上海青浦地區(qū)維持性血液透析患者的現(xiàn)況調(diào)查

陳鳳梅 方藝 朱家明 馮崗 周福建 陳正芳 蔣海軍 丁小強

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院腎內(nèi)科,上海 201700;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科,上海 200032)

目前我國終末期腎病維持性血液透析患者的臨床資料多來自于城市居民,而郊縣和農(nóng)村地區(qū)的資料很少[1]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院的血液透析中心是上海青浦區(qū)唯一一所能夠提供血液透析治療的醫(yī)療機構(gòu),該透析中心的患者主要來自青浦郊區(qū)及其周邊農(nóng)村地區(qū)。本研究采用橫斷面調(diào)查的研究方法,調(diào)查2009年10月該中心維持性血液透析患者的基本特征和治療狀況,并評估患者的透析療效,為今后優(yōu)化郊縣和農(nóng)村地區(qū)的血液透析治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象和內(nèi)容

1.1.1 研究對象 2009年10月,在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院血液凈化中心接受維持性血液透析治療(maintenance hemodialysis,MHD)或血液透析濾過治療(hemodiafiltraion,HDF)的終末期腎病(end-stage kidney disease,ESRD)患者。除外惡性腫瘤、活動性出血、活動性肝炎、急性左心衰竭、特發(fā)性心肌病、心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛患者。患者每周治療2～3次,每次4～5 h,透析齡為 3個月以上。采用橫斷面調(diào)查的方法,收集病歷資料、用藥情況、醫(yī)療保險狀況、既往病史、相關(guān)實驗室檢查結(jié)果等。調(diào)查指標(biāo)有患者年齡、性別、高血壓病診斷、血壓、服用降壓藥物的種類和數(shù)量、肝腎功能、血常規(guī)、甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPT H)、促紅細胞生成素(erythropoietin,Epo)應(yīng)用情況等。并計算單室Kt/V(single-pool Kt/V,sp-Kt/V)進行透析充分性的評估。

1.1.2 透析設(shè)備 該中心共有25臺進口血液透析機和 1臺血液透析濾過機。常規(guī)透析治療采用REXEED-13L(Asahi,日本)透析器或 TORAY B1-13H(東麗,日本)透析器。血液透析濾過治療時采用的濾器為Polyflux 14s(Gambro,德國)。血液透析濃縮A液和B液均購自費森尤斯(北京聯(lián)合易康醫(yī)療器械有限公司),透析液中溶質(zhì)濃度為Na+140 mmol?-1L,Cl-110 mmol?L-1,Ca2+1.5 mmol?L-1,K+2.0 mmol? L-1,HCO3-35 mmol?L-1。置換液為機器在線生成。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2005年中國高血壓病防治指南[2]、美國全國聯(lián)合委員會第 7次報告(JNC7)[3]和2003世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)[4],高血壓定義為未服降血壓藥物情況下收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mm-Hg;或者患者既往有高血壓病史,目前正在服用降血壓藥物,即使血壓已低于140/90 mmHg,仍診斷為高血壓。高血壓病知曉的定義為調(diào)查對象知道以前被衛(wèi)生專業(yè)人員診斷為高血壓病。血壓測量：測量患者透析前靜息狀態(tài)時上臂肱動脈血壓值并記錄,取2周內(nèi)的血壓值的均值進行分析。

1.2.2 高血壓病控制標(biāo)準(zhǔn) 本次調(diào)查依據(jù)美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)(KDOQI)指南[5]建議,界定維持性血液透析患者透析前血壓控制的目標(biāo)為收縮壓＜140 mmHg,且舒張壓＜90 mmHg。

1.2.3 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn) 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：男性血紅蛋白(Hb)＜135 g?L-1,女性 Hb＜120 g?L-1。慢性腎臟病貧血治療目標(biāo)為 Hb≥110 g?L-1。

1.2.4 透析充分性評估,以單次透析治療的血尿素下降率(urea reduction rate,URR)和spKt/V的平均值作為評估患者透析充分性的指標(biāo)。spKt/V＞1.2或 UUR＞65%認為達到透析充分性。

spKt/V=-ln[透后血尿素/透前血尿素-0.008×治療時間(h)]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×(透后體質(zhì)量-透前體質(zhì)量)/透后體質(zhì)量。

1.2.5 鈣磷代謝指標(biāo)的判斷[6]慢性腎臟病患者血清鈣濃度、磷濃度、鈣磷濃度乘積以及iPTH濃度要維持在一定的范圍內(nèi),其中要求慢性腎臟病V期(CKD5)的患者血清鈣濃度應(yīng)該控制在2.10～2.37 mmol?L-1,血清磷濃度為 1.13～1.78 mmol?L-1,鈣磷濃度乘積為55(mg?dL-1)2,iPT H濃度為150～300 pg?mL-1。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況 共133例患者,其中男性73例,女性 60例;年齡 26～80歲,平均年齡 55.28±12.36歲。透析齡 40.71±30.56(3～131)個月。66例患者透析每周3次,每次治療時間4 h,余67例患者透析每周2次、每次5 h。9.02%(12/133)患者接受HDF治療,其中9例患者為2周1次,3例患者為1周1次。

患者的基礎(chǔ)腎臟疾病為原發(fā)性腎小球腎炎56例(42.11%),糖尿病腎病13例(9.44%),多囊腎6例,高血壓病腎病2例,慢性間質(zhì)性腎炎2例,梗阻性腎病2例,移植腎失功能2例,狼瘡性腎炎1例,骨髓瘤腎病1例,病因不明者48例。47例為上海市區(qū)居民醫(yī)療保險,18例為上海城鎮(zhèn)醫(yī)療保險,68例為自費或合作大病醫(yī)保,后者由居住所在的農(nóng)村大隊給予報銷部分透析治療費用或付款時直接支付全部醫(yī)療費用的40%。不同醫(yī)療保險體系患者的透析齡和應(yīng)用降壓藥物數(shù)量存在組間差異,自費患者和參加合作大病醫(yī)?；颊哂媒祲核幬锓N類較城鎮(zhèn)醫(yī)保患者少(1.22±0.76比 1.62±0.87,P＜0.05);前者的透析月齡明顯長于城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?48.96±32.10比14.56±11.02,P＜0.01)。3組患者在Epo用量 、spKt/V 和 URR、iPTH 、Hb以及透析前血壓水平等方面均無顯著差異。

133例患者中,男性與女性患者在年齡、透析齡、血脂水平、血紅蛋白水平、鈣磷代謝以及透析間期的血容量增長百分比等方面無顯著差異,男性患者的血紅蛋白略高于女性患者,而spKt/V(1.36±0.45比 1.64±0.33,P＜0.01)和 URR值(69.24%±6.65%比76.08%±5.94%,P＜0.01)低于女性患者。

2.2 高血壓病的患病率、治療率和控制率 133例患者透析前平均血壓為145.5±13.0/83.6±7.6 mmHg,男性 145.6±13.9/84.5±8.4 mmHg,女性145.2±11.8/82.5±6.4 mmHg,不同性別間無顯著差異(P＞0.05)。

維持性血液透析患者中高血壓病患病率為88.0%(117/133),其中男性和女性患者分別為84.9%和90.0%(P＞0.05)。在確診高血壓病的患者中,男性和女性患者透析前血壓無顯著差異(145.6±13.9/84.5±8.4 mmHg比145.2±11.8/82.5±6.4 mmHg,P＞0.05)。

117例高血壓病患者僅1例未服用降壓藥物。在降壓藥應(yīng)用上,應(yīng)用1種藥物者占49.6%,應(yīng)用2種、3種和以上者分別占40.0%和10.4%。在降壓藥物選擇上,以鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)最多(87.9%),血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin II receptor blockers,ARB)或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)占 37.1%,其中 ARB和ACEI分別占22.4%和19.0%,β阻滯劑占20.7%。

高血壓病控制率為12.8%(15/117),男性與女性患者血壓達標(biāo)率分別為10.9%和 15.1%(P＞0.05)。血壓控制達標(biāo)者與未達標(biāo)者比較,年齡、sp-KT/V 、UUR、Hb、iPT H、每周 Epo 使用劑量和透析間期體質(zhì)量增長百分比均無顯著差異(P＞0.05),但血壓未控制組的透析齡低于血壓達標(biāo)組(P＜0.05),見表1。兩組患者合并糖尿病(DM)、肝硬化的比例以及透析過程中低血壓事件的發(fā)作頻度均無差異(表1)。

表1 133例維持性血液透析患者中血壓控制達標(biāo)與未達標(biāo)相關(guān)因素比較

按透析劑量分組,小劑量組(spKT/V＜1.2)、標(biāo)準(zhǔn)劑量組(1.2≤spKt/V＜1.6)和大劑量組(sp-Kt/V≥1.6)的高血壓顯著患病率分別為84.6%、83.87%和91.1%,3個劑量組之間無差異(P=0.345)。根據(jù)患者透析頻率進行分組,每周透析3次(每次4 h)較每周透析2次(每次5 h)的患者,高血壓病患病率也無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 貧血治療情況 患者Hb 101.26±12.71 g?L-1,女性Hb顯著低于男性(97.7±13.5 g?L-1比104.4±11.2 g?L-1,P＜0.01)。以 Hb≥110 g?L-1作為貧血治療的靶目標(biāo),本研究人群貧血治療的達標(biāo)率僅為29.3%(39/133)。Epo治療率為94.7%,患者每周Epo的應(yīng)用劑量為143.61±63.70 U?kg-1,男性患者每周用量低于女性患者(120.46±58.38比171.78±58.74 U?kg-1,P＜0.01)?？诜F劑患者114例,余19例患者未用任何鐵制劑,無一例在門診應(yīng)用靜脈鐵劑。

Hb達標(biāo)組口服鐵劑的比例略低于未達標(biāo)組,但無顯著差異。前者每周的Epo應(yīng)用劑量(U?kg-1)顯著低于后者(94.96±61.44比163.80±54.33,P＜0.01)。兩組患者在年齡、透析齡、透析間期體質(zhì)量增長百分比、血白蛋白、iPTH等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者合并DM、肝硬化的比例以及透析過程中低血壓事件的發(fā)作頻率均無差異,進一步分析發(fā)現(xiàn)透析頻率對患者貧血糾正的達標(biāo)率有一定影響,每周接受3次透析治療的患者,其貧血糾正達標(biāo)率高于每周透析2次的患者(37.9%比20.9%,P＜0.05)。

2.4 殘余腎功能情況 根據(jù)殘余尿量將133例MHD患者分成3組：76例為無尿患者,39例患者尿量＜400 mL?d-1,18例患者每日尿量＞400 mL?d-1。3組患者高血壓病的患病率分別為90.8%(69/76)、87.2%(34/39)和 77.8%(14/18),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。貧血治療達標(biāo)率在3組中依次為19.7%(15/76)、38.5%(15/39)和 50.0%(9/18)。無尿患者貧血的患病率高于有殘余尿量的透析患者(P＜0.05);但每日尿量＜400 mL組與＞400 mL組比較,兩組患者貧血患病率無顯著差異。根據(jù)患者透析頻率進行亞組分層后發(fā)現(xiàn),各尿量組中,每周透析3次患者的spKt/V和UUR低于每周透析2次患者;而透析頻率相同的患者中,無尿者的spKt/V和UUR高于殘余腎功能較好的患者。

2.5 鈣磷代謝代謝的變化 133例患者中,有73例(54.9%)血鈣濃度,34例(25.6%)血磷濃度、68例(51.1%)鈣磷濃度乘積和43例(32.3%)iPTH水平達到K/DOQI要求[3]。僅有5例(3.76%)所有指標(biāo)均達到要求。老年患者(61～80歲)鈣磷濃度乘積值低于青年患者(21～40歲),后者iPT H水平也較高?；颊咄肝鳊g中位數(shù)為37個月,比較透析齡＜37個月和透析齡≥37個月的患者,兩組患者在血鈣濃度、血磷濃度、鈣磷濃度乘積等方面無顯著差異,透析齡較長者血清iPTH水平偏高(P＜0.01)(表2)。

表2 透析患者鈣磷代謝的變化

2.6 血吸蟲肝病和傳染病感染情況 在本研究中,30.1%(40/133)的血液透析患者合并血吸蟲肝病,大多數(shù)患者病情較輕且穩(wěn)定,無肝硬化失代償表現(xiàn)。與無血吸蟲肝病患者比較,前者年齡偏高(58.8±11.7歲比53.8±12.4歲,P＜0.05),且血清白蛋白和血紅蛋白水平較低(39.2±6.4 g?L-1比41.1±3.1 g?L-1;96.1±9.8 g?L-1比99.9±10.0 g?L-1,P＜0.05)。兩組患者合并高血壓病、糖尿病的比例以及透析過程中低血壓事件的發(fā)作頻率均無顯著差異。調(diào)查期間無消化道出血事件發(fā)生。患者人免疫缺損病毒(HIV)、梅毒感染率為零。乙型肝炎病毒抗原陽性者13例,丙型肝炎病毒抗體陽性者14例,1例患者同時感染2種肝炎病毒。合并血吸蟲肝病患者中2例患者同時感染乙型肝炎病毒,3例患者丙型肝炎病毒抗體呈陽性。

3 討 論

本次研究結(jié)果顯示,青浦區(qū)居民的醫(yī)療保險的覆蓋率較低,透析患者中51.1%(68/133)為自費或合作大病醫(yī)保,且較多患者(36.1%)基礎(chǔ)腎臟疾病不詳,提示青浦區(qū)在慢性腎臟病的早期診治工作上存在明顯不足,而醫(yī)保覆蓋的不全面可能是導(dǎo)致患者就診不及時、治療不充分的主要原因之一。青浦區(qū)半數(shù)以上透析患者未參加上海市居民醫(yī)療保險,自費患者和合作大病醫(yī)?；颊咚碛械恼a貼很少,而即便是參加上海市城市居民醫(yī)保和小城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者,所享受的醫(yī)保待遇與市區(qū)在職或退休患者也有差別,透析費用的自付比例較高。因此青浦區(qū)的MHD患者,無論享有居民醫(yī)保與否,均需面對較為沉重的醫(yī)療經(jīng)費負擔(dān),由此導(dǎo)致患者對于治療的依從性普遍較低,并可能影響透析療效。因此,當(dāng)比較不同醫(yī)保體制患者的透析質(zhì)量時,享有居民醫(yī)保的患者在貧血糾正、高血壓病控制以及透析充分性等指標(biāo)方面無明顯優(yōu)勢。

心血管疾病是MHD患者死亡的首要原因[7],而高血壓病作為心血管疾病的獨立危險因素,與透析患者生存率密切相關(guān)。MHD患者高血壓患病率高達76.8%～90%,治療率為59%～83%,而控制率僅26%～38%[8]。我國城市的調(diào)查資料顯示,MHD患者中高血壓病患病率為74.4%～85.2%,治療率為77.1%～94.6%,而血壓控制達標(biāo)率僅25.6%～59.0%[9]。本研究結(jié)果顯示,MHD患者高血壓病患病率為88.0%,治療率為99.1%,與既往研究結(jié)果相似,但控制率為12.8%,提示降壓治療不充分的問題很嚴峻。進一步分析發(fā)現(xiàn)患者高血壓病治療的藥物聯(lián)合應(yīng)用遠遠不夠,僅50%的患者接受聯(lián)合降壓治療。而根據(jù)目前高血壓治療指南建議,高血壓病人群應(yīng)強調(diào)早期聯(lián)合用藥,在維持性透析患者中更需要注意根據(jù)血壓情況早期選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,以期良好地控制血壓。在降壓藥物種類的選擇上,本研究結(jié)果提示,CCB類藥物最為常用(87.9%),其次為ACEI(19.0%)和ARB類藥物(22.4%)。同時,聯(lián)合應(yīng)用2種藥物方案的組合也以CCB聯(lián)合ARB或ACEI類藥物最為常見。盡管這兩類藥物降壓療效顯著,且與血漿蛋白結(jié)合率高,血透清除率低,但過于單一的聯(lián)合用藥可能不利于高血壓病的控制。維持性透析患者高血壓病的治療應(yīng)注意多環(huán)節(jié)控制,不同患者高血壓病的發(fā)病機制不同,或不同機制所占的比重不同,在治療方面應(yīng)充分考慮到這些因素,做到藥物選擇的個體化。

血壓控制組患者較血壓未達標(biāo)組透析齡長,推測患者在開始透析治療后的降壓治療較透析前規(guī)范,有利于血壓控制。血壓控制組與未控制組患者spKt/V無顯著差異,2組患者透析間期容量增長情況亦相當(dāng),提示透析患者高血壓病的發(fā)病機制復(fù)雜,多因素參與,除與透析劑量、透析頻率和血容量控制等因素相關(guān),可能還有其他機制參與,對于透析患者高血壓病的治療,除了降壓藥物、透析劑量及脫水量的調(diào)整,還需對患者進行個體化評估,糾正高血壓發(fā)病相關(guān)危險因素。

MHD患者的貧血患病率極高,2008年針對上海市12家綜合醫(yī)院1632例MHD和腹腹透析3月以上患者進行的現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示,分別有98.3%血透和79.4%腹透患者接受Epo治療,表明目前上海市透析患者尤其是血透患者的貧血治療率很高。但以Hb＞110 g?L-1為貧血治療的靶目標(biāo),MHD組和腹腹透析組貧血治療達標(biāo)率分別為65.0%和45.2%,仍有相當(dāng)多的患者未達到治療靶值。本研究數(shù)據(jù)顯示患者血紅蛋白為98.7±10.1 g?L-1,女性患者低于男性。以 Hb≥110 g?L-1作為貧血治療的靶目標(biāo),該研究人群貧血治療的達標(biāo)率僅為29.3%(39/133),明顯低于市區(qū)透析患者的達標(biāo)率。由此可見上海郊縣地區(qū)血透患者貧血的治療效果與市區(qū)相比仍有較大差距,而造成差距的主要原因是醫(yī)療資源分布的不平衡以及患者依從性的良莠不齊。本研究中患者Epo和鐵劑治療率分別為94.7%和85.7%,但患者每周 Epo平均用量143.61±63.70 U?kg-1,無門診患者應(yīng)用靜脈鐵劑,且較多患者沒有定期隨訪鐵代謝指標(biāo),提示Epo的應(yīng)用劑量不充足、鐵劑治療仍未得到充分重視和隨訪依從性差等因素導(dǎo)致了青浦區(qū)血透患者貧血治療達標(biāo)率低下。

控制鈣磷代謝紊亂同樣是慢性腎臟疾病治療的一個重要目標(biāo),然而,有效地將其控制非常困難。本研究資料顯示,僅有3.57%的患者所有指標(biāo)均達到要求,這與一些國內(nèi)外研究[6]報告的情況類似。另外,從本研究資料分析,老年MHD患者鈣磷濃度乘積和iPT H水平低于年輕患者,而透析齡較長患者的iPTH水平高于透析齡較短者,提示目前的血液透析治療無法滿意地糾正鈣磷代謝紊亂,甚至可能隨透析治療的延續(xù)而加重腎性骨病。

四五十年代青浦區(qū)是全國血吸蟲病高發(fā)地區(qū),該區(qū)居民既往有血吸蟲感染史者所占比例較高,且臨床表現(xiàn)以血吸蟲肝病最為常見,結(jié)合病史和二維超聲檢測即可明確診斷。由于人群感染率高,因此其在MHD患者中的比例也較高,本研究中發(fā)現(xiàn)MHD患者合并血吸蟲肝病的比例高達40.0%,如此高的患病率既往從未報道。多數(shù)患者的肝功能都處于代償期,沒有嚴重失代償表現(xiàn),但血清白蛋白水平和血紅蛋白低于無血吸蟲肝病的透析患者,考慮與合并脾功能亢進、肝臟合成白蛋白功能減退有關(guān)。

總之,本研究提示上海市郊縣地區(qū)MHD患者貧血和高血壓病的患病率高,盡管近年來治療的條件和患者治療率有了顯著改善,但由于患者依從性差導(dǎo)致的治療達標(biāo)率低下的問題十分嚴峻。全面普及并合理運用有限醫(yī)療資源,加強對患者宣教工作是提高我國郊縣和農(nóng)村地區(qū)透析質(zhì)量的關(guān)鍵。

1 K ramer A,Stel V,Zoccali C,et al.An update on renal replacement therapy in Europe：ERA-EDTA Registry data from 1997 to 2006[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(12)：3557-3566.

2 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[J].高血壓雜志,2005,13(增刊)：2-41.

3 Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et al.T he seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and T reatment of High Blood Pressure：the JNC 7 report[J].JAMA,2003,289：2560-2572.

4 Whitworth JA.2003 World Health Organization(WHO)/International Society of Hypertension(ISH)statement on management of hypertension[J].J Hypertens,2003,21：1983-1992.

5 K/DOQI.Clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2005,45：S1-153.

6 Eknoyan G,Levin A,Levin NW,et al.Bone metabolism and disease in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2003,42(2)：197-201.

7 何永成,廖履坦,丁小強,等.慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者死亡原因臨床分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2004,11(4)：507-510.

8 Chavers BM,Solid CA,Daniels FX,et al.Hy pertension in pediatric long-term hemodialy sis patients in the United States[J].Clin J Am Soc Nephrol,2009,4：1363-1369.

9 呂玉風(fēng),劉必成,邢昌贏,等.維持性血液透析合并高血壓治療狀況的多中心調(diào)查[J].中國血液凈化,2007,6：184-187.