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    胰尾囊性腫瘤48例的診治

    2010-02-09 03:49:32衛(wèi)子然顏榮林許超張劍項(xiàng)洪剛
    中華胰腺病雜志 2010年3期
    關(guān)鍵詞:脾臟腺瘤腺癌

    衛(wèi)子然 顏榮林 許超 張劍 項(xiàng)洪剛

    ·短篇論著·

    胰尾囊性腫瘤48例的診治

    衛(wèi)子然 顏榮林 許超 張劍 項(xiàng)洪剛

    胰腺囊性腫瘤臨床不十分常見,占原發(fā)性胰腺惡性腫瘤的1%,占胰腺囊性病變的10%[1]。一般分為良性囊腺瘤和惡性囊腺癌。該病缺乏典型的臨床癥狀,多數(shù)患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),或者出現(xiàn)晚期腫瘤癥狀時(shí)才被檢出,治療上一般首選外科手術(shù)切除。本文回顧性分析我科2000年至2006年收治并得以隨訪的48例胰腺囊性腫瘤患者資料,以加深對該病的認(rèn)識。

    一、資料與方法

    48例患者中男18例,女30例。年齡26~77歲,平均年齡50歲。腫瘤大小:2.5 cm×2 cm~10.6 cm×13 cm。33例患者有臨床癥狀前來就診,最常見的癥狀是腹脹(20/33),其次是左上腹痛(15/33),還有部分患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、消瘦等。其中2例患者因嘔血、黑便前來就診,無肝硬化病史,后經(jīng)CT檢查證實(shí)為胰尾囊腫壓迫脾靜脈造成的胰源性門脈高壓所致;3例患者因胰腺假性囊腫行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)后囊腫無縮小而就診。另外15例患者均為體檢發(fā)現(xiàn),無明顯不適表現(xiàn)。22例患者可在左上腹觸及腫塊,其中8例有壓痛。全組48例患者均進(jìn)行了術(shù)前腹部B超和上腹部增強(qiáng)CT檢查。B超顯示腫瘤呈液性暗區(qū),囊壁光滑,邊界清楚,37例囊內(nèi)有分隔,16例囊內(nèi)有實(shí)性物突入。CT檢查腫塊為低密度占位,呈圓形或橢圓形,強(qiáng)化后邊界清晰,39例囊內(nèi)有分隔,18例囊內(nèi)有實(shí)性物突入,9例有囊壁鈣化。15例提示囊腫壓迫脾血管,與脾臟界限不清。

    二、結(jié)果

    48例患者均進(jìn)行手術(shù)治療。其中28例行包括腫瘤在內(nèi)的胰體尾切除術(shù),保留了脾血管和脾臟;20例患者聯(lián)合切除了脾臟。3例曾行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)的患者聯(lián)合切除了胰尾和部分空腸,15例囊腺癌患者均切除了脾臟。術(shù)中冷凍和術(shù)后病理檢查診斷為漿液性囊腺瘤16例,黏液性囊腺瘤17例,囊腺癌15例。術(shù)后患者均預(yù)防性使用思他寧6 mg/d,維持3 d,之后改為思他寧3 mg/d,維持2 d?;颊邿o胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2~8年,33例囊腺瘤患者均無瘤存活,15例囊腺癌患者均存活超過1年,有11例存活超過3年。

    討論胰腺囊性腫瘤患者一般中年女性居多[2],臨床癥狀缺乏特異性,腫瘤較小時(shí)一般無癥狀,多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本組15例體檢發(fā)現(xiàn)的胰尾腫瘤,其中12例腫瘤直徑<5 cm。隨著腫瘤增大,患者可出現(xiàn)一些癥狀,最常見的是腹脹,而且表現(xiàn)為餐后加重,其次表現(xiàn)為左上腹隱痛,腫瘤較大者還可引起腰背部酸痛不適。此外表現(xiàn)為胃納差、惡心、嘔吐、消化不良等非特異性消化道癥狀,常被誤診。本組2例胰源性門脈高壓患者,胰尾腫瘤直徑均>9 cm,上腹部可捫及腫塊,有輕度壓痛。因?yàn)榇祟惢颊呔胁煌潭鹊钠⒛[大,所以在臨床觸診時(shí),需要仔細(xì)辨認(rèn)是腫大的脾臟還是胰尾囊性腫瘤。若腫瘤囊內(nèi)出血或感染時(shí),則囊腫迅速增大,患者可有明顯的腹痛和發(fā)熱;若囊腫破裂則可出現(xiàn)腹膜炎癥狀。

    B超可顯示腫塊的部位、大小、形態(tài)以及與周圍臟器的關(guān)系,還可顯示囊內(nèi)情況。漿液性囊腺瘤多表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)多個(gè)小囊性的混合性囊實(shí)性改變,囊壁光滑,腫瘤不侵犯周圍臟器;黏液性囊腺瘤則多表現(xiàn)為單房或多囊結(jié)構(gòu)的大囊性的囊實(shí)性腫瘤,外壁光整而內(nèi)壁不光整,囊壁上可見乳頭狀贅生物。若腫塊侵犯周圍組織,惡性的可能性較大[3]。對于懷疑胰尾囊性腫瘤的患者均應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描。CT對腫瘤囊壁的血供、與周圍臟器的關(guān)系、囊內(nèi)贅生物的強(qiáng)化情況以及囊液的CT值均有良好的顯示,對判斷囊性腫瘤的良惡性及決定手術(shù)方式具有很高的應(yīng)用價(jià)值。胰尾囊腺癌增強(qiáng)CT一般表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則,分隔厚而不均勻,有明顯強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié),囊內(nèi)或囊壁有鈣化灶等[4]。此外MRI掃描、內(nèi)鏡超聲、ERCP、血管造影等檢查方式對于判斷胰尾囊性腫瘤的性質(zhì)也各有特征性征象。

    胰尾囊性腫瘤對放療和化療均不敏感,故一經(jīng)診斷即應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)原則是切除包括腫瘤在內(nèi)的胰體尾部,對于胰腺囊腺癌需要同時(shí)切除脾臟,而對于胰尾囊腺瘤則在保證手術(shù)安全的前提下,盡可能保留脾臟。手術(shù)中需要注意的是:(1)所有的胰尾囊性腫瘤都建議術(shù)中冷凍病理切片。取材時(shí)建議選擇腫瘤的典型部位,如伴有鈣化的、呈菜花狀的囊內(nèi)贅生物等。(2)對于胰尾殘端的處理,最好是能尋找到主胰管單獨(dú)結(jié)扎或縫扎,同時(shí)縫扎胰腺周圍的血管(在胰腺殘端的上下緣與胰腺長軸平行,上下各縫合一針)以減少胰腺的血供,可減少胰液的分泌,降低胰瘺的發(fā)生率;同時(shí)由于縫扎了血管,少量滲出的胰液也不會侵蝕血管造成出血的危險(xiǎn)。殘端包埋的方法很多,如大網(wǎng)膜覆蓋、纖維蛋白膠封閉、閉合器閉合、超聲刀切割等[5]。我們建議傳統(tǒng)的魚口狀縫合方法,本組均按此法處理,術(shù)后無一例發(fā)生胰瘺。當(dāng)然,術(shù)后生長抑素的應(yīng)用可能也起到了一定作用。(3)近年來,因?yàn)檎J(rèn)識到脾臟的抗感染、抗腫瘤、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等功能,所以對于此類手術(shù)建議保脾的呼聲越來越高。我們認(rèn)為,對于惡性病變,原則上無論腫瘤是否侵犯脾臟,均需要將脾臟一并切除。對于良性病變,在保證手術(shù)安全的前提下,盡量保留脾臟。保脾的手術(shù)方式一般包括兩種,即保留脾動(dòng)靜脈的保留脾臟胰體尾切除術(shù)和不保留脾動(dòng)靜脈的保留脾臟胰體尾切除術(shù)。對于前者,手術(shù)比較簡單,只要胰尾病變與脾周無嚴(yán)重粘連均能實(shí)施,而對于后者在切斷脾動(dòng)靜脈時(shí)一定要注意胃短、胃網(wǎng)膜左、胃后血管的保護(hù),如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)保留的脾臟血供不好,立即切除脾臟,避免脾梗死的發(fā)生。(4)本組3例患者是因胰腺假性囊腫行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)后,囊腫無縮小來就診,二次手術(shù)切除胰尾囊腫和部分空腸,術(shù)后病理診斷為假性囊腫。也有文獻(xiàn)報(bào)道行該種手術(shù)后病理診斷為胰腺囊腺癌的,原因是第一次手術(shù)對囊壁的取材有誤,導(dǎo)致了誤診[6]。

    總之,胰尾囊性腫瘤是一類低度惡性的腫瘤,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)積極手術(shù)治療,多數(shù)患者可以獲得良好的預(yù)后和較長的術(shù)后生存時(shí)間。

    [1] Geers J,Vara TM. Cystic pancreatic neoplasm: report of a case and review of the literature.Am Surg,1997,63: 958-961.

    [2] Ahrendt SA,Komorowski RA,Demeure MJ,et al.Cystic pancreatic neuroendocrine tumors:is preoperative diagnosis possible? J Gastrointest Sung,2002,6:66-74.

    [3] 朱梅,梁紅敏,程映.胰腺囊腺癌B超及CT影像.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志,2006,3:997-998.

    [4] Curry CA,Eng J, Horton KM,et al.CT of primary cystic pancreatic neoplasm:can CT be used for patient triangle and treatment ? Am J Roentgenol,2000,175:99-103.

    [5] Kuroki T,Tajima Y,Kanematsu T.Surgical management for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2005,12:283-285.

    [6] 張德巍,李玉琢,劉金鋼.假性胰腺囊腫的外科治療.胰腺病學(xué),2007,7:122-123.

    2009-06-22)

    (本文編輯:呂芳萍)

    10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.018

    200003 上海,第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院普通外科

    顏榮林,Email:yanronglin@163.com

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