,代文杰.脾損傷新分級(jí)意義[J].腹部外科,2001,14(4)：197-198.

4 Cassar K,Munro A.Iatrogenic splenic injury[J].J R Coll Surg Edinb,2002,47(6)：731-741.

5 張軼斌.醫(yī)源性脾損傷的防治[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2001,8(4)：385.

6 Holubar SD,Wang JK,Wolff BG,et al.Splenic salvage after intraoperative splenic injury during colectomy[J].Arch Surg,2009,144(11)：1040-1045.