重癥急性胰腺炎治療方法的探索

王東 趙平武 甘華田 黃小莉 彭蘭 馮琦

重癥急性胰腺炎治療方法的探索

王東 趙平武 甘華田 黃小莉 彭蘭 馮琦

隨著重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及對(duì)其病程演變認(rèn)識(shí)的日臻完善，SAP的療效不斷提高。然而，目前SAP的病死率仍高達(dá)20%～25%[1]，在治療上還存在諸多分歧和不同觀點(diǎn)有待進(jìn)一步解決。本文回顧性分析兩家醫(yī)院收治的362例SAP患者資料，探討SAP治療方法與療效的關(guān)系。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：收集綿陽(yáng)市中心醫(yī)院消化疾病中心和四川大學(xué)華西醫(yī)院老年消化科1988年1月至2008年1月收治的臨床資料齊全的SAP 患者362例，其中男196例，女166例，年齡21～88歲，平均(51±16)歲 。全部病例的Ranson評(píng)分≥3分或APACHEⅡ評(píng)分≥8分。部分病例行CT檢查，Balthazar CTSI≥7分。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2．治療方案：按治療方案不同分為兩個(gè)階段。第一階段為1988年1月至1993年12月，主要采用手術(shù)治療，共56例；第二階段為1994年1月至 2008年1月，以非手術(shù)治療為主，共306例。治療措施主要包括：禁食，胃腸減壓，應(yīng)用制酸藥等使“胰腺休息”；生長(zhǎng)抑素及其類似物抑制胰腺外分泌；柴勺承氣湯促進(jìn)腸功能恢復(fù)；參麥注射液改善胰腺微循環(huán)障礙；給予能透過(guò)血-胰屏障的抗生素、抗休克、防治器官功能障礙等綜合治療。手術(shù)治療一般針對(duì)病程后期的感染和局部并發(fā)癥。早期手術(shù)治療僅限于暴發(fā)性胰腺炎、非手術(shù)治療不能控制的全身炎癥、腹膜后間隙炎癥范圍迅速擴(kuò)大或形成腹腔室間膈綜合征的病例。同時(shí)采用腹腔灌洗、B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流、小切口引流等作為早期外科干預(yù)的手段。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．不同時(shí)期SAP的手術(shù)率：1988年1月至1993年12月間，手術(shù)率高達(dá)69.6%(39/56)，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<3 d、3～14 d、>14 d的手術(shù)率分別為35.7%(20/56)、25.0%(9/36)、37.0%(10/27)，以早期手術(shù)為主；1994年1月至2008年1月間手術(shù)率下降至20.9%(64/306)，<3 d、3～14 d、>14 d的手術(shù)率分別為1.6%(5/306)、3.0%(9/298)、18.1%(50/276),以后期手術(shù)為主。兩個(gè)階段手術(shù)率存在明顯差異(P<0.05)。

2．不同時(shí)期SAP的病死率：1988年1月至1993年12月間病死率高達(dá)35.7%(20/56)，發(fā)病至病死時(shí)間<3 d、3～14 d、>14 d的病死率分別為8.9%(5/56)、25.0%(8/51)、16.3%(7/43)；1994年1月至2008年1月間病死率下降至11.1%(34/306)，<3 d、3～14 d、>14 d的病死率分別為1.0%(3/306)、7.6%(23/303)、12.9%(8/280)。兩個(gè)階段病死率，無(wú)論早期及后期，均存在明顯差異(P<0.05)。

3．SAP的主要并發(fā)癥發(fā)生率：發(fā)病初期以血流動(dòng)力學(xué)改變最為常見(jiàn)，3 d內(nèi)以休克為主要并發(fā)癥多見(jiàn)，3～14 d主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及多器官功能障礙(MODS)，尤以急性呼吸窘迫征(ARDS)最為常見(jiàn)，14 d后主要為感染。1988年1月至1993年12月間，<3 d、3～14 d、>14 d的并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.6%(16/56)、39.2%(20/51)、30.2%(713/43)；1994年1月至2008年1月間分別為4.9%(15/306)、19.1%(58/303)、9.3%(26/280)。后一階段不同病期的并發(fā)癥發(fā)生率均較前一階段顯著下降(P<0.05)。

討論近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，SAP的治療經(jīng)歷了手術(shù)、非手術(shù)、早期手術(shù)、手術(shù)和非手術(shù)治療并重、“個(gè)體治療方案”的發(fā)展過(guò)程，目前處于手術(shù)和非手術(shù)兩種治療齊頭并進(jìn)的階段。從SAP的自然病程來(lái)看，降低病死率的關(guān)鍵是減少并發(fā)癥的發(fā)生及防治多器官功能衰竭[3]。SAP早期由于炎癥導(dǎo)致大量滲出，血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，休克是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。隨著疾病的發(fā)展，胰腺壞死導(dǎo)致SIRS，累及肺、腎、肝、腸等重要器官，引發(fā)多器官功能不全。2周后，腸道細(xì)菌易位及胰周感染達(dá)到高峰，感染成為SAP后期主要的并發(fā)癥。20世紀(jì)80年代末以前，由于對(duì)SAP疾病進(jìn)程認(rèn)識(shí)的局限性，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，且手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，以期達(dá)到清除壞死胰腺組織的目的。但在早期病變處于進(jìn)展?fàn)顩r的情況下，手術(shù)可能加重循環(huán)的不穩(wěn)定，誘發(fā)休克及MODS的發(fā)生[4]，并增加非腸源性感染的概率，這些對(duì)SAP的預(yù)后極為不利。本研究表明，以手術(shù)為主的SAP患者并發(fā)癥發(fā)生率及病程各期的病死率均較高。隨著對(duì)SAP病理生理及發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究，認(rèn)識(shí)到SAP治療的關(guān)鍵是在疾病早期防治休克和重要器官功能障礙及預(yù)防后期感染的發(fā)生。伴隨對(duì)器官功能監(jiān)控水平的提高，生長(zhǎng)抑素、高效抗生素及中醫(yī)治療的應(yīng)用，采用以非手術(shù)治療為主的綜合治療措施，可使大多數(shù)SAP患者安全度過(guò)急性反應(yīng)期，從而改善SAP的預(yù)后。本研究中，后一階段SAP患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均顯著下降。

越來(lái)越多的學(xué)者主張對(duì)SAP采取非手術(shù)治療，但部分患者仍有手術(shù)指征。目前公認(rèn)的手術(shù)指征是[5-7]：(1)腹腔室間膈綜合征(ACS)；(2)膽源性胰腺炎并發(fā)膽道梗阻；(3)B超、CT發(fā)現(xiàn)胰腺壞死，膿腫形成；(4)胰腺膿腫突破形成彌漫性腹膜炎；(5)有壓迫癥狀的假性囊腫；(6)發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)多器官功能衰竭的暴發(fā)性胰腺炎(FAP)。對(duì)于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)院可行ERCP或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)(EST)治療，內(nèi)鏡治療已經(jīng)被推薦為膽源性SAP的重要治療方法[8]。

總之，無(wú)論采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，SAP療效的提高有賴于綜合治療措施的良好實(shí)施，以及兩種治療方式的合理選擇和有機(jī)銜接。

[1] 毛思強(qiáng),湯耀卿,張圣道.進(jìn)一步改善重癥急性胰腺炎預(yù)后的探討.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23：50-52.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志,2007,45：727.

[3] Gotzinger P,Sautner T,Kriwaned S,et al. surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome.World J surg,2002,26:474-478.

[4] Duan ML, Zhang SW,Wang BE. Mechanism of acute pancreatitis complicated with MODS.Chin J Emerg Med,2005,14:222-224.

[5] 嚴(yán)律南,劉續(xù)寶.重癥胰腺炎手術(shù)并發(fā)癥的防治.中華肝膽外科雜志,2004,10:8-510.

[6] 張圣道,雷若慶.指南后時(shí)代重癥急性胰腺炎外科治療的一些關(guān)鍵問(wèn)題.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14:381-382.

[7] 耿小平.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征與時(shí)機(jī)探討.肝膽外科雜志,2007,15:3-6.

[8] Working party of the British Society of Gastroenterology; Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland Uk. Guidelines for the management of acute pancreatitis.Gut,2005,54(suppl 3): iii1-9.

2009-07-01)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.020

621000 四川綿陽(yáng)，綿陽(yáng)市中心醫(yī)院消化疾病中心(王東、趙平武、彭蘭、馮琦)；四川大學(xué)華西醫(yī)院老年消化科(甘華田、黃小莉)

彭蘭，Email:MYPL@ 163.com