創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對心血管系統(tǒng)疾病的影響*

劉佳佳 唐云翔 嚴(yán) 進(jìn) 潘 霄

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (posttraumatic stress disorder,PTSD)是指個體由于經(jīng)歷對生命具有威脅的事件或嚴(yán)重的創(chuàng)傷,導(dǎo)致一系列精神癥狀長期持續(xù)的精神障礙。 PTSD是一種對于創(chuàng)傷事件的過度情緒反應(yīng),同時是一種慢性應(yīng)激反應(yīng),并與創(chuàng)傷事件(如戰(zhàn)爭、性侵害或嚴(yán)重自然災(zāi)害 )相關(guān)聯(lián)。PTSD患者有3大主要癥狀:對創(chuàng)傷事件的病理性重現(xiàn) (re-experiencing)、對創(chuàng)傷相關(guān)線索的回避(avoidance)、持續(xù)性的高警覺(hyperarousa1)。普遍認(rèn)為 ,任何伴隨有強烈心理反應(yīng)如恐懼、絕望、失控感和幻滅感的創(chuàng)傷事件都有可能導(dǎo)致 PTSD,而一些特殊創(chuàng)傷如大地震、強奸等,可以導(dǎo)致更高的發(fā)病率。PTSD在普通人群中十分常見,一項流行病調(diào)查顯示在美國成年人中 PTSD的發(fā)病率大約為 7%[1]。一項最近研究顯示:在經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件的美國普通人群有 25%～30%的人患有PTSD,13%服役于伊拉克的美國軍人都有 PTSD陽性癥狀[2]。

除 3大主要癥狀之外,PTSD患者常有心率加快、血壓升高、心律失常等心血管系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。美國精神障礙診斷統(tǒng)計分類手冊-第 4版(DSM-IV)也將創(chuàng)傷性事件的生理反應(yīng)納入 PTSD的癥狀之內(nèi)。因此,PTSD作為一種特殊的致病因子而引起心血管系統(tǒng)病變,越來越受到有關(guān)學(xué)者的關(guān)注。多項研究表明,PTSD患者有靜息心率加快、驚嚇反應(yīng)增加、心率加快和血壓升高等諸多心血管系統(tǒng)方面的改變[3]。一項長達(dá)10年的前瞻性研究[4]顯示:PTSD癥狀較為嚴(yán)重的患者其冠心病的發(fā)病率也較高;并且在嚴(yán)格控制冠心病誘發(fā)因素的同時,患有 PTSD的人心臟系統(tǒng)疾病發(fā)病率也顯著高于無PTSD的患者。有研究發(fā)現(xiàn)[5],排除抑郁癥的影響,PTSD對心血管系統(tǒng)癥狀及疾病仍有影響。PTSD反應(yīng)了應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)的異常調(diào)節(jié),而這種調(diào)節(jié)的異常與心血管疾病潛在過程相關(guān)聯(lián),因此有關(guān)學(xué)者一直在對 PTSD和心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行研究[6]。

1 PTSD對心率和血壓的影響

PTSD可以引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮,使得心率加快、心肌收縮力增強、心輸出量增加等一系列反應(yīng)。眾多對退伍軍人的研究表明[7],患有 PTSD的退伍軍人其心率基線值較無 PTSD的退伍老兵相比顯著升高。Buckle[8]等人對 PTSD患者與正常人進(jìn)行了基礎(chǔ)心率和血壓的比較,他們發(fā)現(xiàn) PTSD患者靜息心率比正常受試者平均每分鐘多 5次。上述大量 PTSD樣本研究顯示,PTSD患者與正常人相比基礎(chǔ)心率的差異最為顯著,這表明長期的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙引起了心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變,使得心血管系統(tǒng)適應(yīng)于重復(fù)的應(yīng)激反應(yīng)。而對心臟的重復(fù)刺激,可以增加心血管疾病的發(fā)病率[9]。此外,研究發(fā)現(xiàn)靜息心率的加快與心血管疾病早期死亡率有著某種關(guān)聯(lián)。 Jarvinen[10]報道了一組 76例 PTSD患者中伴有間歇性高血壓和心動過速患者有 34例(44.7%),普通生活應(yīng)激事件便可促發(fā)其心動過速和高血壓的發(fā)作,發(fā)作時常伴有煩躁、冷汗、發(fā)抖等癥狀。

2 PTSD對心率變異性和心律的影響

心率變異性(Heart rate variability,HRV)是指竇性心率在一定時間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象,是反應(yīng)交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)。心率反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的緊張程度,而 HRV反映的是自主神經(jīng)系統(tǒng)的波動性,是神經(jīng)體液因素對心血管系統(tǒng)精細(xì)調(diào)節(jié)的結(jié)果,是評價心臟自主神經(jīng)活性的可靠指標(biāo)。心率變異性大體包括高頻(HF)成分和低頻(LF)成分。其中,高頻成分反映了副交感神經(jīng)功能,低頻成分反映交感神經(jīng)活動。Cohen[11]等發(fā)現(xiàn),與正常人相比 PTSD患者在靜息狀態(tài)下心率較高,HRV降低,低頻成分增多,高頻成分減少。筆者認(rèn)為這一結(jié)果表明 PTSD患者副交感神經(jīng)活動減弱而交感神經(jīng)活性增強。但有研究顯示 PTSD患者的自主神經(jīng)活動性與常人相比并無顯著差異。在此基礎(chǔ)上,Cohen等認(rèn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種慢性的自主神經(jīng)過渡活動,從而減弱了自主神經(jīng)對持續(xù)刺激的反應(yīng)。

PTSD可以激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng),使交感神經(jīng)張力增高,釋放兒茶酚胺 ,使血管收縮,血壓升高 ,心率加快,異位興奮性增高,最終引起心律失常。自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活和交感神經(jīng)活動增強可能是心肌缺血早期發(fā)生心律失常的主要原因[11]。一項關(guān)于心肌梗死病人發(fā)病 1年之后的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn),自我陳述的心理應(yīng)激與異位搏動的高發(fā)病率有關(guān),PTSD會導(dǎo)致血壓升高,在無并發(fā)癥的心肌梗塞患者中,心理應(yīng)激會引起電生理學(xué)的改變,最終導(dǎo)致危及生命的心律失常[12-13]。

3 PTSD與心血管疾病之間的聯(lián)系

3.1 冠心病 諸多研究表明心血管疾病及其易感因素在PTSD患者中更普遍的存在。一些研究[14-15]發(fā)現(xiàn) PTSD與心血管疾病或其易感因素有著相同性,因此 PTSD被認(rèn)為可以促進(jìn)冠心病的發(fā)展,但其間的因果關(guān)系還未確定。一項慢性應(yīng)激反應(yīng)模型[16]研究發(fā)現(xiàn):應(yīng)激可以使機體對造成損傷的刺激適應(yīng),并增加其對機體的損害。這一過程可能會導(dǎo)致動脈粥樣硬化和心血管系統(tǒng)的損傷。有研究報道[17]暴露于刺激事件或不良事件會增加患冠心病的風(fēng)險。此外,慢性應(yīng)激和情緒反應(yīng)也可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷加重并促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展[18]。

3.2 心絞痛 Leilbing[19]等通過對 PTSD患者中主訴胸痛的患者進(jìn)行冠狀動脈造影,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中 70%患者表現(xiàn)為以冠狀動脈痙攣為主的改變,而 30%患者的造影結(jié)果正常。且對兩組的恐懼與焦慮量表測定結(jié)果顯示:冠脈造影異常組的得分顯著高于造影正常組,因此作者認(rèn)為 PTSD引起的恐怖和焦慮是促發(fā)冠脈痙攣的主要原因之一。另一研究發(fā)現(xiàn)[20],PTSD患者中反復(fù)主訴胸痛者均存在較顯著的恐怖、緊張、焦慮等情感障礙。其中胸痛持續(xù)時間較長者,以及靜息狀態(tài)下發(fā)生胸痛者,其焦慮、恐懼的程度也較為嚴(yán)重 ,相對危險性增加。由此,作者認(rèn)為 PTSD后持續(xù)性的焦慮恐懼會使交感系統(tǒng)張力過高而促發(fā)冠狀動脈痙攣,引起顯著的胸痛。

3.3 心肌梗死 Driel[21]等報道在 135例 PTSD后主訴胸痛的患者中,有 23例(17%)被診斷為與 PTSD有關(guān)的急性心肌梗死,臨床上表現(xiàn)出典型的心肌梗死癥狀和實驗室改變,并均伴有嚴(yán)重的緊張和恐懼心理不能緩解。交感系統(tǒng)的過度活躍可能會影響兒茶酚胺對心臟、血管和血小板功能的作用,進(jìn)而導(dǎo)致血小板聚集增加、血管收縮。因此,交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)所引起的血小板功能的變化,可能是導(dǎo)致 PTSD患者心肌梗死的主要原因。

4 PTSD對心血管系統(tǒng)癥狀及疾病影響的機制

解釋 PTSD對心血管系統(tǒng)影響的假說[22]之一是,PTSD患者交感腎上腺素系統(tǒng)和 HPA軸紊亂,引起異常的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活從而導(dǎo)致去甲腎上腺素水平升高和基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平下降,進(jìn)一步引起淋巴細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體和垂體的敏感性的增加。這些變化可以削弱免疫系統(tǒng)的機能,使機體更容易受到慢性疾病的影響。有研究[23]證實 PTSD患者表現(xiàn)出對疼痛的耐受力降低和慢性疾病的高發(fā)病率。此外,長期暴露于應(yīng)激下會引起荷爾蒙和內(nèi)分泌異常,從而導(dǎo)致一些疾病。研究發(fā)現(xiàn) PTSD患者往往對創(chuàng)傷相關(guān)刺激有著過度的兒茶酚胺類反應(yīng)[24]。而高濃度的兒茶酚胺和交感神經(jīng)活動的增強可能最終會導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)的機能障礙,包括心率變異性的降低、壓力感受功能不良等[25]。諸多研究表明心血管疾病及其易感因素在 PTSD患者中更普遍的存在[26],并且 PTSD患者的心臟負(fù)荷和耐受力都顯著低于正常人。

另外一種關(guān)于 PTSD會影響心血管系統(tǒng)的假說是行為假說[5]。研究表明,PTSD患者更普遍的有某些不良行為,而這些不良行為本身就是心血管疾病的高危因素。例如:大多數(shù)PTSD患者都有著吸煙或酗酒的生活史[26-27]。也有一些研究報道暴露于刺激事件或不良事件會增加患冠心病的風(fēng)險[28-29]。并且越來越多的證據(jù)證實各種慢性應(yīng)激(如工作應(yīng)激)以及嚴(yán)重的情緒損傷可能會增加冠心病的風(fēng)險[30]。

5 結(jié)論與展望

PTSD患者的癥狀同時包括了對于創(chuàng)傷性事件的生理和心理反應(yīng)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 PTSD會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接或間接的影響,迄今為止的研究也表明長期或慢性應(yīng)激確實對心血管疾病的發(fā)展起到一定的作用。目前為止研究大都通過以下方法獲得 PTSD與心血管系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)的證據(jù)[31]:首先獲得不同樣本間的縱向數(shù)據(jù),樣本包括 PTSD臨床癥狀的不同群體、個人以及非戰(zhàn)爭相關(guān)性的 PTSD患者;其次將 PTSD患者心血管癥狀和疾病的發(fā)病率與對照組進(jìn)行比較,進(jìn)一步研究 PTSD的持續(xù)時間對心血管疾病病理生理學(xué)過程初期起到的影響。但對 PTSD患者精神癥狀康復(fù)之后其心血管系統(tǒng)癥狀的持續(xù)情況尚無具體研究,因此進(jìn)一步的比較工作可以選擇 PTSD痊愈的患者和 PTSD治療無效患者進(jìn)行比較。

PTSD患者心血管系統(tǒng)的適應(yīng)性對機體調(diào)控抵抗體內(nèi)外環(huán)境的各種刺激方面,具有十分重要的作用。故對闡明 PTSD與心血管系統(tǒng)癥狀和疾病之間的關(guān)聯(lián)有助于更加深刻地了解PTSD所致心血管系統(tǒng)損傷發(fā)生的生物學(xué)本質(zhì)。在臨床上,也為 PTSD的治療以及尋找防治心肌應(yīng)激損傷的藥物提供了一種新思路。

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