52例電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術的手術配合

盧潔瓊， 梁潔勇

隨著微創(chuàng)外科技術的提高與發(fā)展，電視胸腔鏡輔助小切口進行肺癌根治術在國內外已廣泛開展[1]。我院2006年12月至2009年12月應用電視胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除術52例，取得良好效果。現將手術配合體會報告如下。

1 臨床資料

本組男34例，女18例。年齡25～78(平均52.5)歲。肺癌30例，其中腺癌21例、鱗癌9例，均為周圍型肺癌；支氣管擴張8例；空洞型肺結核7例；萎損肺7例。手術方法：左上肺葉切除18例，左下肺葉切除13例，右上肺葉切除9例，右中肺葉切除4例，右下肺葉切除8例。手術時間80～260(平均180)min。術中出血量100～300(平均180)mL?；颊咝g后住院時間7～15(平均9)d。

2 術前準備

2.1 術前訪視 巡回護士在手術前1天到病房訪視，了解病情，向患者簡單介紹手術設備和手術方式。因電視胸腔鏡下微創(chuàng)手術是一項新技術，患者常顧慮手術效果欠佳，從而加重了緊張、恐懼、壓抑等心理反應。針對患者的顧慮及個體接受能力，詳細介紹手術的適應證及手術方法，列舉與傳統(tǒng)開胸術的不同之處和成功病例，突出電視胸腔鏡輔助小切口進行肺葉切除的優(yōu)點，以消除患者恐懼心理，使其主動配合。

2.2 手術儀器及器械準備 胸腔鏡手術系統(tǒng)1套。專用手術器械1套(30°內鏡、抓鉗、分離鉗、電凝頭、剪刀、鈦夾鉗、小胸腔撐開器、腔鏡下組織縫合器等)。采用低溫等離子體滅菌備用。

3 手術配合

3.1 巡回護士術中配合 (1) 患者入手術室經嚴格查對后，在其上肢建立靜脈通道，然后協(xié)助麻醉醫(yī)師進行雙腔氣管插管全身麻醉，采用健肺單側通氣，健側90°臥位，腋下墊高使術側肋間增寬，術側上肢向前平伸。(2)根據手術需要擺好各儀器，正確連接各種電視攝像系統(tǒng)、光源線、電凝系統(tǒng)等并與洗手護士配合將儀器與手術臺上的各種連線接好。調節(jié)好冷光源亮度、電凝輸出功率等。(3)術中保證輸液通暢，密切觀察病情變化，持續(xù)監(jiān)測心肺功能、監(jiān)測CO2分壓，及早發(fā)現病情變化，及時采取相應措施[2]。

3.2 洗手護士術中配合 (1)提前20 min洗手上臺準備手術器械，配合手術醫(yī)師常規(guī)消毒術野皮膚，鋪無菌巾，與巡回護士配合將各種儀器連接，并檢查調試好腔鏡的清晰度。(2) 認真配合手術。首先在患者腋中線7～8肋間作1.5 cm切口，置入10 mm trocar及胸腔鏡觀察胸腔內情況。胸壁切口位置一般根據胸腔內病變部位決定，病變位于肺上葉宜選擇腋前線第4肋間切口，病變在肺下葉則選擇腋中線第5肋間切口，長6～8 cm，肋間撐開3～4 cm。胸腔鏡的冷光源為胸腔內定向照明光源，隨手術操作方向追蹤定向照明。游離下肺韌帶、隔面、胸膜頂的粘連均通過胸腔鏡器械完成，利用腔鏡器械或加長的普通手術器械在直視下進行肺門血管和支氣管的解剖以及縱隔淋巴結的清掃。對肺裂發(fā)育好者用電灼切開；對肺裂發(fā)育不良者用切割縫合器或用止血鉗夾兩側切開，褥式縫合殘端。大血管分離關鍵步驟多在小切口直視下進行，處理肺血管時近心端借助推結器給予縫扎，遠端用鈦夾鉗閉或結扎。標本切除后置于無菌塑料袋完整取出，以防切口種植轉移[3]。支氣管殘端用一次性閉合器(TA30或45)或手工縫合。配合醫(yī)師在小切口直視下用電凝勾、剪刀清掃肺門淋巴結，縱隔淋巴結多在腔鏡和小切口直視雙重視野下清掃。(3)關胸前注意肺殘面及支氣管斷端檢查，避免支氣管胸膜瘺及肺泡胸膜瘺的發(fā)生。(4)手術后常規(guī)放置胸腔引流管，應妥善固定，注意保持引流通暢。

4 體會

胸腔鏡輔助小切口手術創(chuàng)傷小，視野廣，疼痛輕，恢復快，療效可靠，患者住院時間短，切口符合美容要求，目前在臨床上獲得廣泛應用。電視顯示屏和小切口直視的交替觀察，以及胸腔鏡手術器械和開胸手術器械的交替應用，能非常安全地解剖肺門血管和徹底清掃肺門、縱隔淋巴結，在手術出現意外時，可擴大切口進行處理，手術安全性也有保障。但這也給護士術中的手術配合提出了更高的要求，既要具備傳統(tǒng)開胸肺葉切除術的配合經驗和應對大出血的能力，又要具備微創(chuàng)手術的基本操作技能。術前做好充分的準備，術中器械護士熟練地配合手術，可達到常規(guī)開胸相同或更好的治療效果。

[1] 禹亮，張健，孫大強.電視胸腔鏡輔助胸壁小切口肺葉切除術[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(8):616-618.

[2] 夏紅香, 徐菁莉, 趙云. 20例氣管腫瘤患者的圍手術期呼吸道管理[J]. 中國腫瘤外科雜志, 2010, 2(2):126-127.

[3] 張建, 禹亮, 王巨, 等. 電視胸腔鏡輔助胸壁小切口與開胸肺癌根治術比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2009, 9(1):33-35.