酒依賴與雙相情感障礙共病*

張云淑 于魯璐 王學(xué)義

近年來,有關(guān)酒依賴與雙相情感障礙共病現(xiàn)象的研究甚多,已成為當(dāng)前全球精神病學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)之一。本文從酒依賴與雙相情感障礙共病的概念、流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)及診斷的意義、治療等角度對這些研究加以綜述。

1 酒依賴與雙相情感障礙共病的概念

早在 1970年,美國耶魯大學(xué)流行病學(xué)教授 Feinstein首次提出“共病”(comorbidity)這一概念,用于解釋復(fù)雜的臨床現(xiàn)象,并將它定義為“正在研究中的原發(fā)病例在其治療中出現(xiàn)另外一種不同的疾病”[1]。 Winokur認(rèn)為“廣泛運(yùn)用于精神科的共病這個詞用來描述一種疾病的多種形式或兩種綜合征同時存在一個人身上是可能的”,將共病的概念擴(kuò)大到了共存的綜合征[2]。

共病在精神病學(xué)領(lǐng)域是一個尚存爭議的問題,共病是指兩種或兩種以上不同精神疾病發(fā)生于同一個體,且每種精神疾病有各自不同的病因、臨床特點(diǎn)和發(fā)病過程[3]。就酒依賴與雙相情感障礙而言,真正的共病是指患者同時存在酒依賴和雙相情感障礙,且對兩種障礙的癥狀分別符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 流行病學(xué)資料

國外較早就有很多有關(guān)雙相障礙和嗜酒關(guān)系的資料報道,由于評定方式、評定工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評定時間的差異,二者共存和共病的比例報告不一,但均趨向于較高的發(fā)病率。在澳大利亞一項對酒精所致精神障礙的共病研究中,采用 DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)對 10641名成年人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)酒依賴和酒精濫用者過去 12個月內(nèi)患情感障礙的可能性為普通人群的4倍[4]。

雙相情感障礙患者發(fā)生物質(zhì)濫用或依賴的終生患病率為6%～ 69%,多數(shù)報道都在 30%以上[5-7]。雖然女性患者酒依賴的發(fā)生率低于男性(29% vs.49%),但她們的患病風(fēng)險卻更高(OR值 7.35 vs 2.77)[8]。這可能與女性躁狂發(fā)作和快速循環(huán)發(fā)作的患病率高于男性有關(guān)。

酒依賴患者中患有雙相障礙的比例較高。美國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[9],在酒精相關(guān)障礙的患者中,躁狂 /輕躁狂是最常見的情感癥狀,甚至足以符合共病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。也就是說,雙相障礙與酒精濫用是兩個獨(dú)立的疾病過程,而酒精濫用史會顯著影響雙相障礙患者情感癥狀的變化[10]。顯而易見,如果在雙相情感障礙的發(fā)病早期及時干預(yù)物質(zhì)濫用或物質(zhì)使用,可能會顯著降低共病率的發(fā)生。

3 共病的相互關(guān)系及臨床特點(diǎn)

目前,精神病學(xué)領(lǐng)域?qū)埔蕾嚭碗p相情感障礙二者之間的關(guān)系存在不少爭論,可歸納為兩種觀點(diǎn):①二元論,認(rèn)為是兩種不同性質(zhì)的疾病,共病現(xiàn)象則是兩者各為一獨(dú)立疾病而同時存在于一個患者的臨床相中;②一元論,認(rèn)為酒依賴和雙相情感障礙共病是一種不同于單純酒依賴和雙相情感障礙的獨(dú)立疾病實(shí)體。較公認(rèn)的看法是:酗酒以前即有雙相障礙發(fā)作史、情感障礙家族史、戒酒后發(fā)生抑郁癥狀或躁狂癥狀無明顯緩解、抑郁癥狀或躁狂癥狀嚴(yán)重,上述現(xiàn)象提示應(yīng)當(dāng)考慮雙相情感障礙和酒精所致精神障礙的共病;而酒精所致情緒障礙多在嚴(yán)重酒依賴后出現(xiàn),情緒低落或高漲與飲酒密切相關(guān),但抑郁或躁狂癥狀程度較抑郁癥和躁狂癥輕,無明顯自責(zé)自罪及焦慮不安,睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難,早醒和晝重夜輕變化少見;另外,一般無情感障礙家族史,病程較短,隨著酒精中毒癥狀的好轉(zhuǎn),情緒癥狀也隨之好轉(zhuǎn)或消失。

4 共病診斷的臨床意義

越來越多的證據(jù)表明,無論是青少年還是成年人,雙相障礙合并物質(zhì)濫用問題愈來愈多[11-13]。但是,Albanese等調(diào)查85例物質(zhì)濫用患者后發(fā)現(xiàn),有將近 40%的人未被確診共病雙相障礙,其中 80%的患者被誤診為單相抑郁[14]。因此,準(zhǔn)確評估物質(zhì)濫用和精神障礙的共病率,了解兩者共病的本質(zhì)和特征,對研發(fā)更有效的預(yù)防和干預(yù)共病措施具有以下臨床意義。

4.1 提高診斷的一致性 由于大多數(shù)精神疾病的病因和發(fā)病機(jī)制不明,無特異性的生物學(xué)診斷指標(biāo),分類只是系列癥狀或綜合征的組合,使得不同醫(yī)師之間診斷的一致性較低。就酒依賴和雙相情感障礙的診斷而言,會受到許多主觀因素的干擾,很難確定是原發(fā)性的還是繼發(fā)性疾病。如果兩組癥狀分別符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)(除外排除標(biāo)準(zhǔn)),同時做出兩個診斷時,應(yīng)該以患者本次就診或目前最需要解決的精神問題作為第一診斷,其次作為第二診斷,以提高共病診斷的一致性。

4.2 改變診斷和治療脫節(jié)的現(xiàn)狀,為整合治療提供依據(jù) 許多精神障礙患者僅下一個診斷不能解釋所有的精神病理現(xiàn)象,同時做出兩個或多個診斷,可為臨床醫(yī)生提供全面的整合治療。在臨床工作中我們經(jīng)常會遇到以下情況:當(dāng)一個酒依賴患者同時存在抑郁癥狀或躁狂癥狀時,醫(yī)生在使用苯二氮卓類藥物戒酒治療的同時,常會合并使用抗抑郁劑或情緒穩(wěn)定劑(丙戊酸鈉、鋰鹽等),有時甚至聯(lián)合應(yīng)用小劑量的抗精神病藥。但上述治療方法不符合傳統(tǒng)的精神病學(xué)盡量單一用藥的使用原則,在處理醫(yī)療糾紛時往往遇到麻煩。如果我們給予這些患者做出兩個或多個診斷,同時使用兩種或多種不同種類的藥物治療也就無可非議了。

4.3 預(yù)后的評價 共病與單一疾病相比,前者具有癥狀重、病程慢性化、社會功能損害嚴(yán)重、自殺率高和預(yù)后不良等特征[15]。 Oquendo等研究表明[16],雙相情感障礙患者合并酒精濫用時,其自殺企圖和自殺行為的發(fā)生率較高。因此,共病的研究對評估治療難度、醫(yī)療費(fèi)用、住院時間以及疾病的預(yù)后具有重要的臨床意義,這些風(fēng)險對患者家屬的知情或病情告知也十分重要。

5 酒依賴與雙相情感障礙共病的治療

對于酒依賴與雙相情感障礙共病的治療,目前尚缺乏系統(tǒng)的治療研究資料。一般的治療原則是:緩慢戒酒;維持電解質(zhì)平衡;予以營養(yǎng)支持;給予大量 B族維生素,促進(jìn)酒精代謝,減輕體內(nèi)蓄積;防止感染;給予小劑量抗精神病藥物、抗焦慮抑郁藥物、情緒穩(wěn)定劑(丙戊酸鈉、鋰鹽等)控制精神癥狀或情感障礙;加強(qiáng)心理治療,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝戒酒的信心。

5.1 酒依賴與躁狂發(fā)作共病的治療 除上述治療原則外,一線用藥應(yīng)首選情緒穩(wěn)定劑丙戊酸鹽。一項雙盲安慰劑對照研究顯示[17],丙戊酸鹽可以有效減少酒依賴共病雙相障礙患者的嚴(yán)重飲酒行為(女性＞ 4標(biāo)準(zhǔn)杯 /日,男性＞ 5標(biāo)準(zhǔn)杯 /日)。酒依賴者會發(fā)生各種情緒障礙(包括抑郁、情緒易激惹、沖動等),碳酸鋰可適用于戒酒者的治療。但是,對無共病雙相障礙的酒依賴患者,鋰鹽并不作為首選用藥。治療急性躁狂時,情緒穩(wěn)定劑與非典型抗精神病藥聯(lián)用比單一應(yīng)用情緒穩(wěn)定劑的效果更好,起效更快。

5.2 酒依賴與雙相障礙抑郁發(fā)作共病的治療 研究發(fā)現(xiàn),5-HT系統(tǒng)功能異常與負(fù)性情緒和過量飲酒均密切相關(guān),伴有酒精相關(guān)障礙的抑郁患者,其 5-HT功能較無酒依賴的抑郁癥患者更為低下[18-19]。酒依賴患者與抑郁焦慮障礙共病時,提高 5-HT系統(tǒng)水平既能改善抑郁及焦慮癥狀,也能降低對酒精的依賴?；谶@種理論,近年來多選用 5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)治療酒依賴患者。盡管目前的研究結(jié)論尚不完全一致,但初步研究結(jié)果表明,SSRIs對晚發(fā)性抑郁障礙與酒依賴共病患者有良好的療效[20]。實(shí)踐表明,這類藥物可以直接改善酒依賴伴發(fā)的焦慮抑郁癥狀,降低飲酒行為,減少復(fù)飲率和嚴(yán)重程度[21]。目前臨床上常用的選擇性 5-HT再攝取抑制劑有 5種:氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明 (fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)與西酞普蘭(citalopram),它們有共同的藥理特性——抑制神經(jīng)元再攝取5-HT,增強(qiáng) 5-HT的效應(yīng),降低飲酒量。某些研究還提示,該類藥物可降低總飲酒量的 15%～20%,治療酒依賴的劑量高于抑郁癥的治療劑量,如舍曲林為 200mg/d[22]。

總之,雙相情感障礙和酒依賴的關(guān)系密切。情感障礙除了繼發(fā)酒中毒和酒戒斷引起的一系列癥狀以外,還有可能與酒依賴共病。這種共病與環(huán)境或遺傳因素有關(guān),具體的機(jī)制尚不清楚。另一方面,這種共病現(xiàn)象是兩種獨(dú)立的疾病共存于同一個體,還是兩者屬于一種新的疾病種類,還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)?？傊?無論是疾病共存還是獨(dú)立的疾病實(shí)體,臨床醫(yī)生都必須早期積極的全面整合治療。

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