外用咪喹莫特預防尖銳濕疣復發(fā)的療效及其機制

王強 倪立燕 姚學軍

(復旦大學附屬中山醫(yī)院皮膚科,*檢驗科,上海 200032)

尖銳濕疣(condyloma acuminata,CA)是一種由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的常見的性傳播疾病,具有高度的傳染性和極強的流行性,在歐、美性活躍人群中估計年患病率達1%。HPV很難徹底根治,首要的治療目的是去除臨床上的疣,復發(fā)率極高且療程長、治療費用高,患者備受折磨[1]。目前認為HPV感染與生殖器腫瘤尤其是女性宮頸癌和喉部、氣管鱗癌發(fā)生有關(guān),這使得各國均進行HPV疫苗的研究和應用以降低和防止疣和相關(guān)腫瘤的發(fā)生[1-2]。疣的傳統(tǒng)治療方法包括細胞毒性藥物、物理療法和應用免疫調(diào)節(jié)劑干擾素-α(IFN-α)等,復發(fā)率均較高。1997年,一種新型的用于治療外生殖器和外陰疣的免疫調(diào)節(jié)劑,咪喹莫特的霜劑(商品名Aldara,3M制藥公司生產(chǎn)),獲得美國食品與藥品管理局(FDA)批準。國內(nèi)也有了其仿制藥：5%咪喹莫特乳膏(四川明欣藥業(yè))。本研究對62例尖銳濕疣患者用明欣利迪治療,并檢測37例患者血液中相關(guān)的細胞因子,以觀察其治療和預防尖銳濕疣復發(fā)的作用,以及患者血液中細胞因子水平的變化,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月—2009年4月,至我院性傳播疾病門診就診的CA患者62例,其中男性37例,女性25例;年齡21～53歲,平均年齡為30.3歲,其中21～25歲7例,26～30歲17例,31～40歲23例,41～50歲9例,51歲以上6例;患病時間為7 d～18個月;皮損1～26個。皮損分布：男性以冠狀溝、系帶處、包皮內(nèi)側(cè)、陰莖體,肛周及陰囊為主;女性以大、小陰唇、會陰及肛周為主。無尿道、陰道及肛管、直腸疣體。所有患者均經(jīng)臨床檢查證實為CA,5%醋酸白試驗均為陽性,均未經(jīng)治療,均無心、肝、腎等臟器嚴重疾病,女性均未妊娠及哺乳。在確診CA前,均已進行人類免疫缺陷病毒抗體(HIV-Ab),快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(RPR)和熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗(FTA-ABS)檢測,尿常規(guī)、尿道或?qū)m頸粘液培養(yǎng)確診未合并淋病、衣原體性尿道炎和(或)宮頸炎、非淋病性尿道炎和(或)宮頸炎、生殖器皰疹、梅毒、白色念珠菌病及滴蟲性陰道炎。

1.2 治療材料 四川明欣藥業(yè)生產(chǎn)的5%咪喹莫特乳膏,每包250 mg,共4包/袋,按照藥物說明書應用。上海市激光研究所的LGL-35CB型激光治療儀,輸出功率為35 W,波長為10600 nm。

1.3 治療方法 將62例患者隨機分為3組：單用二氧化碳(CO2)激光治療組(A 組)16例、CO2激光加5%咪喹莫特乳膏外用組(B組)27例及5%咪喹莫特乳膏外用組(C組)19例。A組單用CO2激光去除疣體[3],常規(guī)消毒,1%利多卡因溶液局部麻醉,根據(jù)疣體的大小和形態(tài)選擇切割或汽化,邊治療邊用棉簽沾雙氧水拭去表面焦痂,直至去除疣體,使基底部表面較光滑,去除范圍以超過皮損基底部1～2 mm為度;術(shù)后涂1%龍膽紫溶液,以后每日涂百多邦,至局部痊愈。B組以CO2激光去除疣體,等創(chuàng)面愈合后,再外用5%咪喹莫特乳膏,每周3次,最長連用16周。C組患者僅外用明欣利迪,每周3次,最長連用16周。囑患者一旦發(fā)現(xiàn)新皮損即來復診,所有患者每個月至少復查1次,共6個月。復發(fā)者仍采用同一方法治療。詳細觀察并記錄疣體清除、復發(fā)和局部不良反應情況。

1.4 觀察指標 37例患者治療前后抽取5 mL靜脈血,用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)方法,檢測血清中細胞因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α),白介素(IL)-3、IL-6、IL-8和IL-10的水平,操作按照說明書的要求做。并設(shè)立8例正常人做對照。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Stata 7.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗,計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組間比較用 t檢驗,α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 療效 B組的復發(fā)率明顯低于A組和C組(P﹤0.05),而A組和C組的復發(fā)率無顯著差異。復發(fā)最多見于治療后2個月、3個月,以后逐漸下降。見表1。復發(fā)的皮損多位于原皮損的臨近部位,治療前皮損多發(fā)者復發(fā)率高,單個獨立型者復發(fā)率低。男性復發(fā)率為54.1%(20/37例),女性為60.0%(15/25例),兩者相比無顯著差異(P﹥0.05)。

表1 3組CA患者總復發(fā)率及不同時間復發(fā)率比較(%)

2.2 各組CA患者血清中細胞因子水平 37例資料完整的CA患者,血清中的細胞因子 TNF-α、IL-3、IL-6、IL-8和IL-10的濃度均在正常范圍,治療前后均無變化,并且與正常對照(8例)比較無顯著差異(均P＞0.05)。見表2。

表2 3組CA患者血清中各種細胞因子的檢測結(jié)果()

表2 3組CA患者血清中各種細胞因子的檢測結(jié)果()

注：組內(nèi)與組間比較,P均＞0.05

2.3 不良反應 外用0.5%咪喹莫特乳膏后,在B、C組的46例患者中,僅少部分患者出現(xiàn)用藥局部的不良反應,其發(fā)生率分別為：瘙癢39.13%(18例),紅斑26.09%(12例),燒灼感23.91%(11例),觸痛8.7%(4例),潰瘍6.52%(3例),糜爛6.52%(3例),疼痛4.35%(2例)。多為輕到中度,一般持續(xù)4～9d,全身不良反應罕見,患者均能耐受。僅作對癥處理,用0.5%新霉素溶液濕敷、減少用藥次數(shù)以及予抗過敏處理,待潰瘍以及糜爛消退后繼續(xù)用藥,均未停藥。

3 討 論

CA是由HPV感染所致,免疫組織化學及電鏡研究顯示,病毒感染初期 HPV具有嗜上皮性[3]。病毒感染而未出現(xiàn)臨床癥狀者,稱為亞臨床感染,近來的ALA光動力學研究[4]表明,CA的亞臨床病灶多存在于疣體周圍的0.5～2 cm范圍,且認為亞臨床感染是CA復發(fā)的主要原因之一;其次,患者的細胞免疫力低下也是復發(fā)的主要原因。這也為我們外用5%咪喹莫特乳膏治療CA提供了科學依據(jù)。

Cauda等[5]報道,CA患者T淋巴細胞群異常,Ts細胞數(shù)增多,Th/Ts比值下降,外周血單個核細胞產(chǎn)生IL-2及干擾素-γ(IFN-γ)能力下降,自然殺傷細胞(NK)活力均下降。目前激光、冷凍及腐蝕療法只能作用于肉眼可見的皮損,無法解決CA亞臨床感染的問題。有文獻[6]報道,在皮損周圍外觀正常的皮膚組織中HPV的檢出率達48.6%。這說明原發(fā)CA周圍外觀正常皮膚存在 HPV的隱性感染,這是治療后CA復發(fā)的主要原因之一。我科曾采用CO2激光合用局部皮損處及皮損周邊2 cm范圍注射IFN-α-2b治療CA,結(jié)果顯著減少了復發(fā),且隨著時間推移,其復發(fā)率也降低,為33.3%,與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

咪喹莫特[7](imiquimod,S-26308或R-837)是一種非核苷類異環(huán)咪唑喹啉胺類藥物,化學名為1-(2-甲基丙基)-1H-咪唑[4,5-c]喹啉-4-胺。分子式為C14 H16N4,分子量為240.31。它是一個 Toll樣受體拮抗劑,可刺激獲得性免疫和細胞免疫功能,其在體內(nèi)、外的人與動物試驗中均顯示出強的抗病毒、抗腫瘤活性,它對致病微生物與腫瘤細胞并無直接殺傷作用,它主要是通過免疫調(diào)節(jié)機制—誘導多種免疫相關(guān)細胞的細胞因子表達,增強機體的天然與獲得性免疫應答。咪喹莫特激活多種細胞分泌多種細胞因子：可以刺激單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞產(chǎn)生IFN-α、TNF-α、IL-1、IL-12多種細胞因子,也可誘導角質(zhì)形成細胞分泌IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等細胞因子。目前已發(fā)現(xiàn)的咪喹莫特誘導的細胞因子包括：IFN-α、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12,IL-1 受體拮抗劑、巨噬細胞炎性蛋白(MIP)-1α、MIP-1β、巨噬細胞趨化蛋白-1(MCP-1)等。本研究觀察了37例CA患者,其血清中細胞因子 TNF-α、IL-3、IL-6、IL-8和 IL-10在治療前后均無變化,并且與正常對照也無顯著差異,均在正常范圍。這可能與咪喹莫特外用能改變局部的免疫狀態(tài),而不能改變機體整體的免疫狀態(tài)有關(guān),與文獻[7]報道的結(jié)果一致。

有研究[8]表明,在CA患者的皮損處可能存在局部的免疫低下,這與尖銳濕疣導致了局部免疫抑制的環(huán)境,抗原遞呈減弱,抑制性 T調(diào)節(jié)性細胞增加有關(guān),這給我們清除CA帶來了困難。本研究采用CO2激光與外用0.5%咪喹莫特乳膏預防CA復發(fā),結(jié)果表明3組CA在治療6個月后的復發(fā)率仍較高,分別為 68.75%、33.33%和52.63%,其中以前3個月復發(fā)為最多見,但以CO2激光結(jié)合5%咪喹莫特乳膏外用復發(fā)率最低,效果最好,且隨著時間推移,其復發(fā)率也降低。本研究中CA的復發(fā)率與文獻[9]報道的用各種激光、冷凍、足葉草脂外用、鬼臼毒素外用、5%咪喹莫特乳膏外用及干擾素等治療的復發(fā)率(30%～70%)相似。

本研究結(jié)果表明,5%咪喹莫特乳膏外用能改變疣體周圍局部的免疫狀態(tài),調(diào)節(jié)局部的免疫功能而具有抗病毒作用。其治療CA的療效確切,不良反應少。對較多的疣體,最好先用激光以及其他方法去除疣體然后,外用5%咪喹莫特乳膏的效果更好,值得推廣應用 。

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4 Wang HW,Wang XL,Zhang LL,et al.Aminolevulinic acid(ALA)-assisted photody namic diag nosis of subclinical and latent HPV infection of external genital region[J].Photodiagnosis Photodyn Ther,2008,5(4)：251-255.

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6 郭華陽,李文維,譚駿,等.聚合酶鏈反應及轉(zhuǎn)印雜交對尖銳濕疣復發(fā)的病因?qū)W研究[J].中華皮膚科雜志,1995,28：155-157.

7 Diamantis M L,Bartlett BL,Tyring SK.Safety,efficacy&recurrence rates of imiquimod cream 5%for treatment of anogenital warts[J].Skin Therapy Lett,2009,14(5)：1-3,5.

8 Le Poole C,Denman CJ,Arbiser JL.Immunosuppression may be present within condyloma acuminate[J].J Am Acad Dermatol,2008,59(6)：967-974.

9 Jablonska S.T raditional therapies for the treatment of condylomata Acuminate(genital warts)[J].Australia J Dermatol,1998,39(suppl)：2-4.