乳腺癌外科的治療進展

徐曉明， 唐金海

1894 年，美國Halsted對乳腺癌的治療奠定了乳腺外科的治療原則和基石， Halsted 理論是以后60余年全世界乳腺癌外科的治療經(jīng)典，是整個現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑。經(jīng)過100多年的發(fā)展，乳腺癌外科已走上規(guī)范化綜合治療之路。

目前，我國乳腺癌的發(fā)病率依然呈不斷上升趨勢，循證醫(yī)學(xué)的理念正日益變革著乳腺癌基礎(chǔ)與臨床的研究和治療模式。乳腺癌的防治策略已從20 世紀的“尋找和消滅”(seek and destroy) 逐漸演進到21 世紀的“靶點與控制”(target and control)；乳腺癌外科也從單純根據(jù)解剖學(xué)原則決策手術(shù)方案，逐漸發(fā)展到在深入理解腫瘤生物學(xué)特性的基礎(chǔ)上進行以手術(shù)為中心聯(lián)合放療、化療、生物基因等多學(xué)科合作的規(guī)范化綜合治療。系統(tǒng)性安排并指導(dǎo)個體化治療成為當(dāng)前乳腺癌外科的治療特點；從最大能耐受度到最小有效度的治療轉(zhuǎn)變是目前乳腺外科的治療原則；而微創(chuàng)化、個體化、人性化治療是乳腺癌外科的發(fā)展方向和趨勢。乳腺外科日新月異的進步不斷地改變著許多傳統(tǒng)的治療方法，不僅明顯提高了乳腺癌的治愈率，同時也大大改善了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

1 乳腺癌區(qū)域局部治療的研究進展

乳腺癌外科在經(jīng)歷了腫瘤的單純切除階段，腫瘤的擴大根治階段，腫瘤合理切除的保器官功能階段三大革命性的技術(shù)飛躍后，已步入微創(chuàng)手術(shù)時代。在歐美國家，50%～75%以上的乳腺癌患者首選的治療方式是保乳手術(shù)。保乳治療的基本策略是通過手術(shù)將區(qū)域癌灶切除, 再運用放射治療殺滅殘存的癌細胞。外科手術(shù)按個體化原則實施, 最大限度地保留乳房, 保持美觀, 保全功能，并根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果加或不加腋窩淋巴結(jié)的清掃(雙保)。保乳治療(BCT)的目的在于：(1)獲得與乳腺癌根治術(shù)相同的生存率；(2)術(shù)后復(fù)發(fā)率與乳房切除手術(shù)相似；(3)保留的乳房具有一定的美容效果；(4)提高患者生存質(zhì)量。保乳手術(shù)的適應(yīng)證是：患者有保乳愿望，乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠保持外觀效果；臨床Ⅰ、Ⅱ期，或Ⅲ期經(jīng)術(shù)前化療降期后的患者。目前保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的改變主要有：對于導(dǎo)管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)和浸潤性小葉癌患者，即使為非單發(fā)病灶，如果能達到切緣陰性，行保乳治療加放療仍為合理的治療方式；如果新輔助化療效果明顯，腫瘤明顯縮小甚至消失，即使是局部晚期乳腺癌(LABC)或是Paget’s病，仍可在有效降期后并在完善的術(shù)后輔助治療手段下行保乳手術(shù)；對于中央象限乳腺癌，可在乳頭、乳暈錐狀切除后行Ⅱ期乳頭、乳暈成形，提高保乳治療乳房外形效果。

如何評估及提高保乳手術(shù)的療效是目前乳腺癌外科研究的熱點之一。BCT后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)(IBR)與以下三個因素關(guān)系密切：(1)廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分(extensive intraductal component EIC)；(2)年齡在35歲或40歲以下年輕乳腺癌患者。(3)pT3、切緣陽性。EORTC-10853試驗的多因素分析顯示保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的高危因素包括：年齡≤40歲，腫瘤組織分化差，手術(shù)切緣不明確，術(shù)后未接受放療。

EIC是指浸潤性癌組織中或周圍的DCIS結(jié)構(gòu),并超過整個腫瘤體積的25%以上，因其多中心性(異象限)或多灶性(同象限>5 mm)的特點常伴有微小浸潤灶(≤2 mm)，局部手術(shù)易致癌殘留，EIC 陽性的腫瘤5 年局部復(fù)發(fā)率可達15%，而EIC 陰性者只有1%，故一度認為是保乳手術(shù)的禁忌證。但近年研究顯示[1]，組織學(xué)類型與局部治療方案的選擇無關(guān)，唯一與局部治療方式選擇有關(guān)的組織學(xué)特點是浸潤性導(dǎo)管癌伴EIC，EIC 陽性的乳腺癌更難得到陰性切緣，若多次擴切陽性應(yīng)放棄保乳手術(shù)，但在保證切緣陰性的前提下仍可獲得較好的局控率。因此認為,只要保證切緣陰性,不論是浸潤性導(dǎo)管癌,還是浸潤性小葉癌, 均可進行保乳手術(shù)。

2009年St.Gallen會議報告，35歲或40歲以下年輕乳腺癌患者BCT后IBR較其他年齡段患者顯著增加。單因素分析顯示，年輕患者伴隨更多的不良因素，如腫瘤較大、廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分、高分級、組織分化差、切緣陽性或再次切除以及容易攜帶乳腺癌易感基因BRCA1/2的突變等。多因素分析顯示，年齡和瘤床加量照射是年輕患者IBR的獨立預(yù)后指標(biāo)。歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)22881/10882試驗對5 569例Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況進行了研究，中位隨訪5.1年的結(jié)果顯示，與40歲以上患者相比，40歲以下乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)率明顯增加，而對瘤床進行加量照射可將40歲以下患者的局部復(fù)發(fā)率從20%降至10%。目前認為，年齡是乳腺癌的不良預(yù)后指標(biāo)，而非BCT和乳房切除手術(shù)的預(yù)測指標(biāo)。年齡越小或預(yù)后越好的患者，其IBR累積風(fēng)險越大，越傾向于接受乳房切除手術(shù)。

切緣陰性是保乳的首要條件。腫瘤邊緣細胞的生物學(xué)形態(tài)對局部復(fù)發(fā)的影響最為關(guān)鍵，切緣鏡檢癌細胞陰性的再發(fā)率僅為2%～8%[2]。目前通常要求切除腫瘤周圍約1～2 cm正常組織，由于無論何種范圍的局部切除(必須切緣陰性) 都不影響遠處轉(zhuǎn)移率與總生存率，因此現(xiàn)在更流行不切除皮膚、更小范圍的局部切除術(shù)加術(shù)后45～50 Gy的全乳放療，但邊緣切除多少正常組織是合理的尚無定論，若保證鏡下陰性切緣達2 mm以上，5 年的局部復(fù)發(fā)率就可以控制在5%以下[3]。2009年St.Gallen會議共識，對導(dǎo)管內(nèi)癌切緣距離要求為2 mm，同時不能忽略病理處理中的不確定性和腫瘤生物學(xué)異質(zhì)性。100%的專家認為若切緣有浸潤性癌或?qū)Ч軆?nèi)癌必須行再次擴大切除，而切緣存在小葉原位癌時則不需要擴大切除。對于導(dǎo)管內(nèi)癌切緣距離小于1 mm時是否須行擴大切除，專家意見不一致。在2010年ASCO會議上，法國Geffrelot等報道了對4 832例接受BCT加術(shù)后放療的乳腺癌患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，原發(fā)病灶完全切除的條件是陰性切緣達1 mm，而切緣是浸潤性癌還是原位癌對局部復(fù)發(fā)無影響。這為安全切緣和乳房美觀度提供了理論支持。保證切緣陰性是降低同側(cè)乳腺癌局部復(fù)發(fā)率的重要步驟，術(shù)后放療是控制局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟。保乳術(shù)后行全乳放療可以明顯減少術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和同側(cè)乳腺第二原發(fā)癌。目前，保乳術(shù)后的放療主要采用三維適形及調(diào)強技術(shù)，可使對靶區(qū)的照射更均勻、對周圍組織的影響更小。NSABPB-06試驗結(jié)果提示，行單純腫塊切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率為35%，而腫塊切除+術(shù)后放療的局部復(fù)發(fā)率僅為12%，而且其腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率也明顯低于單純手術(shù)組。

乳腺癌保乳手術(shù)后存在兩種局部復(fù)發(fā)方式：一種是癌前病變或癌細胞殘留導(dǎo)致的真復(fù)發(fā)(TR),另一種是病理組織類型或腫瘤部位均不同的新原發(fā)病灶(NP)。Truong等對6 020例患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，保乳治療后NP患者中位復(fù)發(fā)時間(6.3年)明顯長于TR 患者(4.7年) (P=0.001)，兩組患者無遠處轉(zhuǎn)移生存率(DRFS)和總生存率(OS)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。NSABPB-06試驗20年的隨訪結(jié)果顯示，腋窩有轉(zhuǎn)移的病例同時接受放療和化療，20年局部復(fù)發(fā)率為14.3%，而12年時局部復(fù)發(fā)率僅為5%。NSABP的另一項報告顯示,局部切除后不放療的局部復(fù)發(fā)率為28.9%,而聯(lián)合放療后為7%。

決定治療成功與否的另一因素是患側(cè)乳房治療后的美觀程度，乳房外形的保持可借助整形外科手術(shù),在腋淋巴結(jié)清掃時即刻行Ⅰ期重建，如背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移或腹直肌肌瓣轉(zhuǎn)移等。近期有研究顯示,保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)(NSM)與標(biāo)準(zhǔn)乳房切除術(shù)(MT)的腫瘤安全性相似，而美容效果改善,兩者10年局部復(fù)發(fā)率(8.9%對7.6%)、無病生存率(83%對83%)及總生存率(88%對86%)均無顯著性差異，因此NSM有望替代MT。

新輔助化療(NAT)在乳腺癌治療中的應(yīng)用提高了保乳手術(shù)率，并使相當(dāng)一部分腫瘤較大的局部晚期乳腺癌降期，進而使這部分患者的保乳治療成為可能。同時，新輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗的較高的pCR率與其有效抑制乳腺癌干細胞的增殖及侵襲有關(guān)。2009年12月第32屆SABCS會議上，韓國Lee等介紹了對242例新輔助化療后行保乳手術(shù)加放療患者的情況，中位隨訪56個月，術(shù)前正電子發(fā)射體層攝影(PET)檢查均發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性，經(jīng)多因素分析顯示新輔助化療后行保乳手術(shù)加放療可降低淋巴結(jié)陽性患者的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)(IBR)和LRR。EORTC10902和NSABPB18研究證明，NAT能明顯提高保乳手術(shù)的治療率(分別提高13.2%和12.2%)。NSABPB18隨訪6年保乳術(shù)前化療和術(shù)后化療同側(cè)復(fù)發(fā)率分別為7.9%和5.8%，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。需要注意的是，NAT后BCT須進行術(shù)前腫瘤病理、大小、范圍(多灶性或多中心性、微小鈣化灶)，對側(cè)乳腺、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，NAT療效(腫瘤大小和退縮模式)，術(shù)后手術(shù)切緣及距離等綜合評估，術(shù)后應(yīng)嚴密隨訪。

至2010年，全世界共報道包括NSABP、EORTC試驗10801(歐洲癌癥研究與治療組)、MilanⅠⅢ試驗(意大利米蘭癌癥研究所)、法國的Institute、 Gustave-Roussy、丹麥的Danish和NCI等共6項保乳治療的前瞻性、多中心隨機臨床試驗, 對保乳手術(shù)與根治性手術(shù)進行了比較，發(fā)現(xiàn)保乳手術(shù)組的8～10年局部復(fù)發(fā)率為4%～20%，根治術(shù)組為2%～9%，但保乳手術(shù)組+放療后的局部復(fù)發(fā)率可降低至與根治術(shù)相同或略低水平?，F(xiàn)在，保乳手術(shù)已成為歐美國家早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。近年來, 保乳手術(shù)在美國占全部乳腺癌手術(shù)的50%, 早期乳腺癌的75%～85%；日本為40%～60%，香港為30%，新加坡為70%～80%，而我國僅占10%～20%。隨著人們對乳腺癌認識的逐漸深入，對美的追求愈加強烈, 以及醫(yī)學(xué)治療手段的更新和逐漸完善, 尤其是放療設(shè)備及技術(shù)提高, 新的化療藥物問世及優(yōu)選化療方案的應(yīng)用, 全球范圍內(nèi)乳腺癌治療協(xié)作組大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論等諸多因素決定了保乳手術(shù)無論從外觀、功能、療效各方面已成為現(xiàn)代乳腺癌外科的發(fā)展趨勢。

2 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢研究進展

前哨淋巴結(jié)活檢(sentonel lymph node biopsy,SLNB)技術(shù)是乳腺癌外科治療歷史上的一次革命。2009年St.Gallen乳腺癌大會共識SLNB成為臨床腋淋巴結(jié)陰性患者腋窩處理的金標(biāo)準(zhǔn)。時至今日，除T4d期外不為乳腺癌患者提供SLNB已經(jīng)不符合倫理要求了，這也意味著如果不按醫(yī)療原則和臨床標(biāo)準(zhǔn)行醫(yī)以后還可能面臨司法風(fēng)險。

SLNB的目的就是使醫(yī)師有可能選擇性地切除那些最有可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)，使腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者免行腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)并對ALN的狀況作出評估。SLN比ALND標(biāo)本病理學(xué)檢查判斷淋巴轉(zhuǎn)移更敏感、更可靠，ALND標(biāo)本常規(guī)病理學(xué)檢查時，對每個淋巴僅作1～2個切片，淋巴結(jié)的大部分組織未被檢查到，這樣很容易遺漏微小的轉(zhuǎn)移灶。相反，在行SLN病理檢查時，組織經(jīng)連續(xù)切片，印片細胞學(xué)方法(TP)同時加用免疫組化染色(IHC)，逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)分析，更可檢出ALND常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)的直徑<2 mm的隱匿微轉(zhuǎn)移灶(MM)，檢出率較常規(guī)方法提高10%左右，個別可達52%，從而為臨床更準(zhǔn)確切除腋淋巴結(jié)，更精確分期和判斷預(yù)后提供依據(jù)。

研究表明，SLNB切除的前哨淋巴結(jié)明顯較ALNB 切除的非前哨淋巴結(jié)更具有轉(zhuǎn)移性，SLN經(jīng)HE染色病理檢查和免疫組化檢測為陰性者，非SLN腫瘤累及的可能性小于0.1%。因此，用SLNB替代ALNB并指導(dǎo)術(shù)后放化療更趨合理。

新輔助治療(PST)可使20%～40%患者的腋窩降期，PST后SLNB可能使這些患者避免接受腋清掃術(shù)。一項薈萃分析結(jié)果顯示，新輔助化療后SLNB的成功率為90%，敏感性為88%。目前認為對于臨床腋淋巴結(jié)陰性患者，PST后SLNB是指導(dǎo)腋窩處理的準(zhǔn)確技術(shù)。

乳腺癌前哨淋巴結(jié)研究的最新進展：(1)腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌，前哨淋巴結(jié)活檢可以替代腋窩淋巴結(jié)清掃并能準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，達到精確分期。(2)前哨淋巴結(jié)活檢陽性時應(yīng)進行腋窩淋巴結(jié)清掃。(3)浸潤性乳腺癌前哨淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移是乳腺癌生存率的預(yù)后指標(biāo)，孤立腫瘤細胞(ITC)具有更好的預(yù)后。(4)前哨淋巴結(jié)活檢微轉(zhuǎn)移陽性時行ALND或采用選擇性放療替代腋窩淋巴結(jié)清掃以更好地保留上肢功能，對孤立腫瘤細胞可按腋窩淋巴結(jié)陰性者處理，但尚有爭議。

目前國際上有8項大型的關(guān)于乳腺癌前哨淋巴結(jié)的前瞻性隨機對照臨床試驗：(1)NSABP-B32：論證臨床腋下淋巴結(jié)和SLN均陰性的患者行SLNB或ALND后(單獨SLNB和SLNB+ALND)在局控率、總生存率和無病生存率上的差異。共5 611例，97%的患者至少檢出1枚SLN，其中SLN陽性轉(zhuǎn)移率26%。ALND后發(fā)現(xiàn)SLNB假陰性率9.7%。僅SLN陽性占61.5%，腋窩外SLN陽性者只有0.6%。2010年ASCO會議報告，對3 989例臨床腋下淋巴結(jié)陰性者行單純前哨淋巴結(jié)切除(SNR)療效和SNR+ALND相同，兩組在OS、DFS及局控率方面均無顯著性差異。(2)ACOSOG Z0010：SLN中微轉(zhuǎn)移的意義。對早期乳腺癌SLN陰性者免行ALND，僅進一步研究淋巴結(jié)和骨髓微轉(zhuǎn)移的情況，SLN陽性者做ALND或進入Z0011試驗。(3)ACOSOG Z0011：早期乳腺癌單純行SLNB是否能替代ALND。SLN陽性者隨機ALND或不。2010年ASCO會議報告，與僅行SLNB者相比，ALND并未改善局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌的5年OS率、DFS率及局控率。(4)EORTC-10981：比較SLN陰性者免行ALND與SLN陽性者分ALND或術(shù)后放療兩組治療的長期無病生存率和總生存率的差別。(5)ALMANAC: 比較臨床腋淋巴結(jié)陰性者隨機分組行SLNB或 ALND的效果，早期結(jié)果顯示SLNB生活質(zhì)量高。SLNB成功率為 96.1%，準(zhǔn)確性為 97.6%，假陰性率為6.7%。(6) CBCSG-001: SLN中有微轉(zhuǎn)移者免行ALND的情況。中位隨訪50個月，SLN陰性患者與隱性轉(zhuǎn)移患者的DFS率分別為91.6%和93.9%(P>0.05),總生存(OS)率分別為97.4%和98.0%(P>0.05)。(7)SNB185：SLNB組與ALND組有相同的腋淋巴結(jié)陽性率。(8)MIRROR研究：是第一項評估乳腺癌SLN微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細胞(ITC)的預(yù)后意義的回顧性分組研究。2 628例患者SLN的病理診斷為pN0(i-)、pN0(i+)或pN1mi。2010年ASCO會議報告，對于未接受輔助治療的患者，ITC和MM都是獨立預(yù)后指標(biāo)，二者對預(yù)后的影響等同，且均可從輔助治療獲益。上述這些試驗的最終結(jié)果必將對SLNB 的臨床意義作出更權(quán)威的詮釋。

3 對不能觸及腫塊的乳腺癌的研究進展

早期乳腺癌較隱匿，尤其是臨床乳腺觸診陰性的患者僅以X 線鈣化為主要甚至是唯一征象，許多原位癌也因此而被發(fā)現(xiàn)。美國的乳腺癌中12%～15%為DCIS，而其中90%的病例是由鉬靶拍片發(fā)現(xiàn)的，乳腺鉬靶片的應(yīng)用已使新發(fā)現(xiàn)乳腺癌病例的病期構(gòu)成發(fā)生了變化，DCIS 如果不治療最終會發(fā)展成浸潤性癌，而DCIS 本身20 年的相對生存率可達97%。乳腺X 線惡性鈣化經(jīng)病理證實，多數(shù)為DCIS、DCIS 早期浸潤、導(dǎo)管浸潤癌或小葉浸潤癌，隨著不可觸及腫塊乳腺癌檢出的增多，在避免過度治療的前提下，如何準(zhǔn)確定位病灶，如何準(zhǔn)確合理地清除病灶并有效治療，是乳腺外科醫(yī)師面臨的一個新課題。

臨床觸診陰性的乳腺癌治療目前已取得較大進展，運用全數(shù)字化平板乳腺機(full field digital mammography，F(xiàn)FDM)為乳腺癌惡性鈣化病灶施行術(shù)前實時三維立體定位。FFDM定位后施行根治性手術(shù)，方法新穎、準(zhǔn)確、有效，其單發(fā)外局限性惡性鈣化的乳腺癌是保乳手術(shù)的最佳適應(yīng)證之一。我院近年來對61例未捫及腫塊的乳腺惡性鈣化灶患者行術(shù)前FFDM坐標(biāo)法三維立體定位的保乳手術(shù)，準(zhǔn)確率100%(61/61)，敏感性100%[5]。術(shù)中根據(jù)坐標(biāo)法三維立體定位病灶位置，沿定位導(dǎo)絲切開腺體后仔細尋找并確認美藍注射染色的點狀標(biāo)記和導(dǎo)絲標(biāo)記，以其為中心作局部擴大切除術(shù)，包括病灶周邊1.0～2.0 cm的正常腺體, 標(biāo)本離開手術(shù)野前用縫線作定位標(biāo)記，術(shù)中經(jīng)FFDM復(fù)檢攝片，確認鈣化病灶已完全、完整切除，然后將所切除的標(biāo)本連同切緣一起送術(shù)中快速病理檢查并確保切緣陰性。腋窩淋巴結(jié)清掃則另取腋窩皺襞切口進行，保乳手術(shù)的腋窩淋巴結(jié)清掃范圍包括LevelⅠ、LevelⅡ水平，前哨淋巴結(jié)陰性者予免行腋窩淋巴結(jié)清掃，陽性者仍主張行全腋窩清掃。術(shù)后中位隨訪58個月，1例遠處轉(zhuǎn)移，無局部復(fù)發(fā)者。對觸診陰性僅為單發(fā)惡性鈣化的乳腺癌患者在FFDM坐標(biāo)定位下行保乳手術(shù)，是聯(lián)合影像學(xué)的乳腺微創(chuàng)性手術(shù)，是對保乳技術(shù)的進一步補充和完善，是保乳治療的新思路、新途徑和未來發(fā)展的方向之一。

4 乳腺癌外科開始邁向微創(chuàng)化、無創(chuàng)化

微創(chuàng)化的基本宗旨是既要清除腫瘤病灶，又要保護組織器官和恢復(fù)功能，具有創(chuàng)傷小、間接性及微觀性的特點。其目的是以最小的創(chuàng)傷或侵襲獲得最大的外科治療效果。

目前，腔鏡技術(shù)以其微型化的手術(shù)入路和微手術(shù)創(chuàng)傷使它在乳腺癌治療特別是早期乳腺癌治療中脫穎而出，具有較好的運用前景。乳腔鏡應(yīng)用腔鏡器械可以完整切除各個部位的乳腺腫塊或行乳腺區(qū)段切除，乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是完全不同于傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃的一種方法,用乳腔鏡吸脂后,腋窩部位放入Trocar,充起氣腔,使腋窩變成網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)的空腔,而淋巴結(jié)就像懸掛在網(wǎng)上,通過器械很容易完成操作。

2009年12月第32屆SABCS會議報道了乳腺癌微創(chuàng)或無創(chuàng)治療的最新進展，如日本Hokkaido大學(xué)醫(yī)院Takahashi等報道運用射頻消融治療 (RFA) 小乳腺癌(直徑<1.5 cm) ，F(xiàn)urusawa等介紹了磁共振引導(dǎo)下的超聲波治療( MRgFUS) 早期乳腺癌的研究。RFA是在超聲引導(dǎo)下，將帶鞘電極針刺入腫瘤組織內(nèi)部，射頻波產(chǎn)生的高溫使電極周圍組織凝固壞死。MRgFUS為無創(chuàng)治療，通過超聲波聚焦的量能殺滅癌細胞。另外組織間激光治療(laser interstitial therapy)、冷凍治療(cryot herapy)、組織間放射治療(interstitialradiot herapy)等，各種乳腺癌的微創(chuàng)治療方法都具有技術(shù)上的可行性，但實際應(yīng)用仍處于探索階段。治療范圍的精確定位、治療區(qū)邊緣癌殘留、消融術(shù)后的脂肪壞死與癌腫難以區(qū)分等問題均有待于進一步研究。

5 乳腺癌Ⅰ期重建成形進展

保乳手術(shù)強調(diào)在保證局部切除徹底性的同時，注意保持形體美觀和功能。在改善預(yù)后的同時注重生存質(zhì)量，是現(xiàn)代乳腺癌外科治療策略的重大變化。保乳術(shù)的切口設(shè)計及切除乳腺組織的量對術(shù)后乳房的形態(tài)影響最大，患側(cè)乳房美觀度按JCRT標(biāo)準(zhǔn)可分為：優(yōu)秀，患側(cè)與健側(cè)乳房相似；好，患側(cè)與健側(cè)乳房有細小差別；一般，患側(cè)與健側(cè)乳房有明顯差別；差，患側(cè)乳房出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥。

我院近年對保乳手術(shù)患者重點施行廣基帶血管腺體組織瓣Ⅰ期乳房內(nèi)成形術(shù)[5]，術(shù)后乳房均無明顯萎縮變形，兩側(cè)乳頭基本對稱，乳房美容效果滿意。按JCRT標(biāo)準(zhǔn)，達優(yōu)率86%，Compliance差值1.5 cm，尤其適用于國人較小的乳房。具體操作是：根據(jù)病灶投影位置和皮膚張力線(Langer’s line，朗格線)確定切口位置和形態(tài)，乳腺上半部腫瘤采用平行于乳暈邊緣的弧形切口或腋下皺襞線切口，乳腺下半部腫瘤行放射狀切口。對于以乳暈邊緣的弧形切口能夠徹底切除鈣化癌灶的病例，病灶≤3 cm范圍或無皮膚侵犯者，無論病灶位置何在，均沿乳暈線取以乳頭為中心的乳暈弧形切口。前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃者均沿腋窩皮膚皺襞另行平行于腋折線的斜切口，以保證乳房外形達到最佳美觀度。病灶切除后，設(shè)計廣基帶血管蒂腺體組織瓣作為填充材料實行Ⅰ期乳房內(nèi)成形術(shù)。如果乳房較小則游離范圍應(yīng)稍大，下方于乳腺后間隙顯露胸大肌筋膜，在其與腺體之間進行潛行游離制作成大小適用的廣基帶血管蒂腺體組織瓣。操作中對提供乳房深部腺體和乳頭乳暈血供的血管、神經(jīng)予以保護，避免制成的腺體組織瓣術(shù)后發(fā)生壞死和乳頭、乳暈的感覺缺失。廣基帶血管蒂腺體組織瓣制作完成后水平位順時針或逆時針方向轉(zhuǎn)移，充填至缺損區(qū)，盡量與殘存乳腺交插對接使其外形自然。

目前乳腺癌術(shù)后乳房再造與成形術(shù)的進展主要包括：乳腺癌術(shù)后雙側(cè)乳房統(tǒng)一塑形、保留皮膚的乳房切除術(shù)(SSM)，保留乳頭乳暈乳房切除術(shù)(NSM)，人工材料乳房再造術(shù)等。在2009年12月第32屆SABCS會議上，韓國Kang等報道了行NSM患者的5年DFS為88.2%，認為，有乳腺切除指征的患者選擇NSM 手術(shù)治療符合腫瘤學(xué)處理原則,即使出現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體(NAC)局部復(fù)發(fā)，經(jīng)局部治療后這種復(fù)發(fā)并不影響患者的預(yù)后，NSM 手術(shù)使患者獲得了更好的美容效果，可替代SSM 手術(shù)。乳房重建與成形的目的是為了矯正乳腺癌術(shù)后的乳房及胸壁畸形，達到生理和心理的雙重治療目的。

6 學(xué)科滲透和學(xué)科協(xié)作是乳腺癌外科規(guī)范化綜合治療的體現(xiàn)

乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)事件。當(dāng)今，任何單一學(xué)科都不能單獨完成整個治療過程，乳腺癌療效的提高有賴于多學(xué)科綜合治療的實施。手術(shù)可以提高乳腺癌治療的局部和區(qū)域控制率，減少復(fù)發(fā)率?；煛⒎暖?、內(nèi)分泌治療和生物基因治療、分子靶向治療可進一步減少復(fù)發(fā)和死亡，提高生存率?；蛐酒?、基因組學(xué)、蛋白組學(xué)以及臨床預(yù)后指標(biāo)檢測有助于確定輔助治療的力度和判斷預(yù)后，也為乳腺癌的分子研究提供了更直觀、更精確的工具。

近年來，乳腺癌輔助治療的研究進展很快， 2009年12月SABCS會議認為：乳腺癌的靶向治療和個體化治療是今后的研究方向，基因和生物標(biāo)志物的研究是個體化治療的基礎(chǔ)。生物靶向治療方面，對于HER2陽性可手術(shù)乳腺癌，應(yīng)用曲妥珠單抗輔助治療1年已成為標(biāo)準(zhǔn)治療。NCCTG N9831研究提示，在化療期間，患者在完成蒽環(huán)類化療后，采用紫杉類聯(lián)合曲妥珠單抗化療的療效更好。與序貫使用相比，聯(lián)合使用可進一步降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。依據(jù)入選患者總數(shù)超過13 000例的四大臨床研究(NSABP B-31、NCCTG N9831、HERA和BCIRG 006)結(jié)果，曲妥珠單抗可使早期乳腺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險降低36%～52%，死亡風(fēng)險降低33%，不同亞型的HER2陽性患者均能獲益。曲妥珠單抗與鉑類、多西他賽、長春瑞濱、多柔比星、紫杉醇等藥物有協(xié)同或相加的抗腫瘤作用。

三陰性乳腺癌(TNBC)約占全部乳腺癌的12%～20%。PARP1抑制劑 BSI-201聯(lián)合吉西他濱及卡鉑(G/C)與單用G/C相比，BSI-201+G/C 能夠提高晚期TNBC患者的臨床獲益率、中位PFS率及OS率。分子靶向治療的進展將推動個體化治療進程，使患者在獲得最大生存益處的同時，承受最小的不良反應(yīng)。

乳腺癌的內(nèi)分泌治療領(lǐng)域。有關(guān)芳香化酶抑制劑的最新數(shù)據(jù)，包括依西美坦的兩項研究(TEAM研究和IES研究)的2009年最新結(jié)果。TEAM研究初始使用依西美坦與他莫昔芬后序貫使用依西美坦，最新研究結(jié)果顯示初始使用依西美坦5年與序貫使用5年在無進展生存和總生存方面兩組均無顯著差異。IES研究報告了長期隨訪91個月的最新數(shù)據(jù)，他莫昔芬序貫依西美坦5年治療較單用他莫昔芬5年能夠改善無進展生存和總生存率，停藥后這種保護作用仍存在且總生存方面也持續(xù)獲益。

生活質(zhì)量的輔助研究顯示，唑來膦酸或許能夠使腫瘤縮小，或減少早期的乳腺癌的復(fù)發(fā)。ABCSG-12研究和ZO-FAST研究顯示，唑來膦酸可預(yù)防骨丟失。ABCSG-12研究顯示唑來膦酸顯著降低乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險，這可能與其抑制血管生成并激活免疫細胞對腫瘤細胞的殺傷有關(guān)。

7 乳腺癌外科學(xué)的展望

2010年ASCO大會的主題是“革新提升質(zhì)量(Advancing Quality through Innovation)”。在不斷提高療效的前提下，力求保存功能，提高生存質(zhì)量是現(xiàn)代乳腺癌外科的發(fā)展方向。在今后一段相當(dāng)長的時間內(nèi), 外科手術(shù)仍是乳腺癌治療的基本手段，放療、化療、分子靶向治療、生物基因治療等綜合治療手段將使乳腺癌亞臨床病灶及播散轉(zhuǎn)移的控制成為可能。而如何體現(xiàn)腫瘤治療中局部治療與全身治療的統(tǒng)一，生存時間與生存質(zhì)量的統(tǒng)一，根治與功能兼顧，仍是亟待探索與完善的課題。乳腺癌外科將在功能腫瘤外科、微創(chuàng)腫瘤外科、修復(fù)與重建腫瘤外科的進一步發(fā)展中發(fā)揮更大的作用?？梢灶A(yù)測，在不久的將來，分子生物學(xué)、基因遺傳學(xué)的進展將徹底變革乳腺癌外科的理論與實踐。

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