難復性寰樞椎脫位的外科治療

宋躍明

上頸椎疾患專題

難復性寰樞椎脫位的外科治療

宋躍明

寰樞關(guān)節(jié)；脫位；外科手術(shù)

伴有臨床癥狀的難復性寰樞椎脫位（irreducible atlantoaxial dislocation，IAAD）的治療方式是實現(xiàn)延、脊髓的有效減壓。但由于其位于顱底附近，位置較深且緊鄰延髓等重要結(jié)構(gòu)，特別是頸前路有較多重要神經(jīng)、血管、腺體毗鄰，并有下頜骨的遮蓋，故暴露與手術(shù)均十分困難，手術(shù)風險大。因此，國內(nèi)外學者一直在探索理想的外科治療手段。如今，隨著器械的改進，解剖研究的深入，手術(shù)技巧的提高以及圍術(shù)期處理的日趨完善，IAAD的治療效果也取得了一定的進步?，F(xiàn)就此類疾患的外科治療策略作一簡述。

1 前路手術(shù)

1.1 經(jīng)口咽前路減壓手術(shù)

經(jīng)口咽入路（transoral approach，TOA）由Kanavel[1]率先于1917年報道。該入路為枕頸區(qū)前方提供了最為直接的手術(shù)路徑，前方切除壓迫延、脊髓的齒突或樞椎體后上部，然后根據(jù)情況做后方固定或術(shù)后牽引、支具治療。該術(shù)式需要術(shù)前對口腔及其內(nèi)的器官狀況做充分的評估。保持口腔清潔以及抗生素的合理應用對預防術(shù)后感染十分必要。手術(shù)需要運用口咽拉鉤和舌拉鉤顯露切口，術(shù)中應注意對組織的保護。寰椎前結(jié)節(jié)是手術(shù)的解剖標志，以其為中心，做3 cm縱切口，分離并顯露寰椎前弓和齒狀突，磨鉆切除齒狀突及致壓部分結(jié)構(gòu)。

該手術(shù)方式的優(yōu)點在于：（1）腹側(cè)正中入路切除齒狀突，其前方?jīng)]有重要的血管和神經(jīng)。（2）脊髓由腹側(cè)減壓，往往也就是其受壓的方向。不過，此方法術(shù)后需依賴較長時間的石膏外固定或顱骨牽引，仍有部分病人出現(xiàn)再脫位。

該手術(shù)方式存在如下缺點：（1）在寰椎前脫位的情況下，齒突或樞椎體位置深在，用器械切除非常困難和危險。（2）當切除頂壓硬脊膜最深層骨質(zhì)時易撕破硬脊膜，引起腦脊液漏或脊髓損傷。（3）對陳舊性齒突骨折或先天性齒突不連導致的寰椎前脫位，需切除大部分樞椎體才能徹底減壓，勢必造成寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)。由于樞椎體大部分被切除，喪失了利用椎弓根螺釘固定的骨基礎，穩(wěn)定性難以重建。（4）經(jīng)口咽前路減壓不能糾正鵝頸畸形，減壓術(shù)后寰樞關(guān)節(jié)仍有后凸畸形，不利于施行內(nèi)固定及植骨融合[2-3]。Lee等[4]報道12例采用該手術(shù)方式的長期隨訪結(jié)果，其中10例加用了后方的手術(shù)融合。術(shù)后2例出現(xiàn)切口問題，1例傷口術(shù)后感染。無神經(jīng)損傷并發(fā)癥，無骨不融合病例，療效尚滿意。

1.2 前路減壓內(nèi)固定手術(shù)

針對經(jīng)口松解減壓后寰樞椎的復位及固定問題，Harms等[5]研制出經(jīng)口前路鋼板，但其只有固定作用，沒有復位功能，且對已復位者因缺乏鎖定機制還需加做后路鋼絲固定[5-6]，對未復位者更是束手無策，需改行后路枕頸固定。Kerschbaumer 等[6]報道最初使用時3例中有2例發(fā)生松釘，經(jīng)重新切開調(diào)整擰緊螺釘后治愈，后期病例均使用Harms鋼板聯(lián)合后路Brooks鋼絲，效果良好。但未體現(xiàn)出經(jīng)口前路寰樞椎鋼板的優(yōu)勢。

Yin等[7]報道經(jīng)口咽前路寰樞椎復位鋼板（transoralpharyngeal atlantoaxial reduction plate，TARP），對脫位的寰樞椎可以達到術(shù)中即時復位的作用，之后直接從前方固定寰樞椎，可使減壓、復位和固定一次完成。無需分期行二次手術(shù)，也不需要經(jīng)口咽前、后路行Ⅰ期手術(shù)，避免了因減壓后脊髓極度不穩(wěn)帶來的搬動或術(shù)中翻身改變體位而導致的脊髓致命損傷。另外，TARP手術(shù)是寰樞椎融合，因此保留了枕寰椎之間的運動功能。該手術(shù)方式適用于顱底凹陷癥、Arnold-Chiari畸形、先天齒突發(fā)育不良、齒突游離、類風濕性關(guān)節(jié)炎及齒突陳舊性骨折、寰椎橫韌帶斷裂瘢痕形成等各種疾患引起的寰樞椎難復性脫位，經(jīng)口咽前路減壓松解后已有松動跡象的病例，以及脊髓的致壓物來自前方、后方手術(shù)入路無法獲得脊髓充分減壓的病例。適應證還可以擴展到腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫等各種疾患，但前提條件是寰樞椎前部結(jié)構(gòu)包括寰椎側(cè)塊和C2關(guān)節(jié)突必須完整，允許螺釘著床。

2 后（后外側(cè)）路手術(shù)

2.1 后路減壓枕頸融合術(shù)

以往有學者認為寰椎前脫位時寰椎后弓會由后向前壓迫脊髓，切除寰椎后弓即可令脊髓徹底減壓，但他們忽略了一個事實，即在寰枕關(guān)節(jié)對合正常時若寰椎前移，顱骨也隨之前移，脊髓的起端是與寰椎后弓同步前移的，后弓是不會壓迫脊髓的，在這種情況下采用單純后路減壓枕頸融合的方法并不能解除樞椎椎體后上端和齒狀突對延髓和脊髓腹側(cè)的壓迫，同時寰椎后弓切除加枕頸融合對枕頸部的破壞較大，術(shù)后枕頸部功能嚴重喪失，并發(fā)癥較多，臨床效果不滿意。

2.2 枕頸后外側(cè)入路齒狀突切除加后路固定術(shù)

筆者以及其他一些學者[2,8-11]曾報道過采用經(jīng)枕頸后外側(cè)入路齒狀突及C2椎體后上緣切除治療IAAD。手術(shù)采用頭圈側(cè)俯臥位,向腹側(cè)傾斜15°，以癥狀較重一側(cè)在上方為宜。自耳后乳突至枕外粗隆作水平連線，在該線中點再向下做一縱形垂直線，長10～15 cm。如需暴露枕骨粗隆部，則將切口上段向枕外粗隆橫形延長呈形。分離并充分顯露枕外粗隆、枕骨大孔、寰椎后弓及C2、C3棘突及對側(cè)椎板。先用開顱鉆在枕骨大孔側(cè)后方開窗，咬除枕骨大孔后方及寰椎后弓，解除后方骨性壓迫。將寰椎后弓切除直至橫突后方，從C2椎板由后向前剝離至橫突孔后方。輕輕將硬脊膜向后牽開，將椎動脈和C2神經(jīng)根向前牽開，即可顯露C2椎體和齒狀突之后外側(cè)面及顱底斜坡。用磨鉆切除齒狀突及C2椎體后上緣。取髂骨，并Ⅰ期行枕頸植骨內(nèi)固定手術(shù)。

該手術(shù)入路的優(yōu)點[2,8-11]：（1）術(shù)中患者側(cè)臥，頭部位置易保持，避免因術(shù)中頭部屈伸活動而加重脊髓損害；（2）手術(shù)視野開闊，較經(jīng)口咽入路淺，齒狀突顯露清楚，手術(shù)區(qū)內(nèi)重要組織結(jié)構(gòu)少，操作更簡便；（3）可同時施行前后方減壓，手術(shù)減壓效果好，可獲Ⅰ期植骨融合，重建枕頸部的穩(wěn)定性；（4）切口及顱內(nèi)感染的危險性大大降低。

此手術(shù)區(qū)內(nèi)最重要的解剖結(jié)構(gòu)為椎動脈及C1、C2神經(jīng)根。在術(shù)中應仔細辨認并加以保護。由于先行枕骨大孔擴大及寰椎后弓切除，脊髓后方已減壓，故術(shù)中向后方牽拉硬脊膜相對較安全。但是術(shù)中也應避免用力牽拉硬脊膜，以免造成脊髓損傷；在磨切齒狀突后方時應用神經(jīng)剝離子保護硬膜，以免高速磨鉆損傷硬脊膜甚至脊髓。

3 前后聯(lián)合入路手術(shù)

目前治療IAAD的前后聯(lián)合入路手術(shù)主要是指前路寰樞關(guān)節(jié)松解牽引復位聯(lián)合后路寰樞固定融合術(shù)。

難復性寰樞關(guān)節(jié)脫位幾乎均為寰椎前脫位，影響復位的解剖結(jié)構(gòu)有前縱韌帶、椎前肌和攣縮的側(cè)塊關(guān)節(jié)囊。將這些結(jié)構(gòu)切斷，在大重量顱骨牽引和器械撬撥的作用下，大多數(shù)病例可得到復位。寰樞關(guān)節(jié)的復位可以徹底解除脊髓壓迫，恢復頸椎正常曲度，便于進行后路固定及植骨融合，以重建寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如能復位成功，則無須再切除頂壓在硬脊膜上的骨質(zhì)，損傷脊髓和撕裂硬脊膜的可能性將大大降低；即使不能達到解剖復位而需切除齒突，在寰樞關(guān)節(jié)已部分復位、齒突已向前下方復位的情況下，操作也會相對容易?；谝陨显颍緲嘘P(guān)節(jié)松解復位術(shù)比經(jīng)口咽切骨減壓術(shù)更合理。

在完成充分的術(shù)前準備后可經(jīng)口腔作咽后壁正中縱切口，沿寰椎前弓下緣橫斷頸長肌、頭長肌和前縱韌帶。橫斷寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)囊，并用刮匙刮除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連組織，再通過撬撥使寰樞關(guān)節(jié)復位。若脫位是由寰椎橫韌帶斷裂造成的，在齒狀突和寰椎前弓間則可能有韌帶和瘢痕組織，應將寰椎前弓的下1/2或2/3用椎板咬骨鉗咬除并徹底清除齒狀突前方的軟組織，這樣會進一步復位。對齒狀突骨折畸形愈合的病例應在骨折愈合處作截骨術(shù)，先將寰椎前弓下部咬除一些，使骨折處清晰可見，再用小磨鉆或小刮匙將骨折處橫斷，使齒狀突游離，寰樞關(guān)節(jié)隨之獲得復位。

經(jīng)口咽前路松解術(shù)雖然創(chuàng)傷不大，大多數(shù)病例療效滿意，但其缺點也十分明顯。由于手術(shù)切口位于咽后壁，術(shù)后咽部組織腫脹、鼻飼管的刺激和氣管切口均會使病人承受痛苦，感染（盡管改良手術(shù)技術(shù)和抗生素的應用已使感染率下降至3%左右）、舌水腫、腦膜炎、咽腭裂、咽后壁膿腫等也有報道。近年來內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)被應用于枕頸區(qū)手術(shù)中，達到了提高手術(shù)視野質(zhì)量和減少手術(shù)并發(fā)癥的目的。經(jīng)過在尸體上的手術(shù)研究，Alfieri等[12]認為腔鏡輔助經(jīng)鼻內(nèi)手術(shù)路徑可以替代傳統(tǒng)的經(jīng)口腔手術(shù)路徑。為了避免顱底減壓的擴大和減少術(shù)后并發(fā)癥，Husain等[13]應用角度內(nèi)鏡和軟腭牽開（soft-palate retraction）技術(shù)治療11例伴有高位斜坡和扁平顱底的患者，其中10例達到了滿意的減壓效果。近年來，Liu等[14]應用內(nèi)鏡輔助進行前路枕頸區(qū)松解，然后聯(lián)合后路C1～C2固定技術(shù)治療IAAD，療效滿意。Lu等[15]運用內(nèi)鏡輔助前方C1～C2松解聯(lián)合后路固定術(shù)成功治療21例IAAD患者，不少于31個月的隨訪結(jié)果證實，手術(shù)療效滿意，方法安全有效，可以達到有效減壓、解剖復位和固定的目的。

前后聯(lián)合入路手術(shù)的后路固定方式主要有：

（1）Magerl術(shù)及改良Magerl術(shù)。

Magerl等[16]于1985年從后路用2枚螺釘經(jīng)樞椎椎弓峽部穿入寰椎側(cè)塊，寰椎后弓及樞椎棘突間用鈦纜固定。該術(shù)式穩(wěn)定性良好，是寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。有學者將Magerl術(shù)中的鈦纜固定步驟去除，并將塊狀植骨改為顆粒狀植骨，同樣獲得滿意的植骨融合率，此簡化后的方法稱為改良Magerl術(shù)[17]。此術(shù)式雖然固定效果好，但其適應證有限，對于伴有嚴重鵝頸畸形的病例很難在后凸姿勢下以理想的角度植入螺釘。該術(shù)式適用于齒狀突骨折寰椎后脫位者、曲頸時寰樞關(guān)節(jié)僅有輕度移位且頸椎有較好后凸曲度者、較消瘦且頸部細長者。

（2）寰樞椎后路釘板固定。

Goel等[18]在1994年報道了寰樞椎后路側(cè)塊釘板固定方法，但當時使用的是普通螺釘及連接板，無鎖定裝置，穩(wěn)定性并不可靠。Harms等[19]使用椎弓根釘及連接棒構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)間的釘棒固定，這樣既可用連接棒的預彎曲度調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)的對位，又可通過椎弓根釘?shù)奈捕随i定裝置對寰樞關(guān)節(jié)牢固固定。黨耕町等[20]在2003年報道了后路寰樞關(guān)節(jié)釘板固定術(shù)，取得了較好的臨床效果。該術(shù)式適用于鵝頸畸形者、體型肥胖且頸部粗短者、樞椎椎弓峽發(fā)育較差不適合施行Magerl術(shù)者、頸稍曲即有脊髓刺激征者。

（3）寰樞椎椎弓根螺釘固定。

后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合的適應證主要包括各種原因?qū)е碌腻緲凶挡环€(wěn)[21-24]，而禁忌證包括外傷性寰樞椎脫位合并寰椎側(cè)塊骨折或樞椎椎弓骨折、寰樞椎脫位合并寰枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)明顯變異導致置釘困難等。后路寰樞椎椎弓根螺釘治療陳舊性齒狀突骨折合并難復性寰樞椎脫位的適應證還包括通過持續(xù)牽引可使寰樞椎脫位復位達50%以上的病例。嚴重骨質(zhì)疏松患者應慎行后路固定融合，而經(jīng)顱骨牽引寰樞椎脫位無任何復位或松動跡象，CT掃描顯示寰樞椎之間有骨性連接者為絕對禁忌，這時應根據(jù)脊髓受壓情況行經(jīng)口咽前路減壓手術(shù)或前后路聯(lián)合減壓手術(shù)。

經(jīng)口咽前路松解復位后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療IAAD的優(yōu)點[25]：①前后路手術(shù)同期進行，減壓充分，效果明顯。大量臨床病例術(shù)后頸髓功能和影像學指標均獲較大改善，堅強內(nèi)固定克服了需長時間進行頭頸胸石膏外固定的弊病，減少患者痛苦，縮短治療周期，患者易于接受，同時也利于早期下地、早期功能鍛煉和康復。②單純寰樞椎椎弓根內(nèi)固定植骨融合，頸椎生理功能喪失較少。③安置寰椎和樞椎螺釘時不需將寰樞椎完全復位，與Magerl經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)相比，不易損傷脊髓神經(jīng)與椎動脈，尤其適用于下頸椎前凸角度代償性增大呈鵝頸畸形的患者。④萬向調(diào)解螺釘和可隨意預彎的連接棒滿足了寰樞椎個體化置釘?shù)囊蟆＂萃ㄟ^預彎連接棒和利用杠桿原理在鎖定螺釘與連接棒時提拉寰椎獲得復位是該術(shù)式的最突出特點。

（4）枕頸融合術(shù)。

當寰椎側(cè)塊粉碎性骨折或寰椎發(fā)生炎性破壞時，寰椎側(cè)塊上方的寰枕關(guān)節(jié)和下方的寰樞關(guān)節(jié)均會繼發(fā)嚴重的關(guān)節(jié)不穩(wěn)或骨關(guān)節(jié)炎，在這種情況下有必要行頸枕融合術(shù)來重建上頸椎穩(wěn)定性。以往頸枕融合術(shù)多采用長節(jié)段內(nèi)固定裝置，如環(huán)形Luque棒，頸椎CD、Cervifix固定器等，但這些裝置的固定均涉及到C3以下的節(jié)段，而超關(guān)節(jié)固定會使頸椎喪失更多的關(guān)節(jié)活動，固定效果并不理想。理想的枕頸固定器應只在枕骨和樞椎間固定，不干擾C2、C3椎間關(guān)節(jié)的功能。

Ⅰ期經(jīng)口咽前路松解復位聯(lián)合后路寰樞或頸枕固定融合術(shù)可使松解、減壓、復位和固定一次完成，大量臨床實踐均取得了滿意的療效[14-15]。但該術(shù)式針對性較強，技術(shù)要求較高，創(chuàng)傷相對較大，需嚴格掌握手術(shù)適應證。其適應證為：MRI顯示脊髓儲備空間明顯減少，脊髓腹側(cè)和背側(cè)均明顯受壓，脊髓受壓節(jié)段有信號改變且出現(xiàn)相應臨床癥狀和體征，經(jīng)保守治療無效，一般情況良好，心肺肝腎等功能正常，可耐受較長時間手術(shù)，口咽部無感染性病灶存在的難復性和不可復性寰樞椎脫位患者。

總而言之，難復性寰樞關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療仍然是脊柱外科領域的一個難題，目前臨床上采用的各種治療方法均有其優(yōu)點和局限性。作為脊柱外科醫(yī)生，應該針對每個病例的特殊性，如脫位的程度、脊髓壓迫的特點、患者的經(jīng)濟狀況以及個人要求等因素，來制定最為合理的治療方案，在保證手術(shù)安全的同時，盡可能地達到理想的復位及頸椎穩(wěn)定性的重建，以期獲得脊髓功能最大程度的恢復。

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會議紀要

第一次全軍脊柱外科學術(shù)會議暨廣東省醫(yī)學會脊柱外科年會會議紀要

由中國人民解放軍骨科專業(yè)委員會、廣東省醫(yī)學會主辦，廣州軍區(qū)骨科專業(yè)委員會、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院及《中國骨科臨床與基礎研究雜志》編輯部協(xié)辦的“第一次全軍脊柱外科學術(shù)會議暨廣東省醫(yī)學會脊柱外科年會”于2010年7月2—4日在廣州東方賓館隆重召開。

本次大會到會代表530名，收到論文819篇，其中軍隊單位投稿375篇，地方單位投稿444篇。國外知名脊柱外科專家Smith、Nerlich等圍繞人工腰椎間盤置換、老年患者頸椎骨折的治療選擇以及脊柱外科的微創(chuàng)技術(shù)等進行精彩演講，帶來了國外脊柱外科領域的先進理念、技術(shù)和信息；包括著名骨科專家王巖、尹慶水、侯鐵勝教授在內(nèi)的130名國內(nèi)專家、學者進行了大會發(fā)言。大會共設有2個會場，就脊柱創(chuàng)傷、脊柱退變、脊柱畸形、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、頸椎病、上頸椎疾患、數(shù)字骨科、微創(chuàng)技術(shù)、脊柱外科的基礎研究及護理技術(shù)新進展等17個專題進行了深入交流和探討，還突出強調(diào)了脊柱脊髓損傷的急救與衛(wèi)勤保障、脊柱外科救治新技術(shù)等軍事醫(yī)學內(nèi)容，氣氛融洽，討論熱烈。

本次會議是全軍首次舉辦的脊柱外科專業(yè)會議，它見證了全軍脊柱外科事業(yè)的蓬勃發(fā)展，展示了全軍和廣東省在脊柱外科領域的最新診療技術(shù)、臨床進展和研究成果。此次會議的成功舉行，促進了軍內(nèi)、省內(nèi)與發(fā)達國家和國內(nèi)先進單位在脊柱外科領域的廣泛交流與合作，提高了軍內(nèi)、省內(nèi)脊柱外科醫(yī)師的整體診療水平，進一步推動了全軍和廣東省脊柱外科事業(yè)不斷向前發(fā)展。

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院供稿）

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1674-666X(2010)03-0167-05

2010-08-25；

2010-09-02）（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.002

610041 四川大學華西醫(yī)院

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